中醫(yī)兒科學發(fā)展源流簡述*

上海中醫(yī)藥大學(上海，201203) 蔣立衛(wèi) 顧博丁 梁尚華

小兒具有臟腑嬌嫩，發(fā)病易感易傳，預后變化多端的特點，因幼兒不能自述病情，亦稱“啞科”。中醫(yī)兒科源于中醫(yī)內科學，因其自身的獨特性，后續(xù)獨立成科。本文將中醫(yī)兒科的發(fā)展分為萌芽時期、形成時期、發(fā)展時期3個階段進行探討。

萌芽時期

春秋至南北朝時期是中醫(yī)兒科學的萌芽時期?！妒酚洝け怡o倉公列傳》記載扁鵲“入咸陽……為小兒醫(yī)”[1]435，這是對兒科醫(yī)生的最早稱謂。該書亦載有兒科最早的病案:“齊王中子諸嬰兒小子病……臣意即為之作下氣湯……三日即病愈?！盵1]436《五十二病方》亦載有治療“嬰兒索痙”“嬰兒病間(癰)”的醫(yī)方。

《黃帝內經》雖有關于小兒的論述，但未形成獨立體系?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！分小笆艘焉蠟樯伲鶜q已上為小”[2]151，是對小兒年齡的最早分期?！饵S帝內經》認為，生命活動源起于先天父母之精，如“人始生，先成精”[2]40，“夫精者，身之本也”[3]8，“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神”[2]32，“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”[2]95?！饵S帝內經》關于小兒的論述極具特色。如“人年十歲，五臟始定，血氣已通，其氣在下，故好走”[2]143，“女子七歲，腎氣盛……丈夫八歲，腎氣實”[3]2。書中關于小兒診斷的論述是后世兒科診斷發(fā)展的學術淵源，如錢乙將《素問·刺熱》論面部區(qū)域對應五臟的內容用于兒科面部望診，而小兒望指紋法實則源于《靈樞·經脈第十》的望魚絡法。

在疾病方面，《黃帝內經》注重先天稟賦的觀點為臨床提供了指導，指出小兒稟賦根于父母，“人之始生……以母為基，以父為循”[2]142。其首次提出“胎病”，并指出胎養(yǎng)疏忽是小兒先天致病因素?！端貑枴て娌≌摗费浴吧胁“d疾者”屬于“胎病”，“此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為癲疾也”[3]77。診療上，《黃帝內經》將小兒與成人區(qū)別開來。如《素問·疏五過論》中診病當“問年少長，勇怯之理”，《靈樞·逆順肥瘦》云“肉脆血少氣弱”[2]109，針刺時“以毫針淺刺而疾發(fā)針，日再可也”[2]109，《素問·示從容論》“年少則求之于經”[3]158。《黃帝內經》對小兒病的預后也有論述。如“嬰兒病，其頭毛皆逆上者，必死……大便青瓣饗泄，脈小者，手足寒，難已；饗泄，脈小，手足溫，泄易已”[2]187，“嬰兒，熱而腹?jié)M者死”[2]81。

南北朝時期有10 余部兒科專著問世，多已散佚，部分內容可從《外臺秘要》《備急千金要方》中窺得端倪。此外，葛洪、王叔和、陳延之等醫(yī)家的著作中亦涉及兒科。此時的兒科多總結以往實踐經驗，兒科經典理論如變蒸學說等還未上升到理論高度，但開拓了脈診、外治法等新領域，小兒針灸和養(yǎng)護得到新的發(fā)展，為隋唐兒科走向專門化奠定了基礎。

形成時期

隋唐至兩宋是兒科學的形成時期。隋唐時期，中醫(yī)兒科從理論到臨床漸成體系，小兒生理病理、診療及護養(yǎng)均有發(fā)展。著名的兒科四大癥麻、痘、驚、瘡，在隋唐的醫(yī)學著作中已有載錄[4]。唐太醫(yī)署把“少小”作為醫(yī)學教育的獨立分科，《備急千金要方》《外臺秘要》對小兒病分門別類進行論述。兒科作為獨立的臨床?？埔殉蹙咭?guī)模。

《諸病源候論》全書6卷共計255候專論小兒諸病。巢氏的小兒養(yǎng)護思想更加完備，如“變蒸候”“易虛易實”“自非當病，不可下也”[5]等體現了小兒體質特點；小兒養(yǎng)護方法如“薄衣法”，基于對小兒外感病因的認識，又蘊含著預防醫(yī)學的思想，影響了后世錢乙、陳文中、曾世榮等醫(yī)家?！吨T病源候論》開“嬰病治母”之先河，元代《格致余論》及明代《證治準繩》《育嬰家秘》等均有“嬰病調治其母”的論述[6]。

