《推拿抉微》學(xué)術(shù)思想初探*

上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203) 袁 見 姚 斐

《推拿抉微》為民國時期著名的小兒推拿學(xué)著作，全書簡明精純，實(shí)用性頗佳，在當(dāng)時民間流傳較廣。書凡四集，從辨病辨證、推拿治療、藥物治療及綜合治療四個角度，對小兒推拿進(jìn)行了系統(tǒng)的論證敘述，豐富了小兒推拿的內(nèi)容、方法、辨證體系及綜合治療，尤其對風(fēng)癥、驚癥等有其獨(dú)到的認(rèn)識。本文就作者涂蔚生生平經(jīng)歷及其著作的主要內(nèi)容和學(xué)術(shù)思想展開探討，以期為現(xiàn)代兒科推拿臨床提供借鑒。

成書版本與作者生平

《推拿抉微》首刊于1928年，現(xiàn)存1928年上海千頃堂書局石印本。通行本為2003年浙江科學(xué)技術(shù)出版社陸拯主編的《近代中醫(yī)珍本集·針灸按摩分冊》[1]。《推拿抉微》以《保赤推拿法》為藍(lán)本，參用《小兒推拿廣意》《幼科鐵鏡》《幼幼集成》《小兒藥證直訣》等書詳加注解，并引錄《黃帝內(nèi)經(jīng)》條文及陳紫山、陳飛霞、夏英白、唐容川諸說，補(bǔ)以診斷用藥諸法。全書凡引錄部分，涂蔚生皆以原作者之名冠于句首，且校正之處一一注明，保留具有爭議或可能存在錯漏的原文。有注釋推敲之意，亦方便讀者尋其根源，辨其得失。全書理法透徹、闡釋詳明，推拿與藥物并施，行文流暢，用詞嚴(yán)謹(jǐn)，框架明晰，是一本頗有實(shí)用價(jià)值的兒科臨床醫(yī)學(xué)參考書籍。

《推拿抉微》中“抉微”二字出自明代沈德符的《野獲編補(bǔ)遺》，取發(fā)掘事物隱微之意，以推敲精細(xì)推拿之法、加以注釋為主旨，故名《推拿抉微》。作者涂學(xué)修，字蔚生，河南信陽人，民國著名醫(yī)家，尤擅以推拿之法治療小兒病證。民國五年(1917年)，涂蔚生畢業(yè)于豫南師范學(xué)校，方將展其所學(xué)顯于世，卻以落落憤時，退居民間里巷，日日研讀典籍，間亦涉獵醫(yī)藥百家之書。適其時地方苦疾疫而少醫(yī)藥，涂蔚生試以書中醫(yī)術(shù)治人，每獲良效。遂慨然棄儒習(xí)醫(yī)，極深研幾，苦心孤詣。其術(shù)益精，活人益眾[2]。涂蔚生原以方藥著稱，然苦小兒多有不耐藥者，故又從同里陶石庵攻推拿之法，磨砥刻厲，考證群書，裨補(bǔ)其簡陋闕如之處，著《推拿抉微》以全小兒推拿治療之理法，為業(yè)醫(yī)者參考。涂蔚生在前人基礎(chǔ)上于診法及治法方面均有發(fā)揮，全書框架明晰，診治合一，觀點(diǎn)獨(dú)到，頗有建樹，在民間流傳甚廣。

診 法

《推拿抉微·認(rèn)癥法》中收錄眾多有關(guān)辨苗竅、辨形色部位、辨聲音、辨指紋等望、聞、問、切具備的幼科辨病辨證方法，集各家之言，承襲前人小兒病辨證法之精髓。同時涂蔚生又結(jié)合自己歷年之經(jīng)驗(yàn)，闡幽抉微，裨補(bǔ)缺漏、糾正謬誤、加以改進(jìn)，以成全璧，誠如涂蔚生立此書之初衷。

1.提出“陽生于下而聚于上”“三焦有形”概念

涂蔚生在《認(rèn)癥法·辨壽夭》中大膽質(zhì)疑前人“諸陽皆起于頭，諸陰皆起于足”的觀點(diǎn)，認(rèn)為氣屬陽，生于下而聚于上，頭為陽之薈萃；血屬陰，生于上而聚于下，足為血之歸宿。而人體中膀胱大腸等生于下部的三陽之腑，以及心肝等生于上部的三陰之臟的分布，亦暗合此種觀點(diǎn)。故人體實(shí)為一個升降出入、不斷運(yùn)作的有機(jī)整體，表里相通，上下相因。又云“諸陽雖生于下，而無陰以濟(jì)之，則不能滋其生化之源，故眾陽之間，而腎臟一陰生焉”，其中蘊(yùn)含陰陽互根互用、相互化生的理念。正如調(diào)補(bǔ)腎陰不能一味地滋陰，適當(dāng)加入溫腎之品可達(dá)到陽中求陰的目的。

