栝樓瞿麥丸加減治療再發(fā)性泌尿道感染的臨床應(yīng)用及思考*

上海市寶山區(qū)廟行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(上海，200443) 駱 進(jìn) 王 怡

栝樓瞿麥丸出自《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》，其曰：“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝樓瞿麥丸主之?！庇纱丝梢姡闃泅柠溚柚髦蜗潞显锏男”悴焕C[1]。臨床可見小便不利，口干而渴，腹中冷，下肢浮腫，舌質(zhì)紅苔黃，脈沉無力等癥。小便不利，是指小便滴瀝不爽、點滴短少[2]?，F(xiàn)在，小便不利已不被作為一個獨立的疾病，而是出現(xiàn)在許多疾病中的一個癥狀，可見于急慢性腎炎、泌尿系感染、尿道綜合征、心源性水腫、腎結(jié)石、慢性前列腺炎等。

泌尿道感染中醫(yī)證屬 “淋病”范疇。淋病的病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有“淋”“淋溲”“淋滿”等名稱。張仲景在《金匱要略》中對淋病的癥狀作了記述，“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”，并將病機(jī)責(zé)之于“熱在下焦”。早期對淋證的記載還見于《中藏經(jīng)》，該書把淋證分為冷、熱、氣、勞、膏、沙、虛、實8種。這種分類方法無疑啟發(fā)了后世把淋病劃分為氣、血、石、膏、勞、熱諸淋的認(rèn)識。

再發(fā)性泌尿道感染證屬“勞淋”范疇，常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛或小腹拘急等癥狀，常遷延難愈，部分患者還可上行感染導(dǎo)致腎盂腎炎?，F(xiàn)代醫(yī)家[3- 6]認(rèn)為，該病的病機(jī)多為腎虛濕熱。在臨床中，我們應(yīng)用栝樓瞿麥丸加減治療再發(fā)性泌尿道感染，療效顯著?，F(xiàn)選取兩個醫(yī)案介紹如下。

應(yīng)用舉例

1.案例一

徐某某，女，45歲。初診日期：2020年11月4日。反復(fù)尿頻、尿急、尿痛伴肉眼血尿10月余。最近1次于10月29日夜間又作，診斷為泌尿道感染，于外地住院治療，予左氧氟沙星、甲硝唑靜滴抗感染治療?，F(xiàn)尿頻、尿急、尿痛好轉(zhuǎn)，已無肉眼血尿。腰酸仍有，伴口干欲飲。舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。否認(rèn)泌尿道結(jié)石病史。2020年10月30日查尿常規(guī)：WBC 236 /uL，RBC 250 /uL。2020年11月4日查尿常規(guī)：RBC 36～45 /Hp，WBC 0～2 /Hp，上皮細(xì)胞50～60 /Lp，余正常。證屬腎虛濕熱。治擬補(bǔ)腎祛濕、利尿通淋。予栝樓瞿麥丸加味。處方：附片6 g，山藥15 g，白茯苓15 g，天花粉15 g，瞿麥30 g，薏苡仁30 g，敗醬草30 g，虎杖15 g，片姜黃15 g，葛根15 g，蒼術(shù)15 g，黃柏15 g。14劑，水煎服。

二診：2020年11月11日。患者服藥后胃脘脹滿不適，易饑，無尿頻、尿急、尿痛，胃納可，大便可，夜寐安。今月經(jīng)來潮。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。當(dāng)日尿常規(guī)檢查：尿蛋白(-)，紅細(xì)胞50～65 /Hp，白細(xì)胞0 /Hp，上皮細(xì)胞0 /Lp。方藥：11月4日方加知母12 g、仙茅9 g、仙靈脾9 g以溫補(bǔ)脾腎、滋陰和胃。14劑，水煎服。

三診：2020年11月25日。小便無不適癥狀，胃脘脹滿不適及易饑好轉(zhuǎn)，無腰酸，近有痔瘡發(fā)作。大便尚可。舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。當(dāng)日尿常規(guī)檢查：紅細(xì)胞5～7 /Hp，白細(xì)胞0 /Hp，上皮細(xì)胞10～20 /Lp。方藥：11月11日方加當(dāng)歸12 g、凌霄花9 g、小薊草30 g以行血祛瘀、涼血止血。14劑，水煎服。

