程氏陰莖再造術后感覺功能恢復的研究

劉 陽 程開祥 陳付國 程辰麻 蓀 香

程氏陰莖再造術后感覺功能恢復的研究

劉 陽 程開祥 陳付國 程辰麻 蓀 香

目的研究程氏陰莖再造術后陰莖感覺功能恢復的規(guī)律。方法對27例程氏陰莖再造術后患者長期隨訪，定期進行觸覺、兩點分辨覺測定，對所獲數(shù)據(jù)進行分析。結果再造龜頭術后6個月左右出現(xiàn)觸覺。6～12個月后出現(xiàn)兩點分辨覺，2～3年后趨于穩(wěn)定，可達到10～14 mm；陰莖體近端或根部術后6個月左右出現(xiàn)觸覺，6～12個月后可測得兩點分辨覺，可達到15～20 mm。結論程氏陰莖再造術后6個月出現(xiàn)感覺功能的恢復，2～3年后能獲得穩(wěn)定的感覺功能。

程氏陰莖再造術感覺恢復兩點分辨覺

陰莖再造術從皮管法[1-6]、皮瓣法[7-11]到顯微外科游離皮瓣法[12-17，25]直至程氏陰莖再造術[18]已有70多年的歷史。但對再造陰莖的感覺恢復和形態(tài)變化的研究僅20多年。為了使再造陰莖術后獲得良好的感覺功能，我們選擇具有獨立或者相對具有豐富感覺神經支配的供區(qū)皮瓣，以獲取較靈敏的兩點分辨覺，例如前臂皮瓣和足背皮瓣，而各類腹部皮瓣和股前外側皮瓣則不易獲得相對豐富和獨立的感覺神經，兩點分辨覺也不如前者。

1 臨床資料

1984年至2007年,共完成程氏陰莖再造術27例，年齡19～32歲。其中，先天性小陰莖畸形9例，外傷性陰莖大部缺損18例。手術一期完成20例，分期完成7例（二期尿道重建）。并發(fā)癥主要包括：2例患者出現(xiàn)尿道吻合口狹窄，3例患者出現(xiàn)尿道瘺。所有患者均選擇前臂游離皮瓣再造陰莖體，同時將自體殘端部分陰莖體或小陰莖龜頭切斷移植再造陰莖龜頭。供區(qū)神經選擇前臂外側皮神經的掌側和背側支，受區(qū)選擇6～8支陰莖背神經軸索。神經間行束膜縫合。

2 研究方法

感覺功能測定分為觸覺測定和兩點分辨覺測定。兩點分辨覺測定以學生用兩腳圓規(guī)在再造陰莖近端和遠端（根部和龜頭）用圓規(guī)兩腳觸及不同部位進行測量。觸覺使用棉簽棒輕壓被測部位，并來回移動1.5～2.0 cm，所得信息以患者主觀感知為基礎。觸覺測定的部位同兩點分辨覺，測定時間分別為術后6個月、1年、2年和4年。

3 結果

再造龜頭術后6個月出現(xiàn)觸覺。6～12個月后出現(xiàn)兩點分辨覺，2～3年后趨于穩(wěn)定，可達10～14 mm；陰莖體近端或根部術后6個月左右出現(xiàn)觸覺，6～12個月后可測得兩點分辨覺，可達到15～20 mm，并趨于穩(wěn)定（表1）。

表1 兩點分辨覺變化（mm）Table 1 The observation of two-point discrim ination(mm)

4 討論

陰莖再造術后感覺功能評價主要是通過兩點分辨覺和觸覺的測定。兩點分辨覺是客觀量化的指標，觸覺的測定是通過患者的主觀表達，為非量化的主觀指標。程氏陰莖再造術后感覺恢復不僅受到手術操作的影響，而且還受患者局部條件的制約。如陰莖殘端的長短、小陰莖的長短、瘢痕情況，以及受區(qū)陰莖背神經毀損破壞的程度等，都對術后感覺恢復有著很大的影響。因此，決定手術方案前應充分考慮這些問題，即受區(qū)的感覺神經條件是否有利于陰莖再造術后的感覺恢復。

皮瓣移植后與受區(qū)全部接觸，即使受區(qū)感覺神經不與移植皮瓣感覺神經吻合，皮瓣的感覺也能在術后5～10個月從周邊和基底獲得感覺神經支配[19-21]，這種現(xiàn)象被稱為移植皮瓣的屬地化感覺支配。而再造陰莖與受區(qū)接觸面積僅為整個陰莖皮瓣面積的1/17～1/20，如果不進行感覺神經重建，則很難從受區(qū)獲得屬地化感覺支配。即使能獲得少許，也僅局限于再造陰莖根部，而陰莖體中部、遠端（包括龜頭）不能獲得感覺。這就是陰莖再造中感覺功能重建的特殊性和必要性。

陰莖背神經排列在陰莖背動脈的兩側和陰莖海綿體背側面，約有6～8束，術中解剖出這些神經并全部與再造陰莖的前臂皮瓣內遠近兩端前臂外側皮神經（前支和后外側支）進行束膜吻合，以求最大限度恢復再造陰莖體和龜頭的感覺功能。我們發(fā)現(xiàn)，吻合感覺神經的數(shù)量越多，感覺功能恢復就越早，甚至術后3個月再造龜頭或再造陰莖根部就可出現(xiàn)主觀觸覺。但大多數(shù)患者在術后5～10個月可明確測出觸覺。出現(xiàn)觸覺的時間差異可能與本身組織內的感覺神經數(shù)量有關。

