從“左寸沉細者怔忡不寐”探析脈證相參對失眠疾病診療的意義

鞏祥賀，何平鴿，吳 輝，2*

（1.湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院，武漢 430060；2.武漢市第一醫(yī)院仝小林名醫(yī)傳承工作室，武漢 430022）

失眠有睡眠時長縮短、難以入睡、睡眠質量下降或者易醒等不同表現(xiàn)，在短時間內并不會對人造成急迫的健康危害，但從長遠來看有可能誘發(fā)諸多心腦血管疾患，如腦卒中、心悸等疾病[1]。造成失眠的原因紛繁蕪雜，臨床治療也較為棘手，現(xiàn)代醫(yī)學主要從心因診療、鎮(zhèn)靜藥物、物理治療入手，其中應用最廣泛的當屬鎮(zhèn)靜催眠類藥物，但臨床上濫用該類藥物所導致的依賴性、成癮性及難以評估的不良反應需要引起人們的警惕[2]。中醫(yī)藥治療失眠優(yōu)勢在于個體化施治以及不良反應較小，但存在辨證容易受復雜癥狀的干擾、缺乏診斷過程的嚴謹性及臟腑氣血病位識別的精準性等問題[3]。除了關注患者一般癥狀及舌象表現(xiàn)外，通過仔細尋覓脈象的細微特征能查視臟腑氣血盛衰、氣機升降態(tài)勢、虛實寒熱病邪的形勢，于臨床實踐中高屋建瓴[4]。失眠患者以“心陰血虛”為主要病機的并不在少數(shù)，現(xiàn)從該類型失眠的特征性脈象“左寸沉細”入手分析該型不寐的因機證治及病情演變，從而引出關于脈診提高失眠辨治證精準性及臨床療效的思考。

1 三部分陰陽、左右分氣血為脈診核心

筆者根據(jù)歷代脈學經(jīng)典理論及臨床實踐總結出“三部分陰陽，左右分氣血”的脈學基本學術觀點，并將其用于指導臨床診療[5]。

1.1 三部分陰陽 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”，又提到“胸痹心中痞，留氣結在胸……枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”，仲景善以脈舉證，借“陽微陰弦”的異常脈象展明胸痹“陽微濁壅，蒙蔽清空”的“陰陽反作”病機，從側面體現(xiàn)出寸、關、尺三部當有陰陽屬性的顯著差異[6]?！睹}法贊》曰：“肝心出左，脾肺出右，腎與命門，俱出尺部”，并且精準地描述了三部脈的陰陽屬性及臟腑定位：寸脈屬陽主候心肺、頭面；關脈介于陰陽之間，主候脾胃、肝膽；尺脈屬陰，主候下焦腎膀胱[7]?！峨y經(jīng)》曰：“關之前，陽之動也，脈當九分而浮，過者法曰太過，減者法曰不及……關以后，陰之動也，脈當一寸而沉，過者法曰太過，減者法曰不及”，不僅提出關前為陽、關后為陰的論證，更直接總結出寸關尺脈動當有淺深強弱差異的真知灼見[8]。

“三部分陰陽”的核心內容體現(xiàn)在關前（寸部）為陽，關部為陰陽轉樞，關后（尺部）為陰，平人脈位由寸到尺應當由淺轉深，脈力由強到弱。若見三部脈象陰陽離位則提示相關部位、臟腑病證。由于健康兒童多不涉及情志疾病及臟腑氣血耗傷，故其脈勢、脈力較為符合寸至關由陽轉陰的理想特征，通過體會健康兒童的脈象可以做到知常達變。

1.2 左脈候血，右脈候氣 《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！痹谘幕^程中，脾胃承轉谷氣精微，繼而君火蒸騰，化赤為血，心氣又推動血行，故心主血脈之氣[9]?！端貑枴の迮K生成》提到的“人臥血歸于肝，肝受血而能視……指受血而能攝”的論述，闡明肝有調動、輸藏血的功用，后世總結為“肝藏血”的經(jīng)典理論[10]?！吨T病源候論·虛勞精血出候》說：“腎藏精，精者，血之所成也”，腎中精虧則元陰不足，血之源渠亦乏[11]。心、肝、腎三臟與血的生化、輸轉、溯源密切相關，故左手三部“心、肝、腎”候血。