患者經(jīng)近1個月治療后，尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿癥狀均無，尿常規(guī)中白細(xì)胞已無，紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞也大大減少。

2.案例二

章某某，女，34歲。初診日期：2021年1月6日。患者自2020年11月開始出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡，伴尿灼熱感，3天前體檢尿常規(guī)：WBC 38.9 /uL，余正常。自服左氧氟沙星0.5 g，1次/日，連服3日。刻下：仍有尿頻、尿急、尿不盡，伴尿灼熱感，口干欲飲，大便干結(jié)，二三天一次，無腰痛，無發(fā)熱，胃納可，夜寐欠佳。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。2015年曾有急性腎盂腎炎史，經(jīng)治療后已愈。當(dāng)日尿常規(guī)：WBC 1～3 /Hp，RBC 0～1 /Hp，尿蛋白(-)。雙腎輸尿管彩超未見明顯異常。中醫(yī)診斷為勞淋病，證屬腎虛濕熱證。治擬補(bǔ)益腎氣，利濕通淋。方用栝樓瞿麥丸加味。處方：附片6g，山藥15 g，白茯苓15 g，天花粉15 g，瞿麥30 g，薏苡仁30 g，敗醬草30 g，桂枝9 g，生白芍12 g，知母12 g，虎杖15 g，片姜黃15 g，葛根15 g，珍珠母30 g(先煎)，代赭石30 g(先煎)，石決明30 g(先煎)。14劑，水煎服。

二診：2021年1月20日?；颊吣蝾l、尿急、尿灼熱感好轉(zhuǎn)，偶有小腹脹滿，仍有口干口苦，大便每日一二次，夜寐欠佳好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。當(dāng)日尿常規(guī)基本正常。方藥：1月6日方加紅藤30 g、香附12 g以清熱燥濕、理氣除脹。14劑，水煎服。

三診：2021年2月24日。尿頻、尿急、小腹脹滿癥狀改善，胃納可，大便可，夜寐安。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。方藥：1月20日方減香附，加益智仁15 g、烏藥15 g以溫補(bǔ)腎陽、攝尿行氣。14劑，水煎服。

2021年3月17日復(fù)診：患者尿頻、尿急、尿不盡、尿灼熱等癥狀已無，口干口苦緩解，胃納可，大便日行一二次，夜寐安。

3.按語

該兩位患者均為再發(fā)性尿路感染病例，且使用過廣譜抗生素進(jìn)行治療，短期內(nèi)也取得了明顯療效。但尿頻、尿急、尿痛、小腹脹、腰痛等癥狀卻未能完全緩解，且再發(fā)性尿路感染患者泌尿道感染易反復(fù)發(fā)作，隨著耐藥菌群的產(chǎn)生，抗生素治療效果亦不甚理想，亦不能完全緩解患者癥狀。由于該病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，導(dǎo)致患者正氣耗損，脾腎陽氣虛損，濕熱邪毒內(nèi)蘊(yùn)。陽虛不能化氣，津液不布，陽虛于下。濕熱邪毒，傷及陰液，使燥盛于上?！跋潞闭?，乃腎陽虛；“上燥”者，上焦燥熱。故該病屬于寒熱虛實標(biāo)本錯綜夾雜之證?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”腎氣不足，津液蒸化失司，膀胱氣化失職，故小便不利，陰液不能上承，則上焦反熱，故其人口渴，飲水不止?！督饏T要略心典》言“上浮之焰，非滋不熄；下積之陰，非暖不消”，治以潤燥，以治其渴，故用栝樓瞿麥丸加減治之。該方立法于溫補(bǔ)腎氣，利尿通淋。運用天花粉清上焦之燥火，山藥、茯苓補(bǔ)中焦之土以制水。附片補(bǔ)下焦之火，以助氣化。瞿麥利尿通淋。兩個案例中都合用了薏苡附子敗醬散，以加強(qiáng)清熱解毒、利濕通淋之功效，并進(jìn)行了隨癥加減。案例二中還加入了珍珠母、代赭石、石決明重鎮(zhèn)安神，以緩解患者尿頻、尿急、尿不盡的癥狀。

