頭皮撕脫傷顯微外科再植的急救處理

朱薛鋒 鄧景成 蔣朝華 曹衛(wèi)剛 李圣利 程開祥

頭皮撕脫傷顯微外科再植的急救處理

朱薛鋒 鄧景成 蔣朝華 曹衛(wèi)剛 李圣利 程開祥

目的探索頭皮撕脫傷顯微外科再植的急救處理方法。方法2009年7月至2014年12月，采用顯微外科頭皮再植術(shù)治療6例全頭皮撕脫傷患者，急診搶救措施包括早期靜脈補液、輸血糾正休克，快速體檢后加壓包扎，復(fù)合創(chuàng)傷檢查及處理以排除任何危及生命的傷害。結(jié)果6名患者再植術(shù)后頭皮存活，形態(tài)和功能恢復(fù)良好。結(jié)論顯微外科頭皮再植術(shù)可實現(xiàn)最佳的頭皮外觀重建與功能恢復(fù)。充分的術(shù)前評估、急救處理和術(shù)后護理，是顯微外科頭皮再植成功的重要因素。

急救處理顯微外科頭皮再植術(shù)頭皮撕脫傷

全頭皮撕脫傷臨床上較少見，一旦發(fā)生后果嚴重，多會造成前額、鼻根、眉、上眼瞼及耳等被附帶撕脫。由于頭皮血管豐富，頭皮撕脫可造成大量出血，危及生命。1976年，Miller等[1]首次對頭皮撕脫傷患者成功實施了顯微頭皮再植，之后相關(guān)的病例時有報道[2-6]，顯微再植術(shù)已成為頭皮撕脫的首選治療方案。自1990年始，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科率先在國內(nèi)成功開展了全頭皮撕脫傷的顯微再植。隨著顯微外科技術(shù)在整形外科治療的普及和急救措施的進步，顯微再植撕脫頭皮組織的成活率不斷提高，可達到理想的美容和功能修復(fù)效果[7]。頭皮撕脫傷常因劇烈疼痛和大量出血而發(fā)生休克，因此首要的急救任務(wù)是預(yù)防、糾正休克，快速體檢后給予早期輸血、靜脈補液，傷口加壓包扎[8]。進行顯微再植前，應(yīng)首先進行完整的創(chuàng)傷和術(shù)前檢查，以排除任何危及生命的損傷，如氣胸、頸椎脫位和顱內(nèi)損傷等。因此，急診搶救時充分的術(shù)前評估和術(shù)前準備，是顯微外科救治全頭皮撕脫傷成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2009年7月至2014年12月，我們采用顯微外科再植術(shù)成功救治6例頭皮撕脫傷患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共6例患者，均為全頭皮撕脫傷?；颊呔鶠榕裕挲g28～45歲。

2 治療程序

2.1 搶救治療流程

積極采取抗休克和抗感染措施，爭取患者全身情況的迅速好轉(zhuǎn)，及時進行清創(chuàng)和創(chuàng)面修復(fù)（圖1）。

圖1 頭皮撕脫傷患者搶救治療流程Fig.1 Process of salvage treatment in patients w ith scalp avulsion

2.2 現(xiàn)場急救和初診處理

緊急處理和護送：頭皮撕脫傷來勢兇猛，而且癥狀嚴重，應(yīng)及時用無菌敷料或清潔被單覆蓋頭部創(chuàng)口，加壓包扎，給予確切有效的止血。小心取回被撕脫的頭皮，輕輕折疊撕脫內(nèi)面，外面用清潔布單包裹，置于絕對干燥的塑料袋內(nèi)，袋外置冰塊保存，禁止置于任何藥液中，隨同患者一起送至有條件的醫(yī)院處理。護送途中，要安慰病人，并給予少量止痛劑?？梢燥嬎挽o脈補液以防休克，應(yīng)力爭在12 h之內(nèi)送入醫(yī)院，并給予清創(chuàng)等妥善處理。

患者的判斷和處理：頭皮血管撕裂，失血較多，加之復(fù)合傷和疼痛驚嚇，患者多處于或近于休克狀態(tài)。應(yīng)迅速建立靜脈通道，快速輸血、補液，糾正休克，并鎮(zhèn)靜、止痛，預(yù)防感染，TAT肌注，同時積極進行其他手術(shù)前準備。

