以九味羌活湯為例解析辨經(jīng)論治法的用藥規(guī)律

江明霞，王超杰，程光宇，程為平*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

經(jīng)絡辨證依據(jù)經(jīng)絡循行所過部位的病候判斷疾病所屬經(jīng)絡，為針灸學核心思想[1]。辨經(jīng)論治以經(jīng)絡為核心，通過辨位歸經(jīng)分析判斷經(jīng)絡病變具體位置，應用引經(jīng)藥辨證論治疏通經(jīng)絡和調(diào)人體五臟陰陽[2]。辨經(jīng)論治是中醫(yī)學理論的優(yōu)勢與精粹，是指引中醫(yī)診斷與治療病證的重要原則之一。但隨著中醫(yī)發(fā)展，目前臨床應用中藥組方的理論主要依據(jù)辨證論治，辨經(jīng)論治理論逐漸淡化，甚至僅在針灸取穴方面應用。

辨經(jīng)論治能夠激發(fā)人體五臟神氣，締結(jié)人體生命活動[3]，在治療頭面五官軀體外在疾患方面仍然發(fā)揮著重要優(yōu)勢，不可忽略。辨經(jīng)論治理論的代表性方劑為九味羌活湯，它作為千古名方，藥備六經(jīng)，通治四時，隨證加減可除頭項等一身盡痛。本文將從辨經(jīng)論治的產(chǎn)生，其代表方劑的分析以及現(xiàn)代臨床應用三方面入手，為古方及古法今用提供參考依據(jù)。

1 辨經(jīng)論治源流考

1.1 大醫(yī)衍經(jīng)脈，啟承源流長 中醫(yī)學以整體觀念為核心[4]，將人體五臟、陰陽、氣血的狀態(tài)相結(jié)合審查判別，通過針灸及中藥等手段調(diào)整其狀態(tài)，從而達到醫(yī)治疾病和保持康健的目的。經(jīng)絡概念是整體觀念的重中之重，源于我國古代醫(yī)家對氣血運行現(xiàn)象的研究認識以及醫(yī)學實踐活動的長期積累，經(jīng)絡理論在我國兩千多年的醫(yī)學實踐中不斷完善和發(fā)展[4]。

1.2 先秦眾“經(jīng)”現(xiàn)雛形，秦漢奠基治雜病 《靈樞·經(jīng)脈》載：“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！薄鹅`樞·海論》載：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于府藏，外絡于支節(jié)?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》指出，氣血運行“陰陽相貫，如環(huán)無端”。眾多史料記載，經(jīng)絡網(wǎng)絡全身，外內(nèi)兼顧，預防調(diào)護人體機能。針灸辨經(jīng)論治，別號經(jīng)絡辨證，最早見于漢代帛書《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽十一脈灸經(jīng)》，“臂泰（太）陰溫（脈）：循筋上兼（廉）以湊孺內(nèi)，出夜（腋）內(nèi)兼（廉），之心。其病：心痛，心煩而意。諸此物者，皆久（灸）臂泰（太）陰溫（脈）?！标U述經(jīng)脈循行及病候治法，構(gòu)成了辨經(jīng)論治理論的雛型?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通”，以臟腑經(jīng)絡為總綱，形成較為完整的經(jīng)絡辨證思維模式，標志著中醫(yī)經(jīng)絡辨證理論的初步形成。《難經(jīng)》則加入奇經(jīng)八脈，再次擴展《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡理論[5]。

《傷寒論》創(chuàng)建六經(jīng)辨證思想，將三陰經(jīng)病證歸結(jié)為六腑病變，三陽經(jīng)病證歸結(jié)為五臟病變，詳細闡述傷寒傳變的經(jīng)絡證候變化規(guī)律，并將應用于臨床治療中。

1.3 魏晉脈與臟腑審因治，金元聚百家之言 晉代王叔和《脈經(jīng)》載：“寸口脈沉著骨，反仰其手乃得之，此腎脈也，動苦少腹痛，腰體酸，癲疾，刺腎俞，入七分，又刺陰維，入五分?！碧钛a了辨經(jīng)論治分支脈證病治的空白。隋代巢元方《諸病源候論》發(fā)揮經(jīng)絡、臟腑病辨經(jīng)論治特色，強調(diào)審因論治。