現(xiàn)代研究及應(yīng)用

1.現(xiàn)代藥理研究

馬曉峰[7]等研究發(fā)現(xiàn)，栝樓瞿麥丸可降低糖尿病腎病大鼠尿蛋白, 并可降低血肌酐、尿素氮水平。其機(jī)制部分與抑制腎臟組織中結(jié)締組織生長因子蛋白表達(dá)相關(guān)[8]。于俊生[9]研究發(fā)現(xiàn)，尿感康膠囊(加味栝樓瞿麥丸)可以提高慢性泌尿系感染患者IgG、IgA、IgM、C3、尿SIgA的水平，從而調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能, 增強(qiáng)抵抗力。

2.現(xiàn)代臨床應(yīng)用

泌尿系疾病 張琪[10]選用栝樓瞿麥丸加減治療難治性腎病綜合征時，加水蛭以減少尿蛋白;對于大量蛋白尿、浮腫較重的患者，重用黃芪，以提高血漿白蛋白，降低尿蛋白，保護(hù)腎功能。于俊生[11]運用栝樓瞿麥丸加減治療“上燥下寒”之尿路感染，孫成力[12]運用栝樓瞿麥丸合八珍湯加減治療慢性尿路感染,也取得很好療效。張琪[10]用栝樓瞿麥丸聯(lián)合六味地黃丸加減治療前列腺疾病，沈凌波[13]用本方治療疝氣術(shù)后尿失禁1例，均取得良好療效。

糖尿病及其并發(fā)癥 張守琳[14]在治療糖尿病腎病時應(yīng)用栝樓瞿麥丸，療效顯著。丁寧[15]以溫補(bǔ)脾腎、化氣行水為治療原則,在西藥治療基礎(chǔ)上加用栝樓瞿麥丸治療糖尿病腎病(脾腎陽虛證)，患者24小時尿蛋白定量明顯減少，Scr、BUN均有所改善。張眾[16]運用栝樓瞿麥丸加減治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱,療效顯著。

其他疾病 黎德育[17]運用栝樓瞿麥丸治療腎陽不足、氣不化津之口渴，收到良好療效。張銀柱[18]在治療干燥綜合征時，體會到可從溫陽入手,以栝樓瞿麥丸為主方進(jìn)行加減,起效往往比單純滋陰法更快。翁劍飛[19]運用栝樓瞿麥丸治療脾腎兩虛型弱精子癥30例，在改善精漿果糖、精漿檸檬酸、a級精子百分率、(a+b)級精子百分率等方面,治療組均優(yōu)于對照組。李艷鋒[20]應(yīng)用該方治療反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍、不孕癥，亦取得良好療效。

結(jié) 語

栝樓瞿麥丸作為《金匱要略》中的經(jīng)典古方，其加減方在臨床中的應(yīng)用也頗為廣泛，運用其治療再發(fā)性泌尿道感染更是有確切的療效。

本方中有附子與天花粉的配伍，因附子與栝樓的配伍屬于中藥“十八反”中的配伍禁忌，故對其配伍的毒性研究值得我們關(guān)注。植物栝樓或雙邊栝樓果實(瓜蔞)、果皮、種子、根(天花粉)均可入藥。歷代本草中多以瓜蔞指其果,以瓜蔞根或天花粉指其根。楊正騰等[21]研究發(fā)現(xiàn),附子與天花粉配伍并未增加其相對的毒性,其合煎毒性較附子單煎腎毒性還有所減小。這些都有待更多的研究以考證。

雖然反藥的臨床應(yīng)用備受爭議，但運用得當(dāng)，療效顯著者也屢見不鮮。因此，我們在臨床運用時，應(yīng)充分考慮患者的證型、體質(zhì)及用藥比例，對于特殊人群應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。