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣?！崩钪需饔痔岢觥胺稳~百瑩，謂之華蓋，以復諸臟……一呼一吸，消息自然，司清濁之運化。”脾胃為陽氣生化、承輸之所，肺將吸入之氤氳清氣與中宮上承之谷食精微合化為宗氣，宣發(fā)腠理，周流臟腑[12]。黃元御指出：“命門陽敗，腎水澌寒，侮土滅火，不生肝木，木氣郁陷?！泵饻嘏苌韯t陽光普照、陰翳全消，命門之火為氣機周循的源動力所在[13]。右手三部所候之肺、脾、命門合掌陽氣化生、流行、溫煦全身等過程，為“右脈候氣”的理論根源。

男多病氣，女多病血，男女診脈時各有側重點，應該在寸、關、尺由陽轉陰的基礎上著重審察女性患者的左側血脈、男性患者的右側氣脈，繼而予以調氣或者調血的針對性治療。

2 從左右二脈的對舉論不寐的氣血病位

張景岳云：“神不安則不寐，其所以不安者一由邪氣之擾，一由營氣之不足爾。”有實邪者多因痰積食滯或氣郁火擾，臨證當和中消導或消降痰火[14]。“不寐”緣由心神失養(yǎng)，“營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不瞑”，陰血不足、氣血不和當是導致不寐的核心病機?；瑝墼裕骸皻馀c血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也?！睔獠t失于溫煦、蒸騰陰血，血失所帥不能奉養(yǎng)心神、納藏肝魂，因而罹患不寐[15]。氣病和血病均能導致不寐，如若不分清主要矛盾，則可能診斷混亂、用藥謬誤，進而臨證難獲寸功。

平人屬陽之右脈脈勢、脈力應較屬陰之左脈更為顯著，若失眠患者右脈明顯弱于左脈應當考慮以氣病主要矛盾，男性患者可能存在焦慮或者抑郁等情緒問題，女性患者除情緒問題之外，可能同時存在月經(jīng)愆期甚至閉經(jīng)，或者經(jīng)血夾有多量瘀塊等氣郁不能推動血行的證候。失眠患者在右脈弱于左脈的基礎上出現(xiàn)右寸（肺）沉弱則以氣虛為核心病機，因脾為陽氣生化、承輸之源，肺為脾之子臟，母病及子、肺金不足則右寸多現(xiàn)沉弱之象。脾胃虛衰升降失司，氣食痰濁壅積，本應和緩有神之右關反而可能因為穢濁橫砌變得虛大、浮滿，但是一些氣虛較甚的患者也可能因為脈氣無力傳導表現(xiàn)為右關沉弱難取。也就是說右關部浮大與沉弱均可以是陽氣不足的脈象表現(xiàn)形式，從右關辨氣之盛衰不及右寸更有準確性和代表性。

以血病為主者主要表現(xiàn)在左脈的異常，如：患者腎陰虛、精血失化則左尺浮起輕取即得，因左尺主候腎陰，腎虛失藏，陰陽離位，脈位當潛不潛、浮越于上，但本質為虛，重按至骨又微弱難尋；肝血不足失于潤養(yǎng)肝氣則肝木凝滯，則左關弦細又兼有凝緊內斂之象。血病遷延日久波及陽氣出現(xiàn)氣血俱病，左脈異常的基礎上又逐漸演變?yōu)榧嬗杏颐}的異常：血虛氣失承載，其升發(fā)流動之性減弱，氣郁內閉則出現(xiàn)右脈弱于左脈；“氣有余便是火”，陽氣郁閉日久又可化火上逆，表現(xiàn)為寸脈過強甚或上溢魚際的陽浮而神動的特殊脈象。臨床上心陰血虛導致的失眠更加常見，脈象特征也更加明顯。

