全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地線上教學的探索與思考

趙立群

（西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）全科醫(yī)學科 陜西西安 710004）

引言

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓指的是醫(yī)學畢業(yè)生在完成院校教育后，為了規(guī)范臨床診療操作、提高常見病多發(fā)病綜合診治能力，而在有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)（基地）以住院醫(yī)師的身份在上級醫(yī)師的指導下完成一整套規(guī)范、系統(tǒng)的輪轉(zhuǎn)培訓。作為我國畢業(yè)后醫(yī)學教育的核心構(gòu)成之一，其目的是幫助各級醫(yī)療部門，尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)，培養(yǎng)出復合型人才，最終提高我國總體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平[1]。

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，線上醫(yī)學教育因空間時間相對靈活，可覆蓋學員范圍廣，成本較線下低廉等優(yōu)勢，已逐漸融入醫(yī)學教育之中。通過某醫(yī)院全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地針對不同學員個性化的線上學習課程探索，從學員、面臨的困境和思考進行介紹，以期為住培基地線上教學的展開提供參考。

一、對象與方法

1.調(diào)查對象

以參與某全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地線上學習的220名學員為調(diào)查對象，其中男性學員125例，女性學員95例，年齡區(qū)間為24—35周歲。其中，“四證合一”研究生52名，本科學歷145名，普通全日制醫(yī)學?？茖W歷23名，通過規(guī)范化線上教學實施后，利用李克特5級量表進行學員培訓滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地線上教學效果及滿意度的影響因素，并提出科學性應(yīng)對措施。

2.線上教學方法

220名參與全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員均采取在線學習方式，部分課程針對不同基礎(chǔ)不同類別的學員進行分級分層設(shè)計，教學內(nèi)容及形式具體如下。

（1）基地固定授課。根據(jù)住培基地學習大綱要求進行充分備課，課程內(nèi)容融合最新醫(yī)學指南文獻知識點，針對全體學員，每月組織2次基于千聊平臺的線上講課，以幫助其了解疾病最新診治進展。

（2）當月全科輪轉(zhuǎn)學習?？箵粜鹿诜窝滓咔槠陂g，除門診當日跟診學員外，其余學員均安排在家開展線上課程學習。其中，偏重于低年級住培學員的問診、SOAP病歷書寫、文獻資料查找學習等基礎(chǔ)課程由低年資主治醫(yī)師主講，每周2次；偏重于高年級住培學員及轉(zhuǎn)崗醫(yī)師，主要開展實際運用的臨床思維訓練課教學，由3年以上高年資主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師主講，每周1次；兼顧各類學員介紹全科常見癥狀、疾病的小講課，由3年以上高年資主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師主講，每周2次。線上授課結(jié)束后，給予學員相應(yīng)的醫(yī)學資料進行拓展學習，并安排高年資主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師進行線上答疑交流。

（3）補充知識點學習。學員主要學習要點為傳統(tǒng)的內(nèi)、外、婦、兒科疾病，通過釘釘“學習強院”軟件開展各項補充學習，如“醫(yī)療垃圾分類”“患者膳食醫(yī)囑”“癌癥疼痛”等臨床工作中極為實用的知識點[2]。為提高學員臨床敏感性，還專門開展季節(jié)性傳染病，如夏季登革熱、冬春季流行性感冒疾病的診治教學。此外，還專門開設(shè)新冠肺炎診療各版方案、新冠病毒感染防控方案、常用防護用品使用場合及穿脫流程、疫情形勢下的自我心理調(diào)適等方面的疫情專題教育等，以進一步增強學員應(yīng)對疫情，學以致用的能力。

（4）線上分層分級教學。針對不同學員理論知識掌握程度及崗位經(jīng)驗開展線上分層分級教學。對于已在?？茘徫还ぷ鞫嗄?，且理論知識豐富的轉(zhuǎn)崗學員，側(cè)重安排全科門診跟診實踐學習；對于低年級住培學員線上教學則側(cè)重于資料查找、未分化疾病問診、SOAP病歷書寫等基礎(chǔ)知識學習，并指導其熟悉輪轉(zhuǎn)大綱要求；高年級住培學員則側(cè)重于典型病例分析，臨床診療思維訓練等[3]。

