公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理探討

孫艷 歐小琳 張茜 新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院

在我國，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)具有公益性的特質(zhì)，主要依靠政府確定價(jià)格，但醫(yī)療服務(wù)提供的價(jià)值要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其定價(jià)。2016 年，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會保障部、財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》提出逐步縮小政府定價(jià)范圍，改革醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理，改進(jìn)價(jià)格管理方式，結(jié)合公立醫(yī)院綜合改革同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[1]。

2018 年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018 年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》發(fā)布，明確指出要深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，加快建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)、及時(shí)靈活的價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，重點(diǎn)優(yōu)化調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的價(jià)格[2]，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。

準(zhǔn)確把握政策內(nèi)容，加強(qiáng)對公立醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，提高價(jià)格管理工作的質(zhì)量和水平，為公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型升級提供強(qiáng)有力的保障，這是公立醫(yī)院需要研究和探討的問題。

一、當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理存在的問題

（一）價(jià)格管理機(jī)制不完善

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作涉及的內(nèi)容非常廣泛，包括上級主管部門、醫(yī)院內(nèi)部各科室、患者和基金支付部門等，因此，完善、健全的管理機(jī)制在公立醫(yī)院內(nèi)部是不可或缺的。

當(dāng)前階段，多數(shù)公立醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的價(jià)格管理機(jī)制中依舊存在不少問題和缺陷，具體表現(xiàn)在：價(jià)格管理有關(guān)的制度體系不夠完善健全，缺少更為全面、規(guī)范、科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度體系；價(jià)格管理部門和公立醫(yī)院內(nèi)部其他的職能部門之間缺少有效的交流，比如醫(yī)保管理部門對于某些特定的費(fèi)用有不一樣的看法，相對醫(yī)務(wù)部門對于部分項(xiàng)目開展的資質(zhì)認(rèn)定持有不同態(tài)度；同上級價(jià)格管理部門之間的關(guān)系，僅局限于請示、報(bào)告以及監(jiān)督和檢查指導(dǎo)等內(nèi)容，缺少雙向的溝通和交流，導(dǎo)致在管理中出現(xiàn)一些新的狀況和問題時(shí)，很難及時(shí)想出應(yīng)對方案和解決辦法。

（二）缺少專業(yè)的價(jià)格管理工作人員

醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格通常是依據(jù)項(xiàng)目內(nèi)容分類的，《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012 年版）》統(tǒng)一規(guī)定了收費(fèi)內(nèi)容的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，較為專業(yè)，醫(yī)務(wù)工作人員在應(yīng)用時(shí)有一定的難度，特別是對負(fù)責(zé)價(jià)格管理工作的財(cái)務(wù)工作人員難度更高，因?yàn)槭艿结t(yī)務(wù)專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗(yàn)的限制，醫(yī)務(wù)工作人員在應(yīng)用價(jià)格政策遇到一些困難和問題時(shí)，價(jià)格管理工作人員通常不能及時(shí)給出正確、全面的回應(yīng)[3]。

另外，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，臨床科室在申請新的技術(shù)核心項(xiàng)目的時(shí)候，價(jià)格管理工作者不能及時(shí)準(zhǔn)確地判斷新項(xiàng)目內(nèi)容的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）價(jià)格管理職能較為單一

價(jià)格管理作為公立醫(yī)院內(nèi)部管理工作中的一項(xiàng)重要組成內(nèi)容，在醫(yī)院的日常運(yùn)營中，發(fā)揮著指導(dǎo)和參考的作用。然而，價(jià)格管理的日常工作通常圍繞貫徹落實(shí)國家及地方政府頒發(fā)的各項(xiàng)價(jià)格政策，執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，對醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)通常是處于被動接受的狀態(tài)，很少主動邁出研究的腳步；對于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格、項(xiàng)目成本以及項(xiàng)目展開的條件和成本支出等的聯(lián)動分析較少，沒有深入研究醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變更的原因以及價(jià)格管理與醫(yī)保支付制度改革的關(guān)系。

（四）價(jià)格管理信息化程度較低

公立醫(yī)院內(nèi)部價(jià)格管理數(shù)據(jù)的主要特征包括服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量眾多、耗費(fèi)的材料種類及品種規(guī)格較為多樣、收費(fèi)記錄及信息系統(tǒng)較多等。

如今，大部分公立醫(yī)院內(nèi)部定價(jià)管理信息系統(tǒng)依舊應(yīng)用的是傳統(tǒng)落后的管理方式，只能給物價(jià)工作人員提供更新維護(hù)價(jià)表字典庫的基本功能，日常的管理工作通常由人工干預(yù)，很難滿足價(jià)格管理的需求，導(dǎo)致出現(xiàn)了很多問題。