創(chuàng)面的判斷和初步處理：檢查撕脫層次及明顯出血點，并給予有效包扎，防止進一步出血。

撕脫頭皮的判斷和處理：根據(jù)撕脫頭皮的大小、離斷層次、碾壓程度、保存情況、熱缺血時間等，判斷有無條件再植，檢查后妥善保存至4℃冰箱備用。

多學(xué)科會診：骨科、神經(jīng)外科、普外科等診斷復(fù)合傷，按輕重緩急協(xié)調(diào)安排治療流程。

頭皮再植手術(shù)前準備：頭皮撕脫傷經(jīng)過急診止血、清創(chuàng)或抗休克等治療，排除頸椎、顱腦損傷等禁忌癥，全身狀況穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進行頭皮創(chuàng)面的處理。

2.3 術(shù)中操作

取仰臥位，全身麻醉下手術(shù)，術(shù)中根據(jù)失血量繼續(xù)給予輸血、輸液，手術(shù)分兩組同時進行，以縮短撕脫頭皮熱缺血時間，提高頭皮再植成功率。①撕脫頭皮組：以肥皂水及清水將撕脫頭皮清洗干凈，頭皮內(nèi)面墊一無菌巾，戴帽式罩在無菌手術(shù)盆底上，用手術(shù)刀一次性剃去長發(fā)，等滲鹽水反復(fù)清洗干凈后，去除失活、重度污染的部分，用1/1 000新潔爾滅液浸泡5 min，生理鹽水反復(fù)清洗后備用，于手術(shù)顯微鏡下明確雙側(cè)顳淺動、靜脈殘端后，再修剪頭皮周緣，并解剖出雙側(cè)顳淺動、靜脈備用，隨后在顯微鏡下解剖所需吻合的血管，判斷保留血管的長度，切除損傷血管段，并在頭皮內(nèi)靜脈或動脈端進行一段靜脈移植。②受區(qū)修復(fù)組：受區(qū)清創(chuàng)、消毒、仔細止血后，手術(shù)顯微鏡下先解剖出與供區(qū)相應(yīng)的血管，并在受區(qū)動脈端或靜脈端進行一段靜脈移植。③移植橋接血管的選擇：選擇足背靜脈或前臂淺靜脈，因上肢淺靜脈沒有瓣膜，可優(yōu)先考慮。④供受區(qū)血管吻合：將離體頭皮邊緣與受區(qū)略作間斷縫合固定，吻合口附近將頭皮與骨膜縫合固定，以順利吻合血管并防止吻合完畢的血管再次由于頭皮移動而撕脫。一般先吻合動脈，并開放吻合口恢復(fù)血供，檢查撕脫頭皮，如供血良好、靜脈回流通暢、出血活躍，再吻合同側(cè)和對側(cè)的靜脈。再次檢查頭皮血運良好后，縫合頭皮傷口，并將頭皮全層與骨膜間斷縫合固定，防止頭皮滑移。自兩側(cè)額頂部至枕部各置負壓引流管1根，適當加壓包扎。

2.4 術(shù)后處理

多采用低坡頭高位，以利于靜脈、淋巴回流，減輕面部水腫和傷口張力，減少頭枕部局部應(yīng)力，保護枕應(yīng)用和翻動可避免枕后區(qū)頭皮壓傷及潰瘍。手術(shù)后不必過早換藥（一般第4天更換內(nèi)層敷料）以免頭皮移動造成吻合血管的損傷。常規(guī)采用烤燈保暖、抗感染、補充血容量、解痙陣痛和適當抗凝治療等積極治療措施，密切觀察頭皮血運和引流情況以便及時處理。

3 結(jié)果

6例患者術(shù)后隨訪1～30個月，術(shù)后頭皮均存活良好，2周左右頭發(fā)開始生長。術(shù)后1～2年，頭皮已基本恢復(fù)正常形態(tài)和功能，頭發(fā)生長旺盛。