（5）形成性評價。為保證線上學習效果達到預期，線上課程結(jié)束后為學員布置分層級作業(yè)，帶教老師對學員的作業(yè)完成度進行評價。一般按線上視頻學習表現(xiàn)（10%）+平時作業(yè)（30%）+月底理論考核（30%）+技能測試成績（30%）的標準執(zhí)行。

3.觀察指標

采用李克特（LIKERT）五分量表對參與線上課程學員進行滿意度調(diào)查，了解學員認為合適的課程頻率、設(shè)置形式、課程主題、內(nèi)容安排、老師的授課和作業(yè)設(shè)置的滿意度等，根據(jù)反饋不斷調(diào)整，以達到最優(yōu)線上教學安排。

二、調(diào)查結(jié)果

量表主要包含基本滿意（3分）、滿意（4分）、非常滿意（5分）。其中，“與基地內(nèi)自家醫(yī)師相比，您認為您工作的壓力？”這一選項是逆向選項，“壓力相對更大”為1分，“壓力相對較大”為2分，“一般”3分，“壓力相對較小”4分，“壓力相對更小”5分。分析發(fā)現(xiàn)，該批學員對基地總體培訓滿意度得分為3.14±0.81分，介于量表中“一般”和“滿意”之間。具體來看，“對自身臨床業(yè)務(wù)水平的幫助”這一選項滿意度最高，為4.07±0.55分，大部分學員經(jīng)過培訓后自身業(yè)務(wù)能力得到了提高。其次是“對于實行導師制的態(tài)度”，得分為3.66±0.97分，培訓過程專業(yè)導師給予臨床診療、技能操作、溝通能力的指導，而責任導師參與學員培訓全程，給予包括臨床綜合素能、科研素養(yǎng)、論文撰寫等方面的指導[4]?！半p導師制”有助于學員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，可以取得更好的培訓效果。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓政策滿意度得分為3.28±0.98分，表明學員對于政策的態(tài)度是支持和擁護的，但由于實行時間較短，政策本身還有完善的空間?？己朔绞?、帶教情況、輪轉(zhuǎn)安排滿意度分別為3.25±0.75分，3.17±0.94分和3.05±0.81分，介于李克特5級量表中的“一般”和“滿意”之間，提示學員對于培訓考核、師資帶教和輪轉(zhuǎn)安排都有著更高的期待，也是基地在培訓過程中通過加強管理可以使?jié)M意度提升的地方。與本家醫(yī)生相比，學員認為自己日常工作中所承受的壓力更大，而且獲得的報酬與工作投入不成比例，壓力選項和薪酬滿意度得分分別為2.25±0.80分和2.24±0.94分，介于李克特5級量表中的“不滿意”和“一般”之間，是滿意度最低的兩個選項，也是基地在培訓過程中需要重點關(guān)注的地方。具體見表1：

三、討論

1.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作取得的成績

（1）醫(yī)療服務(wù)水平和患者滿意度顯著提高

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學員綜合滿意度得分最高的是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對自身臨床業(yè)務(wù)水平的提升作用，得分為4.07±0.55分，介于李克特5級量表中的“滿意”和“非常滿意”之間。220名參加調(diào)查的學員中，認為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對個人業(yè)務(wù)能力有顯著提高和部分提高的人數(shù)分別為21人和199人，即90.45%的學員認為經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，個人臨床業(yè)務(wù)能力得到了不同程度的提升，診療規(guī)范、通科思維、溝通能力等均較培訓前有顯著提高，所服務(wù)單位或者今后可能服務(wù)的單位業(yè)務(wù)水平也能因此得到一定程度提升。

（2）全科醫(yī)學等緊缺崗位醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量明顯提高

作為居民健康的“守護人”，全科醫(yī)生業(yè)務(wù)能力對于提高基層醫(yī)療服務(wù)水平、促進城鄉(xiāng)醫(yī)療同質(zhì)化極其重要。每年招收全科、兒科、婦產(chǎn)科、精神科、麻醉科、急診科、臨床病理科、重癥醫(yī)學科等緊缺專業(yè)學員人數(shù)約占全部招收計劃的15-20%，緊缺專業(yè)崗位的住院醫(yī)師在待遇補助發(fā)放上也較其他專業(yè)學員高500元/月。

