仝小林院士治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移癌痛驗(yàn)案1例

周 凌，鮑婷婷，羅金麗，王 涵

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.廣東一方制藥有限公司，廣東 佛山 528244）

2020年GLOBOCAN在線數(shù)據(jù)庫(kù)、全球疾病負(fù)擔(dān)研究等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，目前全球癌癥發(fā)病率居高不下，僅在中國(guó)就發(fā)生了456萬(wàn)例新確診癌癥病例及300萬(wàn)例癌癥死亡病例，給全球人群的生命健康以及社會(huì)發(fā)展帶來沉重影響[1]。癌痛是腫瘤常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，一項(xiàng)持續(xù)40年的研究顯示，約64%的晚期或多發(fā)轉(zhuǎn)移癌癥患者出現(xiàn)癌痛，接受治療后癌痛發(fā)生率也可達(dá)59%，且有超過三分之一的人表現(xiàn)為中度或重度疼痛[2]。癌痛管理的經(jīng)典方案是世界衛(wèi)生組織階梯鎮(zhèn)痛法，臨床中以阿片類藥物為主，但阿片類藥物常引起惡心嘔吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)，同時(shí)還存在藥物耐受、依賴和成癮等問題[3]。近年來，中醫(yī)藥在骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療中展現(xiàn)出安全性高、增效減毒、增強(qiáng)免疫力、針對(duì)原發(fā)病灶治療等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4]。本案是仝小林院士結(jié)合態(tài)靶辨治理論體系，以“慢病十態(tài)”中的虛老態(tài)為理論基礎(chǔ)，對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移癌痛患者的病因病機(jī)深入分析，并宏觀調(diào)態(tài)、精準(zhǔn)打靶、合理施量，從多維度認(rèn)識(shí)疾病并展開治療，效果顯著，現(xiàn)將該病案報(bào)道如下，以饗同道。

1 典型病案

初診：2021年5月17日?；颊呗鼓衬?，男，64歲，身高/體質(zhì)量：174 cm/70 kg，BMI：23.12 kg/m2，主因“前列腺癌發(fā)現(xiàn)1月”來診?；颊?021年4月25日因骶尾部疼痛于中日友好醫(yī)院確診為前列腺惡性腫瘤伴骨轉(zhuǎn)移，予口服醋酸潑尼松龍片每次5 mg，每日1次，醋酸阿比特龍片每次0.25 g，每日1次，注射醋酸亮丙瑞林微球每次3.75 mg，每日1次治療?？滔掳Y：夜間及下午3點(diǎn)后發(fā)熱，38～39℃，夜間盜汗。伴全身疼痛、骶骨疼痛、尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、眠差、夜尿頻、體力下降、口干喜熱飲、胃怕涼、干咳無(wú)痰、納差、呃逆、腹脹、大便1～4日一行，呈干球狀。舌脈：舌細(xì)顫，舌底瘀滯，舌苔淡黃厚膩，脈弦數(shù)。既往有頸動(dòng)脈斑塊，高血壓病史。輔助檢查：CRP 126.39 mg/L↑，PCT 0.1%↓，PLT 106×109/L↓，HGB 122 g/L↓，RBC 3.89×1012/L↓，WBC 7.26×109/L，Mono% 10.3%↑，Mono 0.75×109/L↑，ALT 17 IU/L，AST 27IU/L，IBIL 7.08 μmol/L，TBIL 14.52 μmol/L，ALP 200 mmol/L↑，GGT 42U/L，PA 112.8 mg/L↓，GLU 6.27 mmol/L↑，BUN 3.3 mmol/L，Cr 69.8 μmol/L，UA 276 μmol/L；FIB 6.43 g/L↑，APTT 44.9 s↑，D-dimer 6.32 mg/L↑，F(xiàn)DP 23.49 mg/L↑。前列腺活檢穿刺：（左外周下）前列腺ca，Gleason4+3=7分；（左中央）前列腺ca，Gleason4+3=7分；（右外周下）前列腺ca，Gleason4+3=7分，局灶性擠壓異型腺體，高度懷疑為癌。個(gè)人史：飲酒史7年，每日飲白酒超100 g，現(xiàn)已戒酒。家族史：父親胃癌腦轉(zhuǎn)移去世，母親肺癌去世，哥哥胃癌去世。西醫(yī)診斷：前列腺惡性腫瘤，中醫(yī)診斷：痰毒瘀結(jié)之癥瘕。治以解表清熱，養(yǎng)陰益氣，化瘀散結(jié)解毒，方藥以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯為主加減：柴胡30 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，桂枝15 g，白芍15 g，大腹皮9 g，生蒲黃15 g，醋乳香9 g，醋沒藥9 g，鹽橘核12 g，甘草15 g，地骨皮30 g，生姜15 g，炒酸棗仁30 g，火麻仁45 g，桃仁15 g，青黛9 g。配方顆粒，28劑，每日1劑，早晚溫服。囑減少攝入刺激性食物及發(fā)物。

