大腦后動脈夾層動脈瘤致動眼神經(jīng)麻痹1例

宋明昊 潘 力 向偉楚 潘思源 白三莉 張少杰 楊 銘 馬廉亭 趙曰圓 孫榮輝

1 病例資料

57歲女性，因突發(fā)右眼瞼下垂伴視物重影3 d于2021年4月22日入院。3 d前，無明顯誘因突發(fā)右側(cè)眼瞼下垂伴視物重影于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭部CT 檢查示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，進(jìn)一下行DSA 檢查示示雙側(cè)大腦后動脈P2 段夾層動脈瘤，前交通段小動脈瘤。為求進(jìn)一步診治，來我院就診。入院體格檢查：神志清楚，GCS 評分15 分，頸抵抗陰性；左眼視力1.0，右眼視力0.6；右眼瞼完全下垂，右側(cè)瞳孔直徑約4 mm，直、間接對光反射遲鈍；左側(cè)瞳孔直徑約3 mm，直、間接對光射正常；右眼球固定外展位，向上、下、內(nèi)活動受限。入院后于4月25日再次行DSA檢查：雙側(cè)大腦后動脈P2段夾層動脈瘤，其中右側(cè)夾層動脈瘤呈迂曲、延長、擴(kuò)張、瘤體大小約3.3 mm×6.1 mm，左側(cè)夾層動脈瘤大小約3.1 mm×5.3 mm（圖1A、1B）；基底動脈末端動脈瘤，大小約2.4 mm×2.3 mm，瘤頸寬2.7 mm，瘤體朝向后上方（圖1A、1B）。4月28日進(jìn)一步完善MRI檢查示右側(cè)動眼神經(jīng)較對側(cè)纖細(xì)，橋池段周圍血管貼行并跨行，血管束縛可能（圖1C）。將數(shù)據(jù)經(jīng)Dicom 接口輸入Siemens System Syngo X-WP 工作站，獲得3D-DSA/MRI 多模態(tài)融合影像，觀察到動眼神經(jīng)走行與雙側(cè)大腦后動脈夾層動脈瘤的毗鄰解剖關(guān)系，判斷右側(cè)動眼神經(jīng)麻痹與右側(cè)大腦后動脈P2段迂曲、延長、擴(kuò)張的夾層動脈瘤及其搏動刺激有關(guān)（圖1D）。結(jié)合DSA 以及融合影像的特點(diǎn)，我們考慮：第一，夾層動脈瘤所處的載瘤動脈血管迂曲，夾角銳利，位于較遠(yuǎn)端血管，既往常規(guī)的處理方案為支架輔助彈簧圈栓塞，或者雙支架重疊技術(shù)，無論哪一種技術(shù)，此病人術(shù)中操作難度都比較大，而且術(shù)后栓塞占位效應(yīng)無法消除，還存在血管閉塞風(fēng)險，病人及家屬無法接受；第二，結(jié)合文獻(xiàn)報道，此部位夾層動脈瘤有自愈可能，藥物治療可能對動眼神經(jīng)恢復(fù)有效，同時密切隨訪觀察。將以上利弊充分與病人及家屬溝通后，病人及家屬拒絕手術(shù)，要求藥物保守治療，遂給予甲鈷胺、維生素B1、卡馬西平片等藥物治療。治療后8 d，右側(cè)瞳孔直徑約3.5 mm，直接對光反射較前靈敏，右側(cè)眼瞼仍下垂；治療后2周，右側(cè)瞳孔直徑約3.5 mm，對光反射靈敏，右側(cè)眼瞼仍下垂，眼球向上、下、內(nèi)活動仍受限。出院后隨訪2個月，右側(cè)眼瞼已無下垂，眼底未見明顯異常；右眼球位置基本正常，仍有輕度視物重影。出院后4個月隨訪，完全恢復(fù)正常，右眼球正中位，左眼視力1.0，右眼視力0.9，眼底未見明顯異常，雙眼各方向眼球運(yùn)動正常，無復(fù)視、無視物重影。

圖1 大腦后動脈夾層動脈瘤致動眼神經(jīng)麻痹的影像學(xué)表現(xiàn)