涂蔚生嘆舊時“五臟六腑”之稱有所誤，與手厥陰心包經(jīng)對應(yīng)的手少陽三焦經(jīng)應(yīng)是確有其物，為“上中下三焦臟腑相聯(lián)系之油膜，外而肥瘦肉間相隔之白膜也”。油膜發(fā)于腎系，連于肝心肺脾胃等多臟，為腎行水化氣、脾運(yùn)化水液之通道；其油膜之氣可化生氣血，運(yùn)送營養(yǎng)全身并協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)的功能。此種觀點(diǎn)被現(xiàn)代著名醫(yī)家陳潮祖、孔光一等人發(fā)展完善為三焦膜系理論[3- 5]。涂蔚生所謂之“油膜”與現(xiàn)代西醫(yī)解剖學(xué)中呼吸道、消化道、泌尿生殖道等膜層及血管內(nèi)膜層相對應(yīng)[4- 5]，具有運(yùn)行氣血津液、營養(yǎng)全身、協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)的功能，是機(jī)體代謝的通道[6]。涂蔚生此觀點(diǎn)在當(dāng)時具有創(chuàng)新性和啟發(fā)性。

2.完善指紋辨證體系

涂蔚生辨證除常規(guī)五色、五音、臟腑辨證等之外，尤其重視小兒指部辨證，包括指紋辨色歌、辨指部冷熱和辨爪甲色澤等。辨指部顏色，涂蔚生收錄《推拿廣義》中的指紋辨色歌，改“驚”為“風(fēng)”，提出“紫熱紅傷寒，青風(fēng)白是疳，黑色因中惡，黃色困脾端”的理論，以推其大致病證。辨指部冷熱，涂蔚生以食指、中指、無名指三指之冷熱判斷患兒所中風(fēng)寒風(fēng)熱及其受病部位。注明三指與人體相對應(yīng)的位置關(guān)系，即食指在上，無名指在下。食中二指熱，為上熱下冷；名中二指熱，為上冷下熱之證。辨爪甲色澤，涂蔚生沿用前人“爪甲青黑屬肝絕壞證”的理論，提出爪甲青黑亦可由感受疫氣、血脈凝聚所致。辨小兒指紋，涂蔚生收錄陳飛霞之《幼幼集成》中的三關(guān)部位歌、浮沉分表里歌、紅紫辨寒熱歌、淡滯定虛實(shí)歌及紋形主病歌，并注以自身見解，完善了小兒指部辨證要點(diǎn)，揭示其內(nèi)部機(jī)理，對于實(shí)際操作有指導(dǎo)意義。

3.定“驚”“風(fēng)”之別，撥“驚”“風(fēng)”之亂

清末“驚風(fēng)”理論盛行，然當(dāng)時諸多醫(yī)家所稱“驚風(fēng)”之證，或只有驚病的表現(xiàn)，而無風(fēng)證；或僅為風(fēng)病，而無驚證的表現(xiàn)，“驚風(fēng)”之概念出現(xiàn)混亂。更有甚者將“驚”“風(fēng)”二者概念混淆，將風(fēng)誤作于驚。就時世言論之謬誤，涂蔚生首次提出辨證治療時應(yīng)審慎區(qū)分“驚癥”“風(fēng)癥”與“驚風(fēng)癥”。涂蔚生謂驚者：“人之內(nèi)部魂魄神三者，卒然受一驚恐可怕之事，而失其常度也。”其僅為神志之異常，而無發(fā)熱、頭痛甚則抽搐、角弓反張等風(fēng)系癥狀。涂蔚生謂風(fēng)者：“空氣之被牽引，而流動以變其常體者也。”并將風(fēng)癥分為內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)。外風(fēng)分寒熱，以外感癥狀為主，與風(fēng)寒、風(fēng)熱概念相似。內(nèi)風(fēng)分緩急，以肢體抽掣甚則角弓反張癥狀為主。二者與急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)概念相似。驚病、風(fēng)病為兩種不同的概念，還需審慎辨之。故涂蔚生在書中多處對前人混淆理論進(jìn)行刊校。如夏英白于《保赤推拿》中言：“一手掐兒內(nèi)勞宮，一手掐兒中指尖心經(jīng)，治驚?！蓖课瞪?xì)推其中之意，言“此多系火熱生風(fēng)”，故改“驚”為“風(fēng)”。如此之例，不勝枚舉。