4 典型病例

患者1：女性，28歲，頭發(fā)不慎卷入機器，造成整個毛發(fā)區(qū)、鼻部、額頭、左耳、雙側(cè)眼瞼和眉毛（圖2A）的頭皮完全撕脫，受傷后4 h送至急診科，患者意識清晰。急診檢查排除相關(guān)危及生命的頸椎脫位和顱內(nèi)損傷，靜脈補液和輸血1 000 mL后，立即于全麻下行顯微頭皮再植術(shù)。按照顯微頭皮再植的操作流程，撕脫頭皮的清創(chuàng)處理、受區(qū)的準備工作、下肢獲取靜脈移植物3個步驟同時進行[8]。肥皂水及清水將頭皮清洗干凈，手術(shù)刀一次性剃去長發(fā)，去除失活、重度污染的部分，戴帽式罩在無菌手術(shù)盆底上，頭皮上可見額外的傷口（圖2B）。術(shù)中探查示唯一可顯微吻合的血管為雙側(cè)顳淺動、靜脈。血管移植物同時吻合至患者頭部的動脈和撕脫頭皮的靜脈，顯微再植術(shù)前的準備工作完成（圖2C）。頭皮再植和血管吻合完成后，整個頭皮組織立即恢復(fù)良好的血供（圖2D），患者頭皮總?cè)毖獣r間為10 h。術(shù)后第4天開始換藥，頭皮存活良好，拔除引流管。術(shù)后20 d，頭皮存活良好，頭發(fā)開始再生，枕部有少量壓瘡。受傷2年半后頭皮愈合良好，頭發(fā)生長良好（圖2E、F）。

圖2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

患者2：女性，40歲，工作時頭發(fā)卷進滾壓機，造成整個發(fā)區(qū)、鼻區(qū)、額部、右耳、雙側(cè)眼瞼和眉部頭皮撕脫，僅余左耳后窄蒂相連（圖3A）。其他相關(guān)損傷有左肘關(guān)節(jié)脫位、左尺骨鷹嘴骨折和尺神經(jīng)損傷。送至急診時意識尚存，失血量評估達1 800 mL（圖3B），立即輸血1 000 mL，并靜脈補液糾正失血。待患者傷情穩(wěn)定，排除相關(guān)致命損傷后，進行顯微頭皮再植術(shù)。術(shù)中，分離出頭部兩側(cè)的顳淺動脈和靜脈進行吻合，取足背區(qū)血管作移植物替代受損的血管。總?cè)毖獣r間為13 h，術(shù)后即刻頭皮顏色恢復(fù)為粉紅色，表明灌注良好（圖3C）。術(shù)后第4天換藥，可見頭皮存活良好。術(shù)后15 d，整個頭皮均保持存活，頭發(fā)開始生長（圖3D）。術(shù)后隨訪1年，再植的頭皮恢復(fù)良好，額肌功能恢復(fù)正常，頭發(fā)生長旺盛，患者滿意（圖3E、F）。

圖3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

5 討論

暴力牽扯頭發(fā)連帶頭皮部分或全部離斷脫落，稱為頭皮撕脫傷。多因操作不慎或違反安全原則，長發(fā)束被快速運轉(zhuǎn)的機器卷入所致，動物咬傷或交通事故等亦可造成。1990年以來，我們成功采用顯微頭皮再植術(shù)，救治了包括小兒頭皮撕脫傷在內(nèi)的不少頭皮撕脫傷患者[7，9-10]。我們認為，正確的急救和充分的手術(shù)前準備是顯微頭皮再植術(shù)成功的關(guān)鍵。

全頭皮撕脫傷較為罕見，但來勢兇險，失血多易休克，污染重易感染。急診處理不及時可危及生命或致顱骨感染壞死。急救處理主要是止血抗休克、頸部制動、傷口清創(chuàng)、早期發(fā)現(xiàn)腦損傷、復(fù)合傷，按輕重緩急規(guī)劃治療程序。急診搶救過程應(yīng)迅速、有序。只有在建立良好的氣道通路、穩(wěn)定的血液循環(huán)，及評估完其他伴隨損傷后，才能開始處理頭皮損傷。全頭皮撕脫傷可造成出血性休克，因此急診應(yīng)首先處理失血情況。造成出血的血管主要是顳淺動脈、眶上動脈、枕動脈、面動脈，或幾種動脈聯(lián)合損傷，通過現(xiàn)場加壓包扎傷口，一般都可以暫時控制出血。急救時應(yīng)第一時間迅速建立靜脈通道，快速輸血、補液，糾正休克，同時鎮(zhèn)靜、止痛，預(yù)防感染。進行顯微頭皮再植術(shù)時，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，以防術(shù)中大出血。全頭皮撕脫后，由于外力對頭皮的牽拉十分猛烈，造成顱內(nèi)損傷和頸部損傷的概率較大?；颊呱w征平穩(wěn)后，應(yīng)進行徹底的術(shù)前檢查，避免遺漏任何頸椎或顱內(nèi)損傷。進行頭皮顯微再植前，所有患者都應(yīng)行頸椎和腦部CT檢查，以排除任何危及生命的并發(fā)癥。