二診：2021年6月7日。服上方28劑后，刻下癥見：午后、夜間發(fā)熱基本消失，全身疼痛減輕50%；仍多汗、盜汗；疲乏明顯；納一般，腹脹，胃怕涼、反酸同前；夜尿頻、尿急同前，1小時(shí)1次；眠差；大便成形，日1次。舌脈：舌體胖大齒痕，細(xì)顫，底瘀，苔淡黃厚膩；脈弦硬偏緩偏澀。輔助檢查：HbA1c：5.7%。生化檢查：GLU 5.7 mmol/L，ALP 499 mmol/L↑，AST 23 IU/L，ALT 23 IU/L，Cr 60.8 μmol/L，UA 219 μmol/L，BUN 3.36 mmol/L，TBIL9.54 μmol/L，IBIL 3.66 μmol/L。治療予以知柏地黃丸合仝氏補(bǔ)陽(yáng)小方：知母9 g，黃柏15 g，生地黃15 g，黃芪24 g，當(dāng)歸15 g，淫羊藿9 g，丹參15 g，桂枝15 g，火麻仁45 g，生姜15 g，大棗9 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g。劑型及服法同前。

三診：2021年8月3日。服上方2個(gè)月，患者體質(zhì)量增長(zhǎng)為72 kg，BMI 23.78 kg/m2。刻下癥見：全身疼痛減輕80%，自汗盜汗，陣發(fā)性汗出，疲乏，胃涼消失，反酸減輕50%，納可，食后腹脹，周身酸懶，眠差，夜尿頻5～6次，大便成形，日1次。舌脈：舌體嫩胖齒痕細(xì)顫，苔淡黃厚膩，舌底瘀，脈弦硬稍澀緩。輔助檢查：ALT 11 IU/L，AST 28 IU/L，ALB 45.1 g/L，TBIL 18.64 μmol/L，DBIL 4.61 μmol/L，ALP 394 mmol/L，GGT 19 U/L，GLU 5.89 mmol/L，BUN 4.19 mmol/L，eGFR 100.73 mL/min/1.73 m2，Cr 60.6 μmol/L，WBC 5.65×109/L，RBC 4.44×1012/L，HGB 140 g/L，HCT 40.7%，PLT 164×109/L，PCT 0.17%，PSA 1.359 ng/mL，f-PSA：0.434 ng/mL，f-PSA/PSA：0.32↑。治療在上方基礎(chǔ)上，黃芪加至30 g，加生蒲黃15 g，青黛3 g。劑型及服法同前。

四診：2021年10月12日，服上方2個(gè)月?？滔掳Y：全身疼痛基本消失，骨痛較前明顯好轉(zhuǎn)。仍汗多，自汗盜汗，乏力，納可，反酸減輕，食后易腹脹，周身酸軟，上肢尤甚；眠差，夜尿5～6次，大便成形，日1次。舌脈：舌體嫩胖齒痕，細(xì)顫，底瘀，苔淡黃厚膩，脈弦硬稍澀緩。輔助檢查：HbA1c：5.7%。生化檢查：GLU 5.48 mmol/L，CHO 4.36 mmol/L，TG 1.53 mmol/L，ApoA1 1.84 g/L↑，LP（X）578.19 mg/L↑，HDL 1.41 mmol/L，LDL 2.71 mmol/L，AST34 IU/L，ALT 23 IU/L，Cr 60.8 μmol/L，UA 219 μmol/L，BUN 3.36 mmol/L。治療在上方基礎(chǔ)上加煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，煅瓦楞子15 g，陳皮9 g，山茱萸15 g。劑型及服法同前。

患者規(guī)律于門診復(fù)診半年，以上方加減治療，患者癌痛發(fā)作頻次及疼痛程度較前明顯緩解，其余癥狀皆有不同程度的減輕，身心狀態(tài)得到明顯改善，生活質(zhì)量提高。