金元時期是中醫(yī)學理論百家爭鳴的又一個重要時期，辨經(jīng)論治思想得到極大豐富與發(fā)展。張元素《珍珠囊》首次記載，太陽小腸與膀胱經(jīng)病，在上用羌活，在下用黃柏；陽明胃與大腸經(jīng)病，在上用升麻、白芷，在下用石膏。首創(chuàng)藥物歸經(jīng)學說，強調(diào)制方“引經(jīng)報使”，轉(zhuǎn)入其經(jīng)，擴大辨經(jīng)論治臨床應用范疇?！侗静菔斑z》《本草衍義》闡述藥物定向定位歸經(jīng)的作用，并逐漸對應所屬臟腑經(jīng)絡[6]。李時珍《奇經(jīng)八脈考》補 充了辨經(jīng)論治病候及腦穴理論，仍應用至今?！夺樉拇蟪伞犯爬?6世紀以前針灸實踐，進一步豐碩了辨經(jīng)論治理論體系。

1.4 明清大發(fā)展，辨經(jīng)論治趨完善 明代針灸大家楊繼洲在其著作《針灸大成》中著重強調(diào)經(jīng)絡學說的運用：“有經(jīng)絡在焉，而深之則為良醫(yī)，失之則為初工”，取穴少精，療效卓著，經(jīng)絡辨證施治中引入針藥并用思想，推陳出新，擴大了經(jīng)絡辨證的診療思路[7]。葉天士強調(diào)“久虛不復，必延及奇經(jīng)”“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病則血傷入絡”，首創(chuàng)瘀血理論，主以通絡脈，和氣血，治百??；《臨證指南醫(yī)案》又融創(chuàng)發(fā)展絡脈辨證，加以臟腑辨證理論，指導方藥配伍化裁治雜病[8]；以病位為出發(fā)點，按照經(jīng)脈循行、臟腑所屬，論治疾病。明清時期，辨經(jīng)論治思想已薈萃諸朝歷代學術(shù)之精華，其內(nèi)涵日益豐富，成為今時中醫(yī)辨經(jīng)論治之基石。

2 九味羌活湯用藥特點及組方規(guī)律

九味羌活湯出自元朝醫(yī)家王好古《此事難知》，此方突破辨證論治范疇，開創(chuàng)性運用辨經(jīng)理論指導治療疾病。后世醫(yī)家稱其開分經(jīng)論治之先河，集雜病治療之大成。全方由羌活、防風、蒼術(shù)、細辛、川芎、白芷、生地黃、黃芩、甘草9味草藥組成。《醫(yī)方集解》指出其通四時之經(jīng)[9]，為四時發(fā)散、解利傷寒和治療雜病的方劑。此方由治療傷寒太陽證的麻黃湯和桂枝湯加減而來，又與后兩者大不相同，此方不拘泥于太陽經(jīng)證，隨十二經(jīng)臨證加減，據(jù)四時六氣、寒熱溫涼，增損用之[10]。功效為發(fā)汗祛濕，兼清里熱。主治外感風寒濕邪，內(nèi)有蘊熱證，癥見惡寒發(fā)熱，肌表無汗，頭痛項強，肢體酸楚疼痛，口苦微渴，苔白脈浮者。

2.1 羌活主帥太陽，兼入厥陰，通脈尪痹止痛 《本草匯言》：“羌活體輕而不重，氣清而不濁，味辛而能散，性而不止，故上行于頭，下行于足，遍達肢體，以清氣分之邪，通暢血脈”[11]。羌活以其獨特的性味，主入在表、在外、在上的太陽經(jīng)[12]，《傷寒論》載：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛……”繆希雍《先醒齋醫(yī)學廣筆記》載羌活湯治療太陽風寒表證：“太陽病，其證發(fā)熱，惡寒，惡風，頭痛，項強，腰脊強，遍身骨痛……宜先發(fā)汗以解表邪，其藥以羌活湯為主。”張仲景與繆希雍都認為太陽經(jīng)病癥在于“痛”[13]，寒邪客絡，凝滯經(jīng)脈氣血，不通則痛，故欲除痛證，須解表散寒，疏通經(jīng)絡，調(diào)和氣血。九味羌活湯與羌活湯要義如出一轍，九味羌活湯以羌活為君藥，辛溫升散，芳香雄烈，體輕氣清，走而不守，藥專效強，撥亂反正，可發(fā)散足太陽經(jīng)表寒，通暢手太陽經(jīng)氣血，通行四肢，透達表里，溫通肌腠而解上半身風濕之痛[14]，治療太陽經(jīng)痛證。

高巔之上，唯風藥可到，風木主肝，足厥陰肝經(jīng)與督脈會于巔頂。肝為血臟，以陽陷為病，以陽愈為安。羌活性生發(fā)陽氣，主條達肝木，瀉肝氣，搜肝風，通血脈，散郁滯，主治中風、破傷風、小兒驚厥。女子以肝為先天，經(jīng)行及產(chǎn)后易氣血虧虛，風邪趁虛而入，羌活亦可疏泄肝氣肝血，活血祛風，止周身痹痛[15]。羌活與防風、蒼術(shù)配伍還可醒脾除濕解表，通利經(jīng)脈，從而通脈散寒止痹痛。