（3）培訓模式和教學方法多樣化

不同的教學模式針對主體以及教學重點不一樣，目前全球范圍內(nèi)比較熱門的教學模式有以授課為導向的教學模式（LBL）和基于案例的教學模式（CBL）；以學生為中心的現(xiàn)代模式包括基于問題的教學模式（PBL）和以資源為導向的教學模式（RBL）[5]。LBL教學模式目前在國內(nèi)使用較多，以帶教老師授課為主，強調(diào)基本理論知識的學習和把握，類似于“填鴨式”教學。教學過程中學員容易產(chǎn)生倦怠心理，主動參與感不強，學習效果受影響。CBL教學模式以典型案例為授課切入點，有助于培養(yǎng)學員獨立思維能力、形成較完整的臨床診療思路，但缺乏真實體驗感。

2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作中存在的不足

用過調(diào)查分析，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地通過線上教學為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)了一批批能夠獨立行醫(yī)、規(guī)范操作的醫(yī)學專業(yè)人才。但同時也存在著一些不足之處，具體如下。

（1）學員滿意度有待提高，工作積極性有待調(diào)動

調(diào)查結(jié)果顯示，學員滿意度綜合得分為3.14±0.81分，介于李克特量表中的“一般”與“滿意”之間，待遇保障滿意度得分為2.24±0.94分。與汪梅芬等學者對安徽省某三甲醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員總體滿意度中位數(shù)3.51分，待遇保障滿意度得分2.5分基本相符，學員對培訓期間薪酬待遇水平有更高的期待[6]。一方面，在培學員年齡為25-35歲，大部分都已組建或者準備組建家庭，部分學員同時還背負有房貸、車貸等，培訓期間收入過低嚴重影響了工作積極性。另一方面，“四證合一”研究生身份的學員在培訓期間不享受中央財政和省級財政的補助，僅有學校的補貼以及獎學金支持，月平均收入低于1000元，而培訓期間的工作量不比本家醫(yī)生和其他學員低，因此在工作中頗有怨言。

（2）帶教滿意度評分不高，培訓效果同質(zhì)性不佳

學員在培訓過程中接觸到的病人數(shù)量和病種情況因基地的不同而不同，大型三甲醫(yī)院由于接診病員多，醫(yī)療水平相對先進，學員在培訓過程中接觸到的病種更加齊全，培訓效果大概率比病員較少的基地顯著。醫(yī)師綜合能力培養(yǎng)主要是由各科室?guī)Ы汤蠋熢谌粘Ｔ\療工作的同時進行言傳身教，學員在此過程中得到提高并逐步吸收轉(zhuǎn)化為自己的知識，因此，師資帶教水平和帶教積極性直接影響最終培訓效果。表1顯示，該基地帶教滿意度得分為3.17±0.94分，介于“一般”和“滿意”之間，提示學員對基地的帶教情況滿意度不高。究其原因，基地認定標準雖然對師資隊伍條件做了要求，但只是對任職年限做了規(guī)定，其他方面的資格認定都只是籠統(tǒng)提及，缺乏統(tǒng)一的師資選拔標準。此外，基地對師資帶教水平的考核無量化指標作為參考，師資水平高低不齊。其次，基地對帶教工作重要性認識不夠，執(zhí)行過程中缺乏適當?shù)募詈蛻土P措施。帶教老師本身業(yè)務(wù)工作繁忙，還兼有科研任務(wù)，由于個人精力有限，在缺乏相應(yīng)的獎懲約束時可能會疏于帶教。除此之外，不同學員學習積極性不同，參與工作熱情度不同，最終培訓效果也會大不相同。部分定向委培生由于入職門檻較低，在培訓過程中對于某一具體問題的理解接受程度不同，培訓效果也會各不相同。