例如，計(jì)費(fèi)環(huán)節(jié)缺少必要且有效的管控，一些收費(fèi)項(xiàng)目依舊使用手工計(jì)費(fèi)，易出現(xiàn)多收、錯(cuò)收、少收和漏收的狀況；醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)和HIS 系統(tǒng)沒有集成，平臺的價(jià)格調(diào)整僅僅依靠紙質(zhì)單據(jù)或是電子表格，會影響到該項(xiàng)工作的效率及準(zhǔn)確性。

二、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革給價(jià)格管理帶來的影響

自政府下發(fā)相關(guān)文件之后，各地區(qū)第一時(shí)間開展了新一輪的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。2017 年，深圳分為兩個(gè)階段調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，取消掛號費(fèi)并下調(diào)大型設(shè)備的檢查費(fèi)用，上調(diào)手術(shù)及綜合治療類項(xiàng)目的價(jià)格；北京所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都取消了藥品加成的費(fèi)用，同時(shí)取消掛號費(fèi)及診療費(fèi)用等。開展調(diào)查、分析后可知，圍繞成本測算醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使其逐步向服務(wù)價(jià)格靠攏[4]。采用“小步走，不停走”的策略，控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在政府定價(jià)的范圍內(nèi)，一旦出現(xiàn)調(diào)整不合理的情況就會加重群眾的負(fù)擔(dān)，需要循序漸進(jìn)，分步調(diào)整，逐步落實(shí)到位。

最近幾年，超前的生物技術(shù)及人工智能等先進(jìn)科技手段的應(yīng)用，給醫(yī)療健康領(lǐng)域帶來了巨大的影響，公立醫(yī)院可以借助這個(gè)優(yōu)勢引進(jìn)更為超前先進(jìn)的新技術(shù)和新項(xiàng)目，為病患提供更加高效且優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。價(jià)格管理工作人員可以應(yīng)用大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)等多種技術(shù)手段逐步探索業(yè)務(wù)流程再造，編寫、制定更為科學(xué)、合理的戰(zhàn)略成本計(jì)劃。

第一，公立醫(yī)院應(yīng)重視公益性的特征，把提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)放在首要地位，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的特需醫(yī)療服務(wù)所占比例要低于所有醫(yī)療服務(wù)的十分之一，面對龐大的市場需求，公立醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容執(zhí)行。

第二，同民營或者外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比較，公立醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)投資較大，其內(nèi)部的主管部門比較多，審批手續(xù)比較煩瑣，某種程度上會影響公立醫(yī)院的進(jìn)步和發(fā)展。

三、現(xiàn)階段公立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理改革的策略

公立醫(yī)院內(nèi)部的價(jià)格管理部門應(yīng)抓住發(fā)展機(jī)遇，努力克服挑戰(zhàn)和困難，完善制度建設(shè)，優(yōu)化內(nèi)部的人員結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)信息化建設(shè)，逐步提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的質(zhì)量。

（一）健全并完善公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理機(jī)制

1.健全價(jià)格管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極主動地健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理相關(guān)的制度體系，將基本的制度管理與考核機(jī)制結(jié)合起來，使其成為更能體現(xiàn)考核公正性和控制性的制度。在完善收費(fèi)自查和價(jià)格公示制度的基礎(chǔ)上，增加收費(fèi)管理考評、責(zé)任追究、醫(yī)療費(fèi)用管控及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整管理等制度體系。逐步完善醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理及其標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)院的日常工作能夠正常開展，提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益和社會效益。

2.加強(qiáng)價(jià)格管理部門和其他職能部門的溝通與聯(lián)系

醫(yī)院應(yīng)組建以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)為主管、各職能部門的專家共同組成的價(jià)格管理委員會，價(jià)格管理工作中的各項(xiàng)業(yè)務(wù)職能部門要依照矩陣式的組織結(jié)構(gòu)開展工作。以申報(bào)新技術(shù)為例，醫(yī)療部門應(yīng)評估新技術(shù)的可行性、必要性和其生命周期，后勤部門要規(guī)劃應(yīng)用新技術(shù)的場地等相關(guān)條件，設(shè)備部門要核定開展新技術(shù)的設(shè)備及材料耗費(fèi)情況，價(jià)格部門負(fù)責(zé)完成成本測算及制定價(jià)格等工作。在現(xiàn)代醫(yī)院的管理模式下，醫(yī)院內(nèi)部各職能部門應(yīng)緊密聯(lián)系，加強(qiáng)聯(lián)動，提高應(yīng)變能力，明確崗位職能，提高工作效率和質(zhì)量。

3.加強(qiáng)和上級主管部門的溝通和聯(lián)系

注重和上級主管部門的溝通交流，構(gòu)建良性的關(guān)系，確保價(jià)格政策的溝通能夠順暢進(jìn)行，助力醫(yī)院價(jià)格管理工作的開展。例如，不同的醫(yī)院提供不同的醫(yī)療服務(wù)，就醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整帶給醫(yī)院的補(bǔ)償結(jié)果來說，不同醫(yī)院的補(bǔ)償水平具有明顯差異，價(jià)格管理部門應(yīng)及時(shí)反映問題，在價(jià)格調(diào)整中為醫(yī)院爭取決定權(quán)。