3 從“左寸沉細者怔忡不寐”探析心陰血虛型失眠

“左寸沉細者，怔忡不寐”脫胎于《脈訣匯辨》中的“左寸細者，怔忡不寐”?；獕壅f“往來微絲如線，蓋血冷氣虛”，李瀕湖總結為“細脈縈縈血氣衰，諸虛勞損七情乘”。細脈現(xiàn)于左寸部，是心血不足的體現(xiàn)。臨床上心陰血虛所致的失眠病人，左寸（心部）在“狀如絲線”的細脈基礎上多兼雜沉象。三部分陰陽，平人由寸及尺脈位應當由陽轉陰，本應往來如鉤之左寸反而呈現(xiàn)沉潛衰頹之象，則對應臟腑（心）得恙[16]。仲圣《辨脈法》云：“沉澀弱弦微，此名陰也?！背撩}屬陰脈，細脈主血衰亦屬陰脈，兩種陰脈見于屬陽之寸部，是為“陽中之陰”征象，是心血不足、心神失養(yǎng)的標志性脈象。

吳鞠通曾言：“肝主血，肝以血為自養(yǎng)，血足則柔，血虛則強?！毖撌в阱︷B(yǎng)肝木則樞機不利、氣郁內閉[17]。女多病血，出現(xiàn)“左寸沉細”脈象的女性失眠患者更應注意左右二脈脈力、脈勢的對比，確定有無血虛兼氣郁病證的存在。

4 心陰血虛型失眠的臨證治療

《醫(yī)方考》云：“夢中驚悸者，心血虛而火襲也?！被颊咝难蛔?、神明失養(yǎng)，則出現(xiàn)失眠健忘、怔忡驚悸；《續(xù)名醫(yī)類案》言：“血日槁，虛者益虛，盛者益盛，勢必陰火大熾?！标幯膿p則離火上擾，出現(xiàn)情緒煩躁、口干口渴、咽喉疼痛、口舌生瘡等癥狀。脈多見左寸沉細，舌象可見舌質偏紅或者僅出現(xiàn)舌尖紅?！秲韧鈧婊笳摗吩唬骸盁嵋鶆伲我愿屎?，以苦瀉之。”針對心體陰血不足而兼熾火襲擾內外的膠著病態(tài)，治療應當虛實并治、甘苦相伍，潤養(yǎng)心體并用苦寒藥物以直折胸中亢旺火勢[18]。臨證可選用自擬黃連生地湯化裁治療。

黃連生地湯由黃連、生地黃、白芍、龍齒、牡蠣、酸棗仁、陳皮組成。黃連、生地黃相配，既能清消亢烈之邪火，又能潤養(yǎng)血虛之心體。白芍養(yǎng)血斂陰柔肝，踐行傅青主“治肝以溝通心腎”之法[19]。張景岳言：“魂之為言，如夢寐恍惚、變幻游行之境皆是也”，龍齒、牡蠣肝心并治，入肝定魂?！恶T氏錦囊秘錄》云：“龍骨入心、腎、腸、胃，龍齒單入肝心，齒惟鎮(zhèn)驚安魂魄而已?！迸R床實踐發(fā)現(xiàn)龍齒鎮(zhèn)肝安魂之效強于龍骨，故常取龍齒代替龍骨安魂助眠。酸棗仁歸心、肝兩經(jīng)，可養(yǎng)心陰、益肝血。取陳皮調中，斡旋氣機，助浮火下根。

臨證可依托脈診進行有針對性的問診，避免被無關癥狀誤導，以獲得有意義的病情資料，同時也可在在脈象的指導下仔細體察病態(tài)的演變并靈活化裁方藥[20]。若在“心陰血虛”舌脈證候基礎上兼有左尺浮起（左脈主陰血，左尺應封藏），病機演變?yōu)槟I陰不足、心火亢旺的“心腎不交”病證，詢問是否兼有五心煩熱、耳鳴腰酸等癥，可加大生地用量平息龍雷之火；兼有右尺浮起（右脈主陽氣，右尺應潛蟄），應詢問是否兼有形寒惡冷、夜尿頻繁等腎陽虛癥，可加用淫羊藿溫腎助陽；兼有右寸沉弱，可能存在氣虛之弊，則應減黃連用量并加用干姜佐制苦寒；兼右寸沉弱卻又右關滿大，則有可能兼有脾虛不運、痰食壅滯，可適當加用健脾、消導之品；若患者關脈有向寸脈映射之感，可能兼有頭昏頭痛、耳鳴或者頸項不舒的癥狀（關脈射寸，頭頸不舒）。