《備急千金要方》云“夫生民之道，莫不以養(yǎng)小為大，若無于小，卒不成大”[7]，強調了兒科的重要性。孫思邈是歷史上首位系統論述小兒護養(yǎng)的醫(yī)家，其《備急千金要方》涉論106首，合方534首，集唐以前兒科之大成，首列兒科專篇，其中，新生兒拭口、斷臍、裹臍、擇乳母法等均具有科學性?！秱浼鼻Ы鹨健分杏小渡傩肴娣缴稀贰渡傩肴娣较隆贰缎毫〉谑贰缎旱じ健贰肚Ы鹨矸健ゐB(yǎng)小兒第一》，皆是兒科的專論，將小兒疾病分為驚癇、客忤、傷寒、咳嗽、癖結、癰疽、雜病7種。孫思邈注重下法，對小兒急癥、熱病等擅用大黃祛邪攻下。卞國本[8]認為，孫思邈“但有微惡，則須下之，必無所損”“若不時下，則成大疾矣，成則難治”的驅邪攻下的學術思想，奠定了后世采用截斷療法治療溫熱性傳染病及急性病的理論基礎。

現存最早的兒科專書《顱囟經》系自《永樂大典》中輯錄而成，書中提出“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元氣未散”[9]?！凹冴枴敝f闡明了小兒生機蓬勃、發(fā)育迅速的生理特點。該書還提出“分為一寸取之，不得同大人分寸”的“一指定三關”小兒脈診法，首創(chuàng)烙臍法治療小兒臍風?！短绞セ莘健贰缎盒l(wèi)生總微方論》制“烙臍餅子”以預防臍風，后世的火燒斷臍法，均是在烙臍法基礎上的發(fā)揮。

宋代重視兒科，兒科的醫(yī)學教育較隋唐有所發(fā)展，官方設立慈幼局來收養(yǎng)被遺棄的幼嬰。錢乙《小兒藥證直訣》承前人基礎，提出新觀點，創(chuàng)制新方劑，從辨證立法到處方用藥論述詳細，是我國現存最早集兒科系統理論與病證診療方法于一體的兒科專著，標志著中醫(yī)兒科學正式形成?！端膸烊珪偰刻嵋分^：“小兒經方，千古罕見，自乙始別為專門，而其書亦為幼科之鼻祖，后人得其緒論，往往有回生之功?！盵10]

《小兒藥證直訣》指出，小兒生理“五臟六腑，成而未全……全而未壯”[11]，又生機蓬勃發(fā)展迅速，骨脈、五臟六腑、神智等逐漸“變蒸”，病理上“易虛易實，易寒易熱”，補充了小兒純陽之說。后世吳鞠通“稚陽未充，稚陰未長”的小兒體質學說，便是在此基礎上的闡發(fā)與豐富。錢乙首次把五臟辨證應用于小兒臨床，創(chuàng)立了較完整的五臟辨證系統。診斷方面重視望診，提出“面上證”和“目內證”，根據面部和眼睛來判斷臟腑氣血變化和虛實盛衰的五臟歸屬。錢乙注重顧護小兒脾胃，以五臟辨證為依據，同時“視病之新久虛實，虛則補母，實則瀉子”[11]，或化裁古方，或創(chuàng)制新方，用以五臟補瀉?！缎核幾C直訣》的學術思想影響了同時代的董汲、閻季忠及后世的張元素，其方論、醫(yī)案、方劑等幾乎全部被《幼幼新書》及《小兒衛(wèi)生總微論方》收載。受錢乙影響最大當屬明代醫(yī)家萬全。他提出“小兒之病，胃最多也”，根據錢乙五臟辨證說，悟出小兒五臟中，肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常虛。錢乙所制方劑，如瀉白散、導赤散、瀉黃散等至今仍為臨床廣泛使用。

南宋陳文中在兒科方面注重溫陽，強調小兒調護以固護陽氣為本，反對初生兒即服金石寒涼之品下胎毒，以致傷脾敗陽。提出“慢驚屬陰屬臟，當治以溫”治療小兒驚風、痘疹[12]；對于痘疹，若妄投寒涼之劑，恐冷氣內攻而難治，臨床常在辨證論治基礎上用溫補之法。

發(fā)展時期

金元明清是兒科學的發(fā)展時期。此期中醫(yī)理論體系日臻成熟，為兒科的辨證體系注入了新的內容，豐富了兒科治療學。

金元四大家各具特色的學術思想，推動了兒科學術的成熟和發(fā)展。河間“火熱論”認為，“大概小兒病者純陽，熱多冷少也”[13]，小兒所患熱病多，用藥偏寒涼。對表證而兼內熱，自制防風通圣散、雙解散等表里分消；用涼膈散主治疹痘斑瘡諸疾。張子和主張兒科疾病要速祛邪，兼顧脾胃，慎用汗、吐、下三法。他把小兒生理病理特點概括為“六易一弱”及“四病二源”，提出小兒調護之法，若已病，則提倡祛邪而不傷正的外治法。受道家影響，張子和總結出一系列心理療法治療“拗哭不止”等疾病，他沿襲河間之旨，對斑疹等疾以疏表清解。李東垣認為，小兒臟腑柔嫩，脾常不足，若不能充養(yǎng)正氣則易受外邪侵襲，這也是其脾胃失調所致疾病的內在原因，故在治療小兒雜病中善用升陽健運之法[14]。他所創(chuàng)補土健脾方藥如補中益氣湯、黃芪湯等為兒科所常用。朱丹溪認為，“人生十六歲以前……惟陰長不足”[15]，重視養(yǎng)陰、護陰，對于多陽證、熱證、實證的兒科疾病尤為必要。