（二）提高業(yè)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，提高價(jià)格管理的水平

醫(yī)學(xué)專業(yè)具有不同于其他專業(yè)的復(fù)雜性及特殊性，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的編制及應(yīng)用更需要專業(yè)性，包括臨床醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)和統(tǒng)計(jì)分析等多種專業(yè)知識。價(jià)格管理工作人員要不斷提高業(yè)務(wù)能力，增加知識儲備，積極參與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宣傳和能力培訓(xùn)。價(jià)格管理部門要安排專業(yè)技能強(qiáng)的工作者任職價(jià)格管理崗位，并不斷優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。

（三）拓寬價(jià)格管理思路，發(fā)揮價(jià)格管理的職能

1.加大對收費(fèi)行為的監(jiān)督管理力度

在響應(yīng)政策調(diào)整價(jià)格之后，為了更好地引導(dǎo)對醫(yī)療的合理需求，規(guī)避因?yàn)檫^度的醫(yī)療服務(wù)給人民群眾增加問診負(fù)擔(dān)，價(jià)格監(jiān)督管理部門及醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)要對亂收費(fèi)用的行為嚴(yán)懲不貸。

醫(yī)院價(jià)格管理部門要加大收費(fèi)政策的宣傳力度，定期組織相關(guān)的培訓(xùn)活動，不定期抽查醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)行為，完成價(jià)格管理的事前、事中、事后三步監(jiān)督，避免因?yàn)椴缓侠淼氖召M(fèi)帶來的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)隱患。除此之外，價(jià)格管理部門還要協(xié)調(diào)好醫(yī)院及病患之間的關(guān)系，借助公示價(jià)格等方式增強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的公開透明度，重視價(jià)格投訴管理，責(zé)任落實(shí)到人，構(gòu)建友好的醫(yī)患關(guān)系。

2.科學(xué)測算成本，提高定價(jià)能力

醫(yī)院內(nèi)部價(jià)格管理部門要加大對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格及成本定價(jià)機(jī)制的研究力度，將市場競爭、供求關(guān)系和成本支出等因素綜合起來，科學(xué)、合理地制定價(jià)格，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭優(yōu)勢。價(jià)格管理部門對醫(yī)療服務(wù)成本價(jià)格開展科學(xué)測算有以下幾點(diǎn)意義。

首先，對于已開展的項(xiàng)目進(jìn)行成本消耗的測算，將其與臨床路徑相結(jié)合，分析該過程中的步驟，消除冗余內(nèi)容，對其中符合條件的流程進(jìn)行再造，簡化多余步驟，節(jié)約成本支出。

其次，掌握新技術(shù)、新項(xiàng)目的第一次申報(bào)的定價(jià)權(quán)。

再次，能夠自主定價(jià)的項(xiàng)目依據(jù)市場需求定價(jià)。

最后，在定價(jià)部門建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)補(bǔ)償機(jī)制，為此提供數(shù)據(jù)支撐。

（四）加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高價(jià)格管理的質(zhì)量和效率

當(dāng)今時(shí)代，信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展十分迅速，給醫(yī)院的管理帶來了巨大的影響，借助HIS 系統(tǒng)、資產(chǎn)管理及財(cái)務(wù)結(jié)算等多個(gè)系統(tǒng)，跟蹤統(tǒng)計(jì)公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)內(nèi)容、物資耗費(fèi)情況和人工成本費(fèi)用等[5]。

價(jià)格管理部門要借助內(nèi)部的信息系統(tǒng)，完善和開發(fā)醫(yī)療服務(wù)同價(jià)格相關(guān)的功能，使價(jià)格管理工作變得更加智能、高效。例如，可以將物價(jià)政策同信息系統(tǒng)相結(jié)合，全程監(jiān)控費(fèi)用支出，借助信息系統(tǒng)實(shí)施監(jiān)管，預(yù)警危險(xiǎn)操作。

公立醫(yī)院內(nèi)部的價(jià)格管理工作作為如今醫(yī)院內(nèi)部管理制度體系中的重要內(nèi)容，是醫(yī)院管理工作中至關(guān)重要的一項(xiàng)。隨著改革的越發(fā)深入，價(jià)格管理部門也迎來了巨大的挑戰(zhàn)，要積極、主動地參與改革，借助信息化系統(tǒng)，不斷優(yōu)化、完善管理流程，提高管理效率和質(zhì)量，完善、健全規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，努力降低成本支出，提升醫(yī)院的競爭優(yōu)勢。

四、結(jié)語

綜上所述，國內(nèi)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定還存在不小的問題，面臨著較大的困難和挑戰(zhàn)，科學(xué)、合理地制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是一項(xiàng)非常復(fù)雜、龐大的任務(wù)，健全的監(jiān)督管理制度體系是保障，與市場調(diào)節(jié)機(jī)制相結(jié)合并制定最適合醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格將是未來改革發(fā)展的必然趨勢。