5 病案舉例

李某，女，51歲，2021年因“睡眠障礙半年余”來診。脈診：左寸沉細，左關弦細，雙尺浮起、沉取勢微，右脈整體弱于左脈。舌尖紅，苔白稍厚。問診得知該患者苦于早醒及睡眠時易受驚擾，稍有動靜便被驚醒，同時兼有情緒急躁、入夜耳鳴、畏寒肢冷等癥狀，2個月前已閉經(jīng)。以脈測證，該患者氣血兼病，當氣血同調，用黃連生地湯養(yǎng)陰清熱，配合仙靈脾溫腎助陽、煅磁石聰耳益精。藥用：黃連15 g，生地黃20 g，炒白芍12 g，龍齒30 g，生牡蠣30 g，酸棗仁50 g，陳皮10 g，焦山楂10 g，麥冬12 g，茯苓12 g，知母10 g，黃柏10 g，煅磁石30 g，淫羊藿20 g。7劑，日1劑，水煎服，咐患者嚴格于中餐前、晚餐前、晚睡前2 h服藥。

2021年6月3日二診：左寸脈仍偏沉細但較前有力，舌尖紅較前好轉，舌體稍胖，訴早醒、淺睡眠狀況稍有好轉，原方加大茯苓用量至15 g，以增強健脾寧心之功，14劑，服法同上。

后繼續(xù)以原方加減治療1月余，患者左寸脈和緩有神，雙尺脈位沉蓄、重取有力，早醒、淺睡眠情況基本消失，治療取得良好療效。

按：寸脈屬陽，脈勢、脈力應該處于優(yōu)勢地位。本患者左寸沉潛難尋，重按方能感知細弱脈象，說明其應當有失眠、健忘等心陰血虛證之癥狀，結合舌尖偏紅，恰合心陰血虛、離火擾神之主癥，故選用黃連生地湯為主方。尺部屬陰，應沉靜內斂，然其雙尺浮起，又有入夜耳鳴及畏寒肢冷表現(xiàn)，可判斷兼有腎陰陽兩虛，應當陰陽并調，故用生地黃養(yǎng)陰滋腎，仙靈脾暖腎助陽。左脈主血宜偏小，右脈主氣宜偏大，若右脈弱于左脈，是氣郁不能推動血行之故，當有閉經(jīng)或經(jīng)血夾有多量瘀塊，或抑郁、焦慮等氣機不能條達之象。此外，《黃帝內經(jīng)》提出：“平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛”，服藥也應該順應晝夜陰陽長消，選擇正確的服藥時間來充分協(xié)調生理高潮與藥物能效[21]，所以囑咐患者嚴格于中餐前、晚餐前、晚睡前2 h服藥，避免晨起服藥。

6 結語

臨床上部分失眠患者有性格焦慮、憂郁多疑的特點，即所謂的軀體化障礙傾向[22]。接診該類患者時容易獲得較多與病情無關的信息，單純從患者癥狀入手分析病情較為困難，容易受患者主觀因素影響而偏離正確的治療軌道[23]。應當發(fā)揮脈診的優(yōu)越性，以“三部分陰陽”為經(jīng)，審察三部脈勢脈力的陰陽變化；“左右分氣血”為緯，注重左右氣血二脈的對比，做到更加精準地識別核心病機的演變及臟腑氣血病證的偏向。例如失眠患者出現(xiàn)左寸沉細，結合舌尖偏紅可以判斷患者主要病機為心陰血虛兼有心火上擾，治療應當甘苦并用、清潤相合，并審察其它脈位，如是否出現(xiàn)尺脈浮起、右寸沉弱等異常脈象，做到精確判斷臟腑兼病及病情演變情況，從而進行有針對性的方藥化裁。