經皮微通道顯微手術切除腰椎椎管內腫瘤的療效

芒蘇爾·努爾麥麥提 麥哈巴·薩迪克 范雁東 排日哈提·局麥 馮 妍 羅 坤

腰椎椎管內腫瘤可產生疼痛、大小便功能障礙及下肢運動和感覺障礙等癥狀，首選手術治療[1]。經皮微通道入路通過逐步擴張通道并牽拉椎旁結構，顯露病灶，術中工作通道在固定臂上保持相對固定，可進一步保護椎旁組織因過度牽拉導致的損傷，術后恢復快[2～4]。2017年1月至2020年2月采用經皮微通道顯微鏡下手術切除腰椎椎管內腫瘤37例，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：影像學及臨床表現(xiàn)符合腰椎椎管內髓外占位性病變、偏側生長、病灶小于3個節(jié)段，影像學顯示未侵入椎間孔及椎管外、脊柱穩(wěn)定性良好。排除標準：病灶侵蝕椎體、側塊關節(jié)或周圍骨質、合并嚴重腰椎失穩(wěn)，失訪。

本文納入符合標準的腰椎椎管內腫瘤37例，其中男18 例，女19 例；年齡42～81 歲，平均（58.94±10.38）歲。腰椎MRI示硬膜外腫瘤4例，硬膜下腫瘤33例（7例為囊性占位）。病變節(jié)段：L1節(jié)段9例，L2節(jié)段14 例，L3 節(jié)段3 例，L4 節(jié)段9 例，L5～S1 節(jié)段2例。腰背部疼痛伴下肢麻木22例，下肢和臀部感覺異常合并下肢運動障礙10例，大小便功能障礙5例。

1.2 手術方法 取俯臥位，需墊高腹外側以增大椎間隙。術中應用神經電生理監(jiān)測。注射針頭穿刺，通過C 型臂X 線機確定切口位置。棘突旁開2.0～3.0 cm 處平行于后正中線切開皮膚，切口長約2.0 cm。切開皮下組織，分離肌肉，采取脊柱旁正中工作管道系統(tǒng)，將擴張工作通道一步步鈍性分離。在工作通道的引導下安裝手術通道裝置，并通過固定鏈條和固定棒固定于手術臺。X線透視再次確定通道位于病灶節(jié)段的椎間隙處。顯微鏡下鈍性分離椎板表面及椎板間隙黃韌帶表面的軟組織。磨除棘突近椎管周圍和上位椎板下緣的骨質，椎管內的黃韌帶一并切除，以進一步顯露椎管?？v行切開病灶節(jié)段的硬脊膜并懸吊，顯露腫瘤后先行囊內減壓或分塊切除，將蛛網膜、脊髓和神經根與腫瘤包膜界面分離開，以免操作過程中進一步損傷神經和血管。腫瘤完全切除后，徹底止血。使用無損傷縫合線嚴密、連續(xù)縫合硬脊膜。徹底止血后，退出手術微通道，術區(qū)留置皮下引流管。

術后5 d 內適當給予小劑量糖皮質激素減輕脊髓水腫，個體化補液維持內環(huán)境穩(wěn)定，指導病人臥床時下肢的功能鍛煉，1 個月內佩戴腰圍外固定，3 個月內避免劇烈活動、彎腰提重物等。

1.3 觀察指標 記錄手術時長、術中失血量、術后下床時間、住院天數(shù)、術后并發(fā)癥。術前與術后1 周、術后3 個月、術后6 個月采用疼痛視覺模擬量表（vi?sual analogue scale，VAS）評分、日本骨科協(xié)會（Japa?nese Orthopaedic Association，JOA）評分與Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評估疼痛緩解及神經功能恢復情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 24.0軟件分析；計量資料以表示，采用t檢驗；P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手術時長85～140 min，平均（102.00±18.07）min。術中失血量20～60 ml，平均（43.75±6.03）ml。術后佩戴護腰下床活動時間3～7 d，平均（4.5±1.34）d；住院時間6～10 d，平均（8.7±1.6）d。22 例術后7 d腰背部疼痛伴下肢麻木癥狀明顯緩解；10例下肢及臀部感覺異常癥狀明顯緩解，術后3個月，下肢肌力恢復正常；5 例大小便功能障礙術后6 個月恢復正常。術后未出現(xiàn)切口感染、神經根損傷、硬脊膜損傷、腦脊液漏、脊柱穩(wěn)定性下降等并發(fā)癥。術后病理檢查顯示，神經鞘瘤20 例，脊膜瘤4 例，先天性腫瘤（表皮樣囊腫、皮樣囊腫）6例，神經根囊腫5例，腸源性囊腫2 例。術后1 周復查腰椎MRI 示椎管內腫瘤完全切除，脊髓和神經根所受壓迫解除（圖1）。術后6 個月，復查MRI 未見腫瘤復發(fā)。術后1 周、3 個月及6 個月，VAS 評分、JOA 評分及ODI 均明顯改善（P<0.05；表1）。