治 法

1.豐富推拿手法，厘定推拿穴位

在《推拿抉微》一書中，涂蔚生尤其重視小兒指掌部及頭面部的治療，《推拿抉微·凡例》中詳論了推拿小兒手掌指部穴位的治療機(jī)理：“人之頭面手掌諸穴，與內(nèi)部臟腑相聯(lián)系。臟腑是其根本，諸穴是其苗葉，小兒肉既嫩脆，推其苗葉，根本自易牽動云?！惫试仆颇眯侯^面、指掌部的穴位，可通過經(jīng)絡(luò)，牽動臟腑，以達(dá)到治療的目的。涂蔚生以小兒指部推拿為重要推拿方法，其書中收錄并改進(jìn)各醫(yī)家單式復(fù)式推拿法共計(jì)80種，涉及小兒指掌部的推拿手法共計(jì)65條，單式與復(fù)式結(jié)合，推、掐、揉、刮、搓、按、彈、搖，多法俱全。其頭部推拿主要治療小兒神昏急癥，中以開天門法、分推太陰太陽穴法、掐天庭至承漿穴法、揉耳搖頭法為詳，其功用皆可發(fā)汗解表、開竅醒神。書中還收錄有揉太陰太陽之法以發(fā)汗止汗，揉捏耳垂之法以治療小兒風(fēng)證等易襲陽位之邪的頭部推拿治法。

除整理改進(jìn)推拿手法外，涂蔚生在糾正推拿諸穴定位謬誤中亦有貢獻(xiàn)。推拿諸書或以圖示穴，或以部位上下左右概言之，諸穴定位不明，易產(chǎn)生謬誤。涂蔚生研讀《針灸大全》，言“查針灸之所謂陽池穴，即夏英白之所謂一窩風(fēng)。夏英白之所謂陽池，即針灸之所謂支溝”。指出《保赤推拿》中相鄰穴位范圍不清，相互混淆。涂蔚生又將多處推拿穴位具體到寸，如前人推拿典籍中定位不甚精確的曲池、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、內(nèi)外間關(guān)、丹田等穴位；更重繪小兒頭面諸穴，校正、精確前人于小兒推拿注穴錯誤、模糊之處。涂蔚生指出“左眉梢外洼中為太陽穴，右眉梢外洼中為太陰穴”，相較夏英白之“太陰穴在右眉外梢，太陽穴在左眉外梢”有了更精確的定位。此外，又規(guī)范了印堂、山風(fēng)、人中、承漿、神庭、上星、囟門、前頂門、百會等頭面部諸穴的定位。

2.收錄外治效方，救兒急病

《推拿抉微》外治之法，以小兒臍風(fēng)、鵝口瘡為詳。如小兒臍風(fēng)撮口、噤風(fēng)，可以生蔥取汁、僵蠶研末，灌兒口內(nèi)；或以艾火隔姜灸其臍。小兒撮口，但看舌上有瘡，如粟米者，以蜈蚣炙焦，研末敷瘡上。主以祛風(fēng)攻邪之蟲類藥為主治之。又言小兒有鵝口瘡發(fā)兇險(xiǎn)之證者，“方用黃連甘草等分煎湯，以綢裹指拭去，取桑皮中白汁涂之即愈”。另外記載有蔥白、鐵銹、灶心土、桑白皮等研磨，用雞蛋清或油脂調(diào)涂，治療不同種類的丹毒之證，效用極佳。

推拿用藥之法，雖施術(shù)用藥精準(zhǔn)，收效甚佳，但均需精于醫(yī)術(shù)之人進(jìn)行辨證施治。鄉(xiāng)野之間小兒猝然急病，尋醫(yī)問藥尤難，病勢又急。故涂蔚生亦實(shí)踐諸多民間驗(yàn)方，收錄書中，以備養(yǎng)兒之戶臨時選用。如治瘋狗咬傷，毒性劇烈，發(fā)展迅速，其多易死。涂蔚生主張以毒攻毒，數(shù)次采用人參敗毒散加地榆紫竹根法，并稱之“試之者屢矣，而收效勢若桴鼓，洵為珍奇之治也”，驗(yàn)效奇佳。《急救應(yīng)驗(yàn)方》《千金方》中亦載有以此法急救瘋?cè)C，對其方進(jìn)行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究或能夠提供新的思路和啟發(fā)。又嘗于走方醫(yī)處求得治療小兒跌打骨折之“接骨方”，以磚頭灰及鍋煙(藥名百草霜)為主藥，“各樣一歲一分，黃酒沖服，盡量出汗”；若骨已斷者，另加花蜘蛛，與磚頭灰、鍋煙一并服用，蓋取其破血通絡(luò)、化瘀之效。此法雖非主流醫(yī)派所認(rèn)可之法，然用藥簡而易得，速可沖服，效用亦佳，于民間未嘗不是急救延命之法。另載有以夾竹桃治毒蝎咬傷，以薜荔與防風(fēng)解砒霜毒，以蠐螬解吞金之傷等簡而有效之方法。