2.2 防風、蒼術(shù)引入太陰，潤燥有度 防風辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕[16]，《本草綱目》載防風“除三十六般風，去上焦風邪，頭目滯氣，經(jīng)絡留濕，一身骨節(jié)痛”。防風善祛風解表，除脈絡濕邪，雖為風藥，卻為風中之潤劑，補潤而不燥，性散而滋之[17]；蒼術(shù)味辛散行，走而不守，芳香燥烈，功專泄水開郁[12]，健脾祛風散寒。防風蒼術(shù)，一潤一燥，補而不膩，燥而不傷，同為足太陰脾經(jīng)引經(jīng)藥，脾經(jīng)受邪，則胸滿脘痞，濕困身重，二藥調(diào)理氣機，健運脾胃，共疏經(jīng)絡痰濁水濕。九味羌活湯中防風與蒼術(shù)引經(jīng)主入足太陰脾經(jīng)，散脾經(jīng)積聚濕邪，勝濕止痛，祛風解表，主治風寒濕邪侵襲經(jīng)絡而致的頭痛、肢體酸痛等病癥。

此外，防風春生夏浮可搜肝氣，提壺揭蓋可宣肺氣，解表通里以暢心氣，使諸臟腑氣順條達。風氣通肝，肝為剛臟，脾為柔臟，防風條達肝氣，又善運脾助陽，鼓舞脾氣上升，剛?cè)嵯酀?，痛瀉要方取防風疏散肝氣，助運脾陽之功[18]，發(fā)揮抑肝扶土，瀉肝實脾之效，錢中陽瀉黃散全方倍用防風，亦為土中瀉木之舉。太陰脾土得陽以滋萬物，陽明燥土得陰以納水谷，陰陽既和，百病自消。張元素《珍珠囊》載蒼術(shù)甘辛，乃陽中微陰之品，入太陰經(jīng)，引經(jīng)報使，可健胃安脾，除諸腫濕[12]。與羌活、白芷配伍，瀉肺實，散頭目中滯氣，通調(diào)上部經(jīng)絡氣血，扶正除上焦邪，加強鎮(zhèn)痛抗炎療效。蒼術(shù)亦入足太陽膀胱經(jīng)，與細辛、獨活為伍，鼓動腎氣，通暢下焦，助水濕走小便。

2.3 細辛引經(jīng)少陰，散腎水寒 細辛味辛性溫，辛竄燥烈，氣厚于味，入少陰經(jīng)血分，通上焦心肺之氣，溫化中焦寒飲兼暖胃而緩四肢百脈拘攣疼痛，貫下焦腎與膀胱之樞，引動腎水，升而不沉，散水氣以去州都內(nèi)寒[19]，溝通內(nèi)外表里[20]。在九味羌活湯中，細辛引少陰腎經(jīng)，辛香走竄，溫腎中之火，透散腎水，內(nèi)托驅(qū)寒，外發(fā)散寒，驅(qū)逐寒氣無微不入，無處不到，疏散上下之風邪，療諸風襲竄之外感風寒所致咽痛、咽癢、鼻塞流涕等病癥，治寒邪伏陰型肢體拘攣痹痛，對少陰經(jīng)煩滿苦心痛、頭面風痛療效亦顯著，通徹表里。

細辛在眾多經(jīng)方中以其升浮純陽，宣則上行，辛則橫散之性，除經(jīng)隧水濕以治沉寒，溫腎經(jīng)行水以潤腎燥。經(jīng)典名方麻黃附子細辛湯中，細辛發(fā)少陰汗，鼓腎經(jīng)，積腎氣，配伍麻黃、附子表里相依，內(nèi)外兼治少陰病，脈微細，但欲寐，陰寒內(nèi)盛。另外細辛又可安五藏，益肝膽，通精氣，治少陰苦頭痛如神。

2.4 白芷引經(jīng)陽明，疏散氣血，清解鎮(zhèn)痛 白芷首載于《神農(nóng)本草經(jīng)集注》，認為本品氣芳香，通九竅；《本草經(jīng)疏》載：“白芷入手足陽明，走氣分，亦走血分，升多于降，陽也”[21]。白芷味輕清引陽，為陽明引經(jīng)藥。陽明胃經(jīng)氣盛熱壯，多氣多血，主血所生病，循行全身，分支眾多，布達四肢肘膝，四肢為經(jīng)氣產(chǎn)生之源頭[22]，風寒濕邪客入陽明經(jīng)脈，或胃有積熱，胃氣上逆，氣逆血阻，腑氣不通，即可引起頭痛，眼眶痛，雙目紅赤，鼻干，不眠，腹脹，舌苔黃燥，脈大有力等癥。故白芷可治療陽明經(jīng)諸痛證及表實證。陽明頭痛在額，配伍升麻、葛根、石膏等，可治療自汗發(fā)熱惡寒，脈浮緩長實[23]。九味羌活湯中白芷作為陽明經(jīng)引經(jīng)藥，通陽明，實胃氣，散表邪，祛風寒濕邪引起的頭、頸、肩痛等痛證。