圖1 腰4 椎管內腫瘤經皮微通道入路顯微鏡下切除術前后MRI表現(xiàn)

表1 本文37例腰段椎管內腫瘤手術前后VAS評分、JOA評分及ODI的比較

3 討論

較常見的椎管內腫瘤有神經鞘瘤、脊膜瘤、室管膜瘤、星形細胞瘤、脊索瘤及骨轉移瘤等[5，6]。脊髓位于狹小的椎管里面，再加上脊髓被相應節(jié)段的齒狀韌帶和神經根所牽連而相對固定[7]，代償和適應能力受限，容易出現(xiàn)刺神經激癥狀，產生疼痛、麻木、無力、大小便困難、大小便失禁等，嚴重影響病人的日常生活及工作。

目前，手術仍是目前治療椎管內腫瘤最有效的方式[1，8]。常見的手術方式為半椎板入路顯微手術和經皮微通道顯微手術，也有神經內鏡手術的報道[9，10]。半椎板入路是目前比較常用的脊柱脊髓手術方式[11～14]，需要咬除一側椎板、部分棘突以及棘上韌帶結構，才能夠完全暴露腫瘤，會部分破壞椎體結構，手術時間過長、術中出血量大，還會導致脊柱不穩(wěn)定等[2，10，15]。為了確保脊椎結構功能的穩(wěn)定性，有學者認為，術后進一步行椎板原位再植手術可改善穩(wěn)定性[16]，但是仍然有導致椎管狹窄的風險。此外，術后需長期臥床，增加下肢靜脈血栓形成、墜積性肺炎、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率[17]。

我們采用經皮微通道顯微手術切除腰椎椎管內腫瘤37例，未發(fā)生術后切口感染、脊柱不穩(wěn)、腦脊漏液等并發(fā)癥；另外，與文獻[18]報道的傳統(tǒng)開放手術，本文術中出血量較少，手術時間、住院時間和下床活動時間較短。本文結果還顯示術后1 周、3 個月及6個 月VAS 評分、JOA 評分及ODI 明顯改善（P<0.05）。這表明經皮微通道顯微手術治療椎管內腫瘤的療效良好。

結合本文病例，我們總結的經驗如下：①經皮微通道能夠快速提供更為清晰的術野，準確暴露病灶位置，能夠快速且準確地切除腫瘤。②經皮微通道治療方式只需要鈍性剝離一側椎旁結構，顯露一側椎板，磨除部分椎板骨質結構，不損傷韌帶和周圍附著結構，因此，能最大限度地保護椎體及椎旁正常的解剖結構，有效穩(wěn)定脊柱，與此同時減輕手術創(chuàng)傷[19]。但是，由于操作空間狹小，暴露范圍有限，限制手術操作。近年來，微通道入路神經內鏡手術逐漸取代顯微鏡下手術[9，10]。一方面，神經內鏡技術可提供距離更近、照明較好的全景術野觀察，另一方面解決了顯微鏡下手術產生的盲區(qū)，利用不同角度內鏡，充分發(fā)揮內鏡的靈活性和多視角觀察特性，可提供清晰的解剖結構視野，可更好地保護周圍的神經、血管結構，從而保證了最大程度上切除腫瘤的同時減少術后并發(fā)癥[20]。

同時，我們認為需注意的是：一是，為保證經皮微通道入路手術的順利進行，術前需進行準確定位。如定位出現(xiàn)偏差，術中難以找到病灶，需延長切口，加大創(chuàng)傷，失去微創(chuàng)的目的；更重要的是，脊柱生物力學將會被破壞。本文37例術前用C 型臂透視，準確定位后畫線，再開始手術，未出現(xiàn)定位錯誤導致手術失敗的情況。二是，術者需經過嚴格通道下手術訓練，熟知相關神經系統(tǒng)解剖，熟練掌握顯微外科操作技術等。

綜上所述，經皮微通道顯微鏡下手術切除腰椎椎管內腫瘤，手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，具有良好的臨床療效。