3.化裁經(jīng)典方劑，另創(chuàng)新方

除推拿治法與外治方法之外，涂蔚生亦重視結(jié)合經(jīng)典方藥治療疾病?！锻颇镁裎ⅰ匪x方劑多收錄自張仲景之《傷寒論》《金匱要略》中的經(jīng)方。涂蔚生根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)對經(jīng)方進(jìn)行加減化裁，擴(kuò)展其臨床運(yùn)用范圍。除此之外，亦收錄諸多學(xué)術(shù)流派及推拿醫(yī)家的重要方劑，涉及兒科常見諸證，闡述咸明，理法透徹。涂蔚生遣方用藥靈活自如，頗具特色，論治小兒疾病以“固護(hù)津液”為核心。認(rèn)為小兒為純陽之體，所患疾病多為陽證，故津液易為之耗傷。津血同源，津虧血少者不能載氣，則正氣不足，不能祛邪外出，易致病程遷延。涂蔚生在治療泄瀉病時，以七味白術(shù)散為“渴瀉之圣藥”，凡大瀉而口渴者，皆可用七味白術(shù)散以生其津液。涂蔚生認(rèn)為，痙病是由于過汗以傷衛(wèi)氣，或誤下以傷營陰之血所致，蓋可歸為“血枯津少，不能榮養(yǎng)筋脈”。其方中多加以瓜蔞、生地、葛根、知母等生津止渴；或以大承氣湯急下之以存其津液。除化用經(jīng)典方外，涂蔚生還針對幼科風(fēng)證，首創(chuàng)“清熱去風(fēng)湯”及“地黃去風(fēng)湯”二方以治療熱風(fēng)及陰虛火旺生風(fēng)之證，在清熱祛風(fēng)的基礎(chǔ)上補(bǔ)以養(yǎng)陰生津、健脾祛痰之品。針對病機(jī)，治病求本，且組方嚴(yán)謹(jǐn)，功效卓著，可為后世參考。

討 論

《推拿抉微》是民國時期一本重要的小兒推拿醫(yī)籍，其注釋理法精辟獨(dú)到，從臟腑辨證及八綱辨證的角度揭示疾病發(fā)生機(jī)理，再釋以推拿用藥之法，將治法治則以邏輯架構(gòu)起來，為后世構(gòu)架了一個理法方藥完備的小兒辨證治療體系。涂蔚生之《推拿抉微》概括了絕大多數(shù)兒科主要病癥，在當(dāng)時的兒科臨床具有很高的參考價(jià)值。誠如涂蔚生在序中所言，“業(yè)醫(yī)者固可作為參考，而舉凡養(yǎng)兒各家，亦可各置一本，以備臨時選用”。涂蔚生本守“抉微”之意，考據(jù)發(fā)掘推拿文獻(xiàn)中的細(xì)致醫(yī)理，其中的校正與注釋可供后人在研讀醫(yī)典時裨補(bǔ)缺漏，引發(fā)多向思考。在辨病辨證方面，涂蔚生提出“陽生于下而聚于上”“三焦有形”概念，完善了小兒指紋辨證體系；在推拿治療方面，涂蔚生重視指掌部推拿，并重繪小兒頭面諸穴，糾正前人定穴謬誤，收錄其余外治之法及收集民間急證驗(yàn)方效方以備應(yīng)急選用；同時將方藥與推拿外治相結(jié)合，在經(jīng)方的基礎(chǔ)上靈活加減，祛邪不忘固護(hù)津液。涂蔚生更于驚癥與風(fēng)癥有見解獨(dú)到之處，正世人于“驚風(fēng)”理解之謬誤，闡述“驚”與“風(fēng)”的產(chǎn)生機(jī)理；并自創(chuàng)“清熱去風(fēng)湯”及“地黃去風(fēng)湯”以治療小兒風(fēng)證。蓋言之，《推拿抉微》作為一本實(shí)用價(jià)值頗高的臨床醫(yī)籍，古可廣濟(jì)幼兒，今可開拓思路，確有一定臨床價(jià)值。