2 討論

2.1 病因診斷依據(jù) 腦動脈瘤所致動眼神經(jīng)麻痹多因動脈瘤體增大壓迫動眼神經(jīng)所致，常見于鞍旁逐漸增大的動脈瘤，頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤瘤體突然增大（破裂先兆癥狀），少見于后交通動脈瘤瘤體突然增大。大腦后動脈夾層動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)導(dǎo)致動眼神經(jīng)麻痹臨床罕見。本文病例判斷的依據(jù)有二：一是應(yīng)用影像融合技術(shù)，在3D-DSA/MRI 融合影像上，從冠狀位、矢狀位、軸位及動態(tài)影像全方位、多角度觀察動眼神經(jīng)與雙側(cè)大腦后動脈P2段夾層動脈瘤的毗鄰解剖關(guān)系，發(fā)現(xiàn)右側(cè)動眼神經(jīng)被迂曲、擴(kuò)張、延長的右側(cè)大腦后動脈夾層動脈瘤貼緊、壓迫；二是，藥物治療后，病人動眼神經(jīng)麻痹癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，4個月隨訪完全恢復(fù)正常。

2.2 判斷病因診斷的方法 利用多模態(tài)影像融合技術(shù)，將3DDSA與MRI（<2 mm）容積掃描成像數(shù)據(jù)通過Dicom接口輸入Siemens System Syngo X-WP 工作站，進(jìn)行多模態(tài)三維融合影像重建，在融合影像上從冠狀位、矢狀位、軸位及動態(tài)影像全方位、多角度觀察動眼神經(jīng)與迂曲、擴(kuò)張、延長的大腦后動脈P2段夾層動脈瘤的毗鄰解剖關(guān)系，發(fā)現(xiàn)右側(cè)動眼神經(jīng)與右側(cè)大腦后動脈P2段夾層動脈瘤緊密貼近、受壓、加之血管搏動刺激而導(dǎo)致動眼神經(jīng)功能受損，出現(xiàn)麻痹癥狀。

2.3 發(fā)病機(jī)制分析 動眼神經(jīng)于腳間窩出腦干，從大腦后動脈和小腦上動脈之間穿過，繼續(xù)前行與后交通動脈伴行，進(jìn)入海綿竇，再經(jīng)眶上裂進(jìn)入眼眶，可分為5段，依次為池段、巖床段、海綿竇段、眶上裂段、眶段，其中池段與周圍血管關(guān)系密切，其腹側(cè)面的血管主要為基底動脈末端小分支、小腦上動脈、后外側(cè)腦橋動脈，背面鄰近的血管主要為大腦后動脈、后交通動脈及丘動脈。大腦后動脈則起自基底動脈分叉部，于腳間窩發(fā)出，環(huán)繞大腦腳向后轉(zhuǎn)，沿著顳葉鉤回及胼胝體壓部之間向后走行于小腦幕上方，在大腦的枕葉分為頂枕支和距狀溝支，動眼神經(jīng)通常與其腳間窩的內(nèi)側(cè)部主干相接觸。由于解剖關(guān)系密切，大腦后動脈附近的動脈瘤極易產(chǎn)生動眼神經(jīng)壓迫。破裂及未破裂動脈瘤均可引起動眼神經(jīng)麻痹，手術(shù)夾閉、血管內(nèi)彈簧圈栓塞均可使動脈瘤引起的動眼神經(jīng)麻痹改善。關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤繼發(fā)動眼神經(jīng)麻痹的可能機(jī)制有：動脈瘤直接壓迫動眼神經(jīng)，動脈瘤的搏動刺激動眼神經(jīng)，蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激動眼神經(jīng)，以及這些機(jī)制的組合。本文病例通過3D-DSA多模態(tài)融合圖像觀察到未破裂夾層動脈瘤致右側(cè)大腦后動脈P2段走行向腹側(cè)彎曲，擴(kuò)張明顯，從而與右側(cè)動眼神經(jīng)緊密貼近，結(jié)合隨訪結(jié)果，考慮此病人是夾層動脈瘤引起的大腦后動脈迂曲、擴(kuò)張、延長，從而壓迫及搏動刺激動眼神經(jīng)，導(dǎo)致動眼神經(jīng)麻痹。