經(jīng)顱入路聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)防治側(cè)顱底腦膜瘤術(shù)后腦脊液漏

郝曉靜 孫曉禎 李 慧

臨床上，經(jīng)顱入路聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路已被廣泛應(yīng)用于顱前窩底病變的手術(shù)[1～3]，不僅可以彌補(bǔ)各種手術(shù)方式的盲區(qū)，還可以防止殘余腫瘤引起的術(shù)后大出血[2]。然而，這種聯(lián)合手術(shù)方式對(duì)外側(cè)顱底病變的優(yōu)勢(shì)尚未確定，尤其是當(dāng)腫瘤延伸至副鼻竇和顱中窩底硬腦膜時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除增加術(shù)后腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）漏的風(fēng)險(xiǎn)[4，5]。2016年1月至2020年8月經(jīng)顱入路聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除側(cè)顱底腦腫瘤20例，術(shù)后未發(fā)生CSF漏，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象20 例中，男11 例，女9 例；年齡27～65歲，中位年齡44 歲；病程2 周～5 年。左側(cè)8 例，右側(cè)12例。頭疼、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀14例，腦神經(jīng)功能障礙11例，步態(tài)不穩(wěn)2例，癲癇2例。術(shù)前MRI 平掃+增強(qiáng)掃描，證實(shí)腫瘤延伸至副旁竇、顳下窩和翼腭窩（圖1），包括側(cè)顱底、顳下窩溝通7例，顱外延伸至海綿竇3 例，顱、眶上裂、顳下窩溝通3 例，顱、鼻、眶溝通2例，顱外延伸至眶上裂2例，顱、鼻溝通2例，顱、鼻、顳下窩溝通1例。14例曾接受經(jīng)顱腫瘤切除術(shù)，4 例曾接受經(jīng)鼻腫瘤切除術(shù)；其中3 例隨訪(fǎng)MRI 發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤顱中窩底浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，需二次手術(shù)；另15例隨訪(fǎng)9.0～44.7個(gè)月，因復(fù)發(fā)或進(jìn)展需二次手術(shù)。另2例為初次手術(shù)。

圖1 側(cè)顱底腦膜瘤經(jīng)顱入路聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)前后影像

1.2 手術(shù)方法 所有病人均采取經(jīng)顱入路與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)。

1.2.1 經(jīng)顱入路手術(shù) 取額顳部位皮膚切口，延伸至顴骨下方（避免損傷面神經(jīng)額支），解剖并切斷顴弓，直達(dá)眶上裂外側(cè)。切除眶上裂處骨膜、硬膜。確定分裂平面后，將顱中窩的硬膜從海綿竇外側(cè)壁剝離。切除與腫瘤相連的硬膜，電凝腦膜動(dòng)脈后，沿穹窿和上頜神經(jīng)向后剝離硬膜固有層。確定三叉神經(jīng)的分支后，切除顱窩中窩底（包括腫瘤周?chē)墓琴|(zhì)），并擴(kuò)展到顳下窩和翼腭窩，使大部分腫瘤被暴露出來(lái)，并切除。用闊筋膜修復(fù)硬腦膜，并覆蓋副鼻竇和硬腦膜間骨缺損。

1.2.2 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù) 使用硬性?xún)?nèi)窺鏡進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)鼻蝶入路操作。如腫瘤在蝶竇內(nèi)橫向擴(kuò)展至翼管，或腫瘤擴(kuò)展至上頜竇，則采用經(jīng)頜竇入路。若延伸至副鼻竇，則經(jīng)鼻入路。當(dāng)顳下窩腫瘤與經(jīng)顱側(cè)盲區(qū)周?chē)M織緊密粘連時(shí)，確定腫瘤邊界后，從翼腭窩側(cè)解剖。完成腫瘤切除后，在副鼻竇和顱中窩底之間的大顱底缺損用帶血管蒂的鼻中隔膜瓣覆蓋，并用纖維蛋白、氧化纖維素固定。

2 結(jié)果

8 例未延伸至海綿竇或眶上裂的腫瘤實(shí)現(xiàn)全切除；12例次全切除（圖1），為減少術(shù)后眼神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)、有小塊腫瘤殘留在海綿竇或眶上裂。16例術(shù)后進(jìn)行腰大池引流4～7 d。術(shù)后1例發(fā)生面部麻木，6例出現(xiàn)面部感覺(jué)減退。術(shù)后病理檢查均為腦膜瘤（WHO 分級(jí)Ⅰ級(jí)），其中7 例為腦膜上皮型，11 例為過(guò)渡型，1 例是纖維型，1 例為血管瘤型。術(shù)后隨訪(fǎng)12～41 個(gè)月，平均24.4 個(gè)月，無(wú)CSF 漏；13 例復(fù)發(fā)或進(jìn)展，其中11 例接受立體定向放療，2 例術(shù)后12、15個(gè)月再次手術(shù)。