2 討論分析：循機(jī)求源，探尋治法

2.1 老、虛為態(tài)，痰毒瘀結(jié) 中醫(yī)對(duì)于骨轉(zhuǎn)移癌痛尚無(wú)專屬病名，據(jù)相關(guān)癥狀，可將此病歸于“骨蝕”“骨瘤”。《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪之人于身也深，寒與熱相搏久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，為骨蝕?！笔菍?duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移的最初記載?！夺t(yī)林改錯(cuò)》 云：“骨瘤，隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血和違?！笨芍[瘤骨轉(zhuǎn)移病人皆因久病氣虛，癌毒侵犯機(jī)體，五臟氣血陰陽(yáng)失調(diào)，產(chǎn)生寒濕、熱毒、痰瘀等病理產(chǎn)物，使得經(jīng)脈閉阻，諸邪內(nèi)結(jié)于筋骨因此產(chǎn)生劇烈疼痛，為本虛標(biāo)實(shí)之證[4]。《靈樞·九針》云：“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病者也。”癌痛的發(fā)生不僅與內(nèi)虛有關(guān)，還與外邪侵襲密切相關(guān)，對(duì)于兼夾外邪的癌痛患者，可加入宣透之品，以防邪毒內(nèi)陷[5]。

仝小林院士提出，提高臨床療效，達(dá)到精準(zhǔn)治療的前提是準(zhǔn)確地識(shí)態(tài)定靶。本案患者年高，本有“老態(tài)”，腎中精氣不足，氣血生化乏源。仝小林院士指出，舌象能準(zhǔn)確反映出機(jī)體的狀態(tài)，患者舌顫，“見顫必虛”，此為“虛態(tài)”的重要體現(xiàn)[6]。觀其脈癥，患者以午后夜間低熱，盜汗，干咳，脈弦數(shù)等為氣陰不足之表象；而舌苔淡黃厚膩，此為脾氣不足，胃陽(yáng)被遏，寒濕久漚所致，實(shí)為真寒假熱，又兼乏力，胃怕涼，納差，腹脹等癥，可知陰虛同時(shí)兼有氣虛及脾胃陽(yáng)虛。因此判斷熱僅為表象，實(shí)則為虛老二態(tài)并存，仝小林院士認(rèn)為糖皮質(zhì)激素是火毒之品，因此陰虛表熱一乃脾虛寒濕郁滯所致，二為激素火毒傷陰而成[7]。而“靶”則包括疾病本身（疾病靶）、典型癥狀及體征（癥狀靶）、臨床理化指標(biāo)（指標(biāo)靶）三個(gè)層面[8]。以本案為例，其病靶為前列腺癌，癥靶為尿路刺激征、盜汗、癌痛、寐差、便秘等，標(biāo)靶為紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、活檢穿刺結(jié)果等指標(biāo)異常，遣方用藥時(shí)需加入相應(yīng)靶藥論治。

2.2 急打其靶，緩調(diào)其態(tài) 明析患者病因病機(jī)后，應(yīng)準(zhǔn)確立法。患者病情較重，諸癥明顯，致使患者生理、心理上負(fù)擔(dān)較重，急則治標(biāo)，因此首診中先為患者之身體狀態(tài)“松綁”，以緩急為主，在調(diào)態(tài)的基礎(chǔ)上重視靶藥的應(yīng)用。正氣虛衰，易染外邪，故以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯和解清熱，祛邪斂陰，再輔以清虛熱、養(yǎng)血柔肝、化瘀行氣、活血止痛諸藥，明確辨治方向，分明主次，患者初服28劑后癥狀改善明顯，復(fù)診可見癌痛減輕50%，從而使患者的身心狀態(tài)得到明顯改善。反復(fù)低熱消失、脈象由偏緩數(shù)轉(zhuǎn)為偏緩偏澀之脈，提示表熱已解。

急癥既緩，繼治其本。二診表邪已退，正虛之象顯露無(wú)遺，見自汗盜汗、乏力、周身酸軟等不足、虛弱狀態(tài)。重新梳理遣方策略，以“老態(tài)”及陰虛、氣虛及脾腎陽(yáng)虛等“虛態(tài)”為核心態(tài)論治，施以氣血陰陽(yáng)并補(bǔ)方，伍以活血化瘀、助陽(yáng)行氣、補(bǔ)腎抗癌、燮理陰陽(yáng)、交通心腎、固澀安神等品。二診服用兩月后，患者諸癥大減，癌痛減輕80%。效不更方，三、四診延續(xù)處方策略，予以固澀收斂、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，并針對(duì)反酸、汗出、便秘等癥狀及紅細(xì)胞、血紅蛋白降低等突出指標(biāo)施以相應(yīng)打靶藥進(jìn)行治療。