元代兒科醫(yī)家曾世榮認為，小兒疾病應分清表里寒熱虛實，重視望診要觀其形氣。他在錢乙急慢驚風分類辨證的基礎上，把驚風細化，詳述“四證八候”，即“四證者，驚、風、痰、熱是也，八候者，搐、搦、掣、顫、反、引、竄、視是也”[16]。受張子和影響，他主張“攻邪已病”，多以發(fā)散外邪為主，其《活幼心書》論治43個病證，多以發(fā)散表邪為先，論方230首，發(fā)表之劑約五分之一，且臨床運用極為靈活[17]。

薛鎧、薛己父子的《保嬰撮要》廣泛采擷自《黃帝內經》至明初方書、醫(yī)論。俞景茂[18]認為，薛氏父子學術思想源于張元素的臟腑辨證，又承李東垣、王冰、錢乙等人之說。薛氏重視脾胃，同時注重滋補腎命，用藥偏于溫補，常見補中益氣湯與地黃丸合用?！侗氪橐穼Ａ幸痪碓斦撔和饪萍皞撇∽C70余種。對小兒外科辨證，“當分臟腑所屬之因，病之虛實，調其血氣，平其所勝”[19]。薛氏治療兒科疾病首重臟腑，配合經絡辨證，根據辨證結果，以清、消、補、托等內治為主。

張景岳反對“寧治十男子，莫治一婦人，寧治十婦人，莫治一小兒”之說，認為小兒診斷比成人容易，“辨之法，亦不過辨其表里寒熱虛實”[20]，診斷須四診合參，提出“陽非有余，陰本不足”，治療上重視溫補，扶助“方生之氣”，選方用藥強調保護胃氣，慎用攻伐。

清代醫(yī)家夏禹鑄《幼科鐵鏡》中否定小兒望指紋的意義，認為其“不足以反映臟腑病變”。提出“望形審竅，自知其病”，注重望神色和苗竅以及“寶色”的辨別。夏氏以方藥與推拿并重為特色，《幼科鐵鏡》列推拿為首卷，論述了小兒推拿、燈火的常用穴位與操作方法，強調“用推即是用藥，不明何可亂推”[21]。《中醫(yī)大辭典》謂夏禹鑄“長于小兒推拿術……后世小兒推拿醫(yī)生，多宗其法”[22]。

葉天士豐富了小兒溫病辨證論治體系，認為小兒脾胃未充，臟腑柔弱，體屬純陽，易患伏氣外感化熱。主張用藥輕靈精簡，熱病當顧護胃津。吳鞠通繼承并發(fā)展了葉氏經驗，認為“其臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”，以“稚陽未充，稚陰未長”概括小兒生理特點。對于溫病之學，吳鞠通認為，小兒外感多由六氣所致，治療上多推崇葉天士，主張存陰退熱，酸甘化陰，“調小兒之味，宜甘多酸少”[23]。

王清任《醫(yī)林改錯》認為，“治病之要訣，在明白氣血”[24]5，善以補氣、活血治療兒科疾病。他悟出疳證和血瘀有關，小兒偏風、驚風、痿證屬于元氣虧損。對于麻疹，他提出“辨明瘟毒輕重，血之通滯，氣之虛實”[24]15，在解毒的基礎上兼以活血化瘀和補氣。

民國時期，出現了奚曉嵐、奚伯初、錢同增、錢今陽、錢寶華、楊鶴齡、古紹堯、徐小圃、單養(yǎng)和、吳克潛、施光致等兒科名家。這一時期醫(yī)家承襲古人觀點，對兒科理論進行研究總結，且受西學的影響，融匯新知，對胎毒、變蒸等深入探研，在幼兒護養(yǎng)、常見疾病的診斷及推拿等方面有所論述，認識上具有一定的創(chuàng)新性[25]。如徐小圃擅用溫藥“溫陽抑陰”，奚泳裳善取寒涼藥清解熱毒，救治重證病危患兒。

縱觀中醫(yī)兒科發(fā)展史，歷經萌芽、形成與發(fā)展時期，理論漸趨完善，病種日益細化，治療不斷豐富，為當代中醫(yī)兒科學提供了理論與臨床支撐。