我們對30位正常男性的前臂、足背、股前外側和腹部等部位的皮膚進行了兩點分辨覺的測量。結果顯示，正常前臂皮膚的兩點分辨覺為20～24 mm，內側皮膚比外側皮膚數(shù)據(jù)小5%～10%。而股前外側和臍周及下腹部皮膚的兩點分辨覺為25～33 mm。足背皮膚的兩點分辨覺和前臂大致相同。正常陰莖和龜頭的兩點分辨覺為8～12 mm，陰莖龜頭系帶附近為5～8 mm。我們選擇前臂皮瓣行程氏陰莖再造術，主要是依據(jù)該皮瓣內能提供遠、近兩端相對獨立的感覺神經以供吻合，而其他皮瓣則不具備此優(yōu)點。在長期的患者隨訪過程中，我們發(fā)現(xiàn)再造陰莖體部分皮膚出現(xiàn)感覺“上調”現(xiàn)象。所謂感覺“上調”現(xiàn)象，是指皮瓣移植到感覺神經豐富的受區(qū)，并進行神經吻合后，出現(xiàn)移植皮瓣感覺功能提升的現(xiàn)象。例如Boyd等[22]應用前臂游離皮瓣修復舌缺損，同時進行前臂外側皮神經與舌神經吻合（IRFF），而對照組用無神經支配的前臂橈側皮瓣（NIRFF）修復口腔缺損。6個月后隨訪，在NIRFF組中無1例患者能測出兩點分辨覺（或均大于30 mm），而IRFF組感覺皮瓣能測到兩點分辯覺，靜態(tài)平均3 mm，動態(tài)2～3 mm，與正常對照無顯著差異，大大超過了原前臂皮瓣供區(qū)的兩點分辨覺?？赡苁且驗樯眢w各個部位的皮膚感覺，在人類大腦皮層的感覺投射區(qū)中所占的比例是不同的，并不是和各個身體部位的表面積成正比，而是和感覺的精細程度有關。比如手、口腔等部位投射區(qū)域就要遠大于前臂。因此，修復神經的前臂皮瓣的移植，就通過和舌神經的吻合而獲得了與之前相比更大的皮層感覺投射區(qū)，感覺功能因此得到了提升。在程氏陰莖再造患者的隨訪中，我們也發(fā)現(xiàn)原先兩點分辨覺為20～24 mm的前臂皮瓣移植到受區(qū)后，兩點分辨覺基本可達到15～20 mm。陰莖背神經相對于前臂外側皮神經來說，在中樞有更大的投射區(qū)，這樣前臂皮瓣移植神經吻合之后，其分辨覺就可以根據(jù)新神經的潛能而獲得提升。

再造龜頭術后4年隨訪結果與術前相比，兩點分辨覺數(shù)值擴大了10%～15%，這種現(xiàn)象可能與神經愈合過程中瘢痕的產生有關。再造陰莖的兩點分辨覺通常在術后2～2.5年才能穩(wěn)定地被檢測出，比觸覺恢復的時間要長許多。這可能與性器官再造中感覺神經恢復較高級的三維定位有關。而再造陰莖體和龜頭兩者之間兩點分辨覺的差別，應與它們的組織來源有關。再造龜頭的感覺功能要優(yōu)于前臂皮瓣再造陰莖體部分。這可能是由于程氏陰莖再造術選用先天性小陰莖遠端部分，或殘端陰莖部分，游離移植再造新陰莖的龜頭，而游離皮瓣供區(qū)的感覺神經末梢感受器密度越大，感覺恢復越好[23-24]。先天性小陰莖遠端部分，或殘端陰莖一部分的感覺神經末梢密度，要大于前臂皮瓣的感覺神經末梢，在吻合神經的情況下，其感覺恢復較好。

陰莖再造術后早期沒有感覺神經支配，真皮和皮下組織會出現(xiàn)一定的萎縮，這種現(xiàn)象與手外科中常見的失神經支配后指腹出現(xiàn)萎縮的現(xiàn)象是一致的。在隨訪患者中，再造陰莖體和龜頭術后1～2年分別出現(xiàn)8%～13%[25]和5%左右的皮下組織萎縮或周徑縮小，與術后失去感覺神經支配或感覺神經支配不全有關。當再造陰莖的感覺完全恢復后，再造陰莖體和再造龜頭的周徑不再繼續(xù)縮小。

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The Sensation Recovery in Reconstructed Phallus by Cheng's Method

LIU Yang,CHENG Kaixiang,CHEN Fuguo, CHENG Chen,MA Sunxiang.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:MA Sunxiang(E-mail: msunxiang@163.com).

Ob jective To explore the sensation recovery of the reconstructed penis by Cheng's method.Methods A long term follow-up of 27 patients undergoing penile reconstruction by Cheng's method were performed.Sensory testing including tactile sensation and static two-point discrimination was performed in a standardized pattern.Results The tactile sensation of the reconstructed glans began to recover 6 months after phalloplasty.The static two-point discrimination began to recover 6-12 months after operation and reach stability to 10-14 mm 2-3 years after operation.The tactile sensation of the reconstructed penile body began to recover 6 months after phalloplasty.The static two-point discrimination reached 15-20 mm 6-12 months after operation.Conclusion The sensation recovery in reconstructed phallus by Cheng's method begin to recover 6 months after operation and reach stability after 2-3 years.

Cheng's method;Sensation recovery;Two-point discrimination

R622

A

1673-0364（2015）03-0169-03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.014

2015年3月20日；

2015年4月28日）

200011上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科。

麻蓀香（E-mail：msunxiang@163.com）。