2.3 態(tài)靶同調(diào)，合理用量 患者初見下午夜間反復(fù)低熱，正邪交爭(zhēng)，陰虛有熱，火郁少陽(yáng)，此非火熱內(nèi)盛，不宜使用大劑量苦寒藥泄熱，而以柴桂龍牡湯和解少陽(yáng)，柴胡疏散退熱，桂枝發(fā)汗解肌，二者聯(lián)合可解表熱。再輔以地骨皮清透虛熱，龍骨甘、澀，平，牡蠣咸而微寒，兩者生用有收浮陽(yáng)并斂陰之效。煅龍牡是專治汗多的靶向用藥，煅用收斂固澀之力加強(qiáng)，可迅速止汗[9]。大腹皮行中焦之氣，可消腹脹。蒲黃“專入血分，以清香之氣，兼行氣分，故能導(dǎo)瘀結(jié)而治氣血凝滯之痛”，橘核理氣、散結(jié)、止痛，《本草綱目》載其擅治小腸疝氣及陰核腫痛，二者同用，化瘀行氣，為治療前列腺瘀阻，尿頻、急、痛之靶藥，此案中患者病重，前列腺瘀結(jié)日久，故生蒲黃用至15 g，鹽橘核用至12 g，使下焦氣機(jī)舒暢、瘀血得消[10]。醋乳香、醋沒藥活血行氣止痛，白芍?jǐn)筷幦岣危徏敝雇?。酸棗仁養(yǎng)血安神助眠，火麻仁、桃仁活血潤(rùn)腸通便，配合青黛解毒抗癌。

首診以后，虛熱已減，陰虛之“標(biāo)”有所緩解，故而求本。首診處方以靶藥為主，但僅依靠靶藥不能從根本上解決問題，治病仍需“求本”“態(tài)”是矛盾的主要方面，需從“虛、老”態(tài)的基礎(chǔ)調(diào)態(tài)方論治。知母、黃柏、生地黃是滋陰清熱基本小方，滋陰同時(shí)壯水之主，對(duì)抗糖皮質(zhì)激素引起的陽(yáng)亢表熱。黃芪、當(dāng)歸、淫羊藿是老年補(bǔ)虛補(bǔ)陽(yáng)基本小方，配合前方，六味合用氣血陰陽(yáng)并補(bǔ)，滋陰、益氣、補(bǔ)血、溫陽(yáng)，淫羊藿溫補(bǔ)肝腎，應(yīng)用于老年人群，一般為9 g[11]。當(dāng)歸、生地黃、黃芪取當(dāng)歸六黃湯之意，此時(shí)配合止汗靶藥?kù)妖埬?，斂汗同時(shí)又可改善陰虛之象[9]。仝小林院士常說“一味丹參，功同四物”，丹參適用于血虛血瘀所致的貧血[12]。煅瓦楞子為制酸止痛專藥[13]。山茱萸酸澀封藏，伍淫羊藿溫腎縮尿，為治療尿頻的要藥[11]。

3 小結(jié)

骨轉(zhuǎn)移癌痛屬中醫(yī)學(xué)“骨蝕”“骨瘤”范疇，仝小林院士以態(tài)靶辨治體系為核心，對(duì)本案分別按治標(biāo)、求本兩個(gè)層次進(jìn)行態(tài)靶同治?；颊咭浴疤?、老態(tài)”為本，兼有郁熱、瘀血、癌毒為標(biāo)，治療全程把握急治其標(biāo)，緩求其本原則，初以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯清熱祛邪配合大量靶藥打靶治標(biāo)，再以氣血陰陽(yáng)并補(bǔ)方調(diào)態(tài)求本，同時(shí)應(yīng)用針對(duì)汗出異常、便秘、反酸、尿路刺激征、貧血等癥狀及指標(biāo)的專藥靶藥。全程審前因、抓核心、顧后果，以調(diào)態(tài)為總的處方策略，配合全面治靶，為疑難病的診治提供了新的診療思路。