3 討論

3.1 聯(lián)合術(shù)式的適應(yīng)證 近年來(lái)，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)顱入路與神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路相結(jié)合已成為治療巨大垂體腺瘤的有效方法[6]。目前，這些聯(lián)合術(shù)式主要應(yīng)用于顱前窩底腫瘤，如巨大型垂體腺瘤、顱咽管瘤、鼻竇惡性腫瘤。由于側(cè)顱底腦膜瘤，特別是蝶眶腦膜瘤，可廣泛延伸至鄰近結(jié)構(gòu)，對(duì)神經(jīng)外科是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)[7]。除了切除腫瘤累及的顱底骨、硬腦膜以及副鼻竇外，顳下窩和翼腭窩也是切除重點(diǎn)，部分?jǐn)U展到海綿竇或眶上裂的腫瘤可能存在術(shù)后顱神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

3.2 聯(lián)合術(shù)式的優(yōu)勢(shì)和操作要點(diǎn)1984 年，Loyo 等[9]首次描述同時(shí)經(jīng)顱入路和經(jīng)鼻蝶入路切除顱底病變。隨后，各種聯(lián)合入路方式逐漸發(fā)展起來(lái)，尤其是經(jīng)顱（翼點(diǎn)、腦縱裂、額葉下）入路聯(lián)合顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路在巨大型垂體腺瘤切除術(shù)中的應(yīng)用十分廣泛[2，10]。該聯(lián)合手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)在于：避免了單一入路最大限度切除腫瘤后所殘留的腫瘤灶易發(fā)生術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)；彌補(bǔ)了單一入路手術(shù)的盲區(qū)，避免了對(duì)鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的損傷[2，10]。例如，巨大垂體腺瘤延伸至側(cè)腦室時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路和經(jīng)腦室入路相結(jié)合更利于從腦室進(jìn)入蝶竇，從而最大限度地切除腫瘤[11]。

3.3 CSF 漏的預(yù)防 當(dāng)腫瘤延伸至副鼻竇，甚至廣泛的侵入顱中窩時(shí)，需要對(duì)腫瘤累及的顱底骨進(jìn)行廣泛切除，并切除延伸至副鼻竇的腫瘤。這會(huì)產(chǎn)生較大的顱底缺損，并影響副鼻竇。此外，對(duì)腫瘤累及的硬腦膜進(jìn)行切除，需從海綿竇側(cè)壁剝離，需用闊筋膜進(jìn)行修復(fù)。在這種情況下，術(shù)后CSF 漏的風(fēng)險(xiǎn)是非常高的。針對(duì)這部分病人，帶血管蒂的鼻中隔膜瓣修復(fù)是非常有用的[4，5]。自從Hirsch[12]在1952年首次成功使用鼻中隔膜瓣進(jìn)行CSF 鼻漏的鼻內(nèi)修復(fù)后，臨床上對(duì)有效預(yù)防術(shù)后CSF 漏進(jìn)行了各種研究，其中以鼻中隔動(dòng)脈為基礎(chǔ)的的帶血管蒂鼻中隔粘膜瓣的使用是最可靠的技術(shù)，可顯著降低神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路腫瘤切除術(shù)后CSF 漏的發(fā)生率[4，5，9]。我們同樣將這種方法應(yīng)用于延伸至副鼻竇的側(cè)顱底腦膜瘤的手術(shù)，使用帶血管蒂的鼻中隔粘膜瓣修復(fù)鼻內(nèi)顱底，可以防止術(shù)后CSF 漏。另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)則是可以同時(shí)從經(jīng)鼻側(cè)觀(guān)察，避免在經(jīng)顱側(cè)盲區(qū)出現(xiàn)意外殘留腫瘤。

總之，經(jīng)顱入路聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路手術(shù)切除側(cè)顱底腦膜瘤效果顯著，能夠最大限度地避免術(shù)后CSF 漏。特別是對(duì)于復(fù)發(fā)病例，經(jīng)顱側(cè)的血管化皮瓣可能無(wú)法使用，當(dāng)腫瘤延伸至副鼻竇時(shí)，建議優(yōu)先考慮這種聯(lián)合入路手術(shù)方式。