3.改進措施及建議

（1）提高學員待遇保障，增加學員培訓積極性

醫(yī)學生院校教育期間在時間、金錢和精力的付出比其他學科多；執(zhí)業(yè)過程中，醫(yī)療技術(shù)崗位專業(yè)性強，工作風險亦較其他崗位高。出于以上因素考慮，醫(yī)學畢業(yè)生對于工資收入會有更高的期待。一方面，需要增加資金來源，提高學員待遇保障。僅僅依靠財政補助和醫(yī)療機構(gòu)自籌會增加財政和基地的負擔，不利于制度的長遠、平穩(wěn)推行。通過爭取中央財政補助、調(diào)動社會、醫(yī)療機構(gòu)以及個人出資積極性等多方舉措保障醫(yī)學教育經(jīng)費，加大人才培養(yǎng)和學科建設(shè)投入力度。充分發(fā)揮行業(yè)組織協(xié)助管理繼續(xù)醫(yī)學教育工作的優(yōu)勢，鼓勵社會各界人士利用捐贈、眾籌等方式，結(jié)合財政撥款、基地自籌和委培醫(yī)院分擔的形式多方籌措資金，加大對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的投入，提升學員的待遇保障，進而提升學員參與培訓的積極性。另一方面，適當調(diào)整薪酬結(jié)構(gòu)，采取不同的績效分配方式增加學員工作積極性。通過績效的方式拉開待遇差別，綜合學員日常表現(xiàn)、工作積極性、工作量、業(yè)務(wù)學習參加情況等因素，對于表現(xiàn)優(yōu)異的學員，適當給予績效獎勵，表現(xiàn)不佳的學員扣除一定的績效作為懲罰，進而體現(xiàn)出學員的勞動價值[7]。

（2）堅持以需定招，增加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓吸引力

堅持以需定招，根據(jù)醫(yī)學高校畢業(yè)生規(guī)模、基地容量以及臨床崗位需求制定招生計劃，合理分配各專業(yè)招收名額，適當增加緊缺崗位的招生規(guī)模、增加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的吸引力。提高緊缺崗位培訓期間待遇、改革配套相應(yīng)的薪酬制度、增加醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍和地點、增加個人工作認同感和職務(wù)晉升渠道、調(diào)整崗位編制等途徑一定程度上能夠增加全科醫(yī)學、兒科、婦產(chǎn)科等緊缺崗位吸引力。加大政策宣傳力度，鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)師、醫(yī)學高校畢業(yè)生積極參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。嘗試將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書作為中級職稱評審的一項硬性指標，給予順利完成培訓取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書的本科畢業(yè)生以研究生同等待遇等激勵措施增加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的吸引力[9]。

受地區(qū)經(jīng)濟水平、個人職業(yè)發(fā)展規(guī)劃以及大型綜合醫(yī)院和私立醫(yī)療機構(gòu)的沖擊，基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)獲得感不強，人才缺乏且流失嚴重。通過增加人事編制、適當調(diào)整財政補貼等途徑促使基層醫(yī)療機構(gòu)積極配合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。嚴格落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓三方協(xié)議，從制度層面禁止基地在學員培訓結(jié)束后將表現(xiàn)優(yōu)秀的外單位學員留院使用。加強醫(yī)院之間的合作，鼓勵上級醫(yī)院優(yōu)秀醫(yī)療資源下沉，對口支援下級醫(yī)療機構(gòu)，指導新技術(shù)新項目的開展，補充優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏和人員短缺的短板，或可成為緩解基層醫(yī)療能力不足、鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓的一個途徑。

（3）激發(fā)師資帶教熱情，創(chuàng)新帶教方法

從制度層面看，政策執(zhí)行者應(yīng)該盡快出臺師資選拔標準，制定可量化的準入條件，提高師資隊伍入門門檻；加強師資帶教培訓，尤其是崗位勝任力培訓，切實提高帶教意識、帶教水平和教學方法；適當增加帶教補助，對于考核優(yōu)秀、表現(xiàn)突出的師資，在職稱晉升、獎金分配、學習深造等方面給予適當傾斜；對于考核不合格、學員綜合評價不高的老師，予以退出師資帶教隊伍，并給予一定的經(jīng)濟懲罰[10]。

結(jié)語

在醫(yī)師能力考核方面，除常規(guī)的臨床實踐能力考核和理論考核外，建議加強對醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患溝通能力、公共衛(wèi)生知識等的考核，加快以能力為導向的學員考核評價改革。在培訓效果評估方面，嘗試引入“柯氏模型”，分別從學員滿意度、知識掌握情況、臨床實踐運用以及對社會產(chǎn)生的效益四個方面進行評估。此外，還可以借鑒CIPP模型發(fā)現(xiàn)培訓工作中存在的問題，并予以完善。通過Contextual（情境）、Input（投入）、Progress（過程）和Product（產(chǎn)出）四級評估，從政策制定、實施、投入和產(chǎn)出方面分別進行評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并逐步完善。