全頭皮撕脫傷損傷嚴重，多會造成前額、鼻根、眉、上眼瞼及耳等被附帶撕脫。正確的評估頭皮撕脫傷的程度和范圍，有助于選擇可供吻合的血管，術(shù)中應(yīng)盡可能吻合或重建較多的頭皮血管。應(yīng)嚴格按照顯微頭皮再植術(shù)的程序，對撕脫的頭皮進行清創(chuàng)處理、準備受區(qū)，以及從下肢獲取靜脈移植物，應(yīng)同時進行，爭取縮短頭皮缺血時間，減少術(shù)中的出血量。頭皮清創(chuàng)時應(yīng)將頭皮上的毛發(fā)剔除干凈，避免遺漏頭皮上隱蔽的傷口，同時去除附著在頭發(fā)上的異物碎片。暴露的血管通常內(nèi)膜壁已受到損傷，不適宜進行吻合或血管移植，通常選用靜脈移植物替代。一般血管吻合的選擇順序如下：顳淺動脈、眶上動脈、枕動脈，同時取決于血管的條件。根據(jù)我們的經(jīng)驗，充分的血供與靜脈回流，是顯微再植術(shù)后頭皮存活的重要前提。術(shù)中如果血壓過低（＜80/50 mmHg），應(yīng)及時減少出血。頭皮撕脫傷術(shù)前、術(shù)后均需輸血，而術(shù)中一般很少輸血，應(yīng)及時了解并評估電解質(zhì)狀態(tài)。

顯微再植術(shù)的禁忌癥包括：①全身條件不允許，如頸椎骨折、顱腦損傷或其他臟器嚴重復(fù)合傷；②嚴重剪切力破壞，造成廣泛的血管損傷或喪失，或撕脫組織內(nèi)不能找到動、靜脈；③撕脫頭皮熱缺血時間超過30 h或保存不當。

術(shù)后護理同樣至關(guān)重要。為防止頭皮位置移動造成吻合血管的損傷，換藥的最佳時間為術(shù)后第4天。術(shù)后常規(guī)采用烤燈保暖、抗感染、補充血容量等積極治療措施。術(shù)后頭部可適當活動，避免形成褥瘡。

總之，頭皮不僅是美觀的需要還是一個功能器官，最大限度保留具有頭發(fā)覆蓋的頭皮是頭皮撕脫傷急救治療的最佳選擇。重視全頭皮撕脫傷的急救處理和實施顯微外科頭皮再植術(shù)能夠挽救患者生命并獲得頭皮理想的美容和功能修復(fù)效果。

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Emergency Managem ent of Total Scalp Avulsion w ith M icrosurgical Rep lantation

ZHU Xuefeng1,DENG Jingcheng2, JIANG zhaohua2,CAO Weigang2,LI shengli2,Cheng Kaixiang2.
1 Department of Plastic and Aesthetic Surgery,Lishui People's Hospital,Lishui 323000,China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth people's hospital,Shanghai Jiatong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:JIANG Zhaohua (E-mail:zhhjiang@163.com).

Objective To explore the emergency management of total scalp avulsion with microsurgical replantation. M ethods From July 2009 to December 2014,6 cases with total scalp avulsion were treated with microsurgical replantation. Initial management in the emergency department included correction of hemorrhagic shock with early blood transfusion, intravenous rehydration and wound compression after rapid physical examination.A compound trauma and preoperative workup prior to replantation was performed to exclude any associated life-threatening injuries.Results The scalp of 6 cases was survived well,good appearance and function of the completely avulsed tissues and organs were achieved in all the cases. Conclusion Successful rep lantation can achieve the best esthetic and functional results when compared with other procedures.In addition,preoperative evaluation and preparation in the emergency department are considered to be an important part of the successful salvage of the avulsed scalp.

Emergency management;Microsurgery;Replantation;Scalp avulsion

R622

A

1673－0364（2015）03－0152－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.009

2015年2月27日；

2015年4月8日）

323000浙江省麗水市麗水市人民醫(yī)院整形美容科（朱薛鋒）；200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科（鄧景成，蔣朝華，曹衛(wèi)剛，李圣利，程開祥）。

蔣朝華（E-mail：zhhjiang@163.com）。