2.5 川芎引經(jīng)肝膽，補陰采陽 《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“川芎，味辛，性溫，歸肝經(jīng)、膽經(jīng)、心包經(jīng)”[24]。足厥陰肝經(jīng)少氣多血，循行入腦內(nèi)，肝經(jīng)血虧，則口苦，咽干，目眩，發(fā)為陰寒，少陽膽經(jīng)居于半表半里，循行頭部兩側(cè)，若此經(jīng)受邪，則往來寒熱，樞機不利，頭目脹痛。川芎是唯一可入陰、陽兩經(jīng)之藥，既能順厥陰肝血，又能泄少陽膽氣，滋陰采陽，通達內(nèi)外，治陽陷于陰，陽不暢陰。

張元素指出，川芎可上行頭目，下行血海，為血虛頭痛之圣藥。川芎補益肝經(jīng)血虛，充養(yǎng)肝經(jīng)之血，上榮巔頂腦竅，下榮肝脈血腑，疏散頭風，治療頭目失養(yǎng)，巔頂血閉。川芎與丹參、紅花、赤芍等配伍可養(yǎng)血祛瘀，治痰濁頭痛；與當歸、益母草等配伍可用于血瘀氣滯之婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸證?！侗静輩R言》云：“川芎……血中氣藥。”川芎入少陽膽經(jīng)，治膽火上擾，肝氣不疏的少陽經(jīng)偏側(cè)頭目脹痛，胸滿脅脹，脘痞噯氣，川芎與柴胡、香附等配伍組方四逆散合香茗散可疏肝解郁，利氣以緩急止痛。九味羌活湯中川芎上通厥陰肝經(jīng)，下達少陽膽經(jīng)，貫通陰陽，配伍羌活、白芷，分走三陽經(jīng)，集諸陽以升，散諸風以行，活陰血以補，配伍生地黃、黃芩，濡潤陰經(jīng)血氣，升發(fā)腠理之陽，透邪外出，通達內(nèi)外，止外感內(nèi)傷諸風痛痹。

2.6 諸藥合用，法通六經(jīng)，治為四時 生地黃主入腎經(jīng)，潛入腎陰，補五臟內(nèi)傷，通調(diào)血脈，補益氣力。黃芩味苦而薄，清上焦心火，燥濕除煩，主入足少陽膽經(jīng)，又可清解少陽膽火郁熱。二藥共防九味羌活湯諸藥辛溫燥烈傷陰之弊?！皣稀备什轂槭梗欁o中焦脾胃，調(diào)和藥性，一氣呵成。九味羌活湯用藥引經(jīng)陽明、少陽、太陽和厥陰經(jīng)，歸經(jīng)明確，結(jié)合經(jīng)絡辨證化裁，乃王好古傳世組方，用藥精當，雜而有序，生而不峻，寒而通徹，增損化裁，臨證辨之。

3 小結(jié)

筆者參閱文獻并結(jié)合臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，辨經(jīng)論治之法流傳已久，其代表方九味羌活湯辨經(jīng)解析理論詳實，組方歸經(jīng)應用值得肯定。臨床實踐中中藥雖有辨經(jīng)論治治療疾病的范例，但大多局限于某一方劑君藥的歸經(jīng)論治，也未將九味羌活湯分經(jīng)論治的思想系統(tǒng)地體現(xiàn)于臨床診療中，辨經(jīng)論治法更多的應用于針灸領域，九味羌活湯臨床運用仍大多以辨證論治為主。辨經(jīng)論治與辨證論治同等重要，針藥并用也為古代醫(yī)家推崇，是中醫(yī)療效突出的原因之一，三者均應推廣于臨床實踐中，不可偏廢。筆者認為，類如九味羌活湯分經(jīng)辨治的方劑眾多，學習應用古方，更要學習古方中的組方思路與配伍法則，用方得其法，效如桴鼓，用方不得其法，效難如神。深入挖掘此類方劑的核心用義、藥物使用、處方配伍，或?qū)⒈娼?jīng)論治與辨證論治、針藥并用結(jié)合運用，必將對中醫(yī)藥臨證診療邁向新臺階起到更為重要的推動作用。