胎兒丟失女性喪親之痛的混合研究

王金艷，吳麗萍，李衛(wèi)濤，王建寧，宋然，李穎

胎兒丟失是指胎兒畸形、死胎、有生機兒的丟失[1]。其中胎兒畸形是指因胎兒患有嚴(yán)重畸形，患者及家屬要求引產(chǎn)；胎死宮內(nèi)是指孕20周后，胎兒在子宮內(nèi)死亡；有生機兒的丟失是指妊娠少于28周流產(chǎn)或出生的早產(chǎn)兒死亡。據(jù)報道，世界范圍內(nèi)約有15%～20%的妊娠因胎兒喪失事件而終止[2]，我國中晚期妊娠胎兒丟失的發(fā)生率為3.71%[3]。喪親之痛是個體在至親逝去后，思維、感覺、行為上表現(xiàn)出的悲哀狀態(tài)[4]。悲傷是喪親之痛的主要癥狀之一[5]，指個體面對至親喪失時產(chǎn)生的情感反應(yīng)，以強烈的悲痛為特征。胎兒丟失女性的喪親之痛復(fù)雜深刻，除悲傷外會有其他多種表現(xiàn)[6]。目前國內(nèi)外開展了較多對悲傷的研究，但對喪親之痛的其他表現(xiàn)研究不足。為全面了解胎兒丟失女性的喪親之痛，本研究在量性調(diào)查胎兒丟失女性的悲傷水平基礎(chǔ)上，通過質(zhì)性研究進一步了解女性喪親之痛的表現(xiàn)。由于胎兒丟失女性可能會因引產(chǎn)導(dǎo)致的病恥感而羞于在訪談中深入分享自己的體會，本研究借助書寫表達(dá)的形式收集資料，旨在為胎兒丟失女性的喪親支持提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年11月至2021年12月因胎兒丟失在北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科病房接受治療的女性為研究對象進行問卷調(diào)查。按照目的性抽樣，選擇自愿書寫的女性進行有主題的書寫表達(dá)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20歲；理解力感受力良好，能夠進行正常溝通；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的軀體或心理疾病。本研究對胎兒丟失的定義為妊娠12周及以上，因自然流產(chǎn)、胎兒畸形、死胎(死產(chǎn))導(dǎo)致的胎兒無法存活需終止妊娠的情形。

1.2 研究方法

1.2.1 定量研究方法 采用便利抽樣法，在胎兒丟失事件發(fā)生后，與患者簽署知情同意書，通過問卷星發(fā)放電子問卷，允許患者選擇合適的時間進行測評，測評內(nèi)容包括：① 一般情況調(diào)查表。通過文獻回顧自設(shè)一般情況調(diào)查表，包括人口學(xué)統(tǒng)計資料(年齡、學(xué)歷、民族、婚姻和生育狀況等)、本次妊娠意愿、受孕方式、懷孕周數(shù)、胎兒丟失原因等；② 簡版圍產(chǎn)期悲傷量表(perinatal grief scale，PGS)由Potvin L等[7]研制，適用于流產(chǎn)、早產(chǎn)、終止妊娠、新生兒死亡等圍產(chǎn)期喪親事件發(fā)生后對女性及其伴侶的悲傷測評。目前該量表在美國、德國、荷蘭等國家應(yīng)用廣泛[8]。本研究采用我國學(xué)者王娟等[9]漢化的中文版，共包含現(xiàn)存悲傷、困難應(yīng)對、絕望3個維度，33個條目，每個條目賦值1～5分，得分越高表明悲傷程度越重，得分≥91可認(rèn)為存在復(fù)雜性悲傷。中文版量表的內(nèi)容效度為0.95，Cronbach'sα系數(shù)為0.92。

1.2.2 定性研究方法 采用書寫表達(dá)的形式收集資料。該方法由Pennebaker JW[10]創(chuàng)立，可用于經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件的人群，鼓勵其寫下他們的內(nèi)心感受，表達(dá)他們的情緒，以間接反映他們的認(rèn)知。目前將書寫表達(dá)作為定性研究收集資料的方法在國外應(yīng)用較多[11-13]。胎兒丟失的女性可能會因為引產(chǎn)導(dǎo)致的病恥感而羞于在訪談中深入分享自己的體會，書寫表達(dá)作為一種獨特的情感表露方式，可以使女性敞開心懷，自由抒發(fā)那些難以言表的內(nèi)心感受。國內(nèi)有學(xué)者將該方法應(yīng)用在探索胎兒異常終止妊娠女性心理軌跡的質(zhì)性研究中[14]。本研究使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，對自愿參與的研究對象進行指導(dǎo)，分別于引產(chǎn)一周內(nèi)及引產(chǎn)一個月時進行兩次書寫，內(nèi)容如下。第一次：書寫失去胎兒的經(jīng)歷帶來的最深刻的感受和想法，可以描述這一階段的經(jīng)歷、感受，也可以書寫自己面對的壓力和沖突或是身體上和心理上承受的痛苦；第二次：書寫如何克服困難、度過這段艱難時期，也可以寫下未來的計劃和打算。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

本次調(diào)查共發(fā)放問卷76份，回收有效問卷68份，其中8人因不愿回憶自己的悲痛經(jīng)歷拒絕填寫，有效回收率89.47%。68名研究對象年齡24～43歲，平均(33.49±4.62)歲；妊娠周數(shù)12～37周，平均(21.75±5.22)周；測評時間的中位數(shù)為產(chǎn)后1(1，3)天，其他一般資料見下頁表1。

表1 胎兒丟失女性的一般資料(n=68)

2.2 胎兒丟失女性的悲傷情況

胎兒丟失女性悲傷問卷的測評時間是引產(chǎn)后一周內(nèi)，68名女性的悲傷得分介于38～145分之間，平均(87.31±22.19)分，復(fù)雜性悲傷的檢出率為42.60%，悲傷總分與西方常模[8](n=2 243)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，現(xiàn)存悲傷及絕望維度與西方常模比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁表2。

表2 胎兒丟失女性的悲傷情況分)

2.3 書寫信件內(nèi)容分析

本研究共收到10名研究對象的20封書寫信件，第一次書寫字?jǐn)?shù)660～1 846，平均約為1 205；第二次書寫字?jǐn)?shù)426～1 051，平均約為657。10名研究對象的一般資料見表3。通過主題分析法提煉出自胎兒丟失至引產(chǎn)后1個月女性喪親之痛的4個方面，即深刻而復(fù)雜的悲傷、個體化的哀悼方式、沉重的心理負(fù)擔(dān)、對再次懷孕的強烈渴望。

表3 10名參與書寫表達(dá)的研究對象的一般資料

2.3.1 深刻而復(fù)雜的悲傷 悲傷是女性喪親之痛的突出表現(xiàn)，所有女性在書寫信件中均有提及。悲傷在認(rèn)知上表現(xiàn)為震驚、難以接受。A：“當(dāng)時覺得天塌了，我不敢相信這是真的”，B：“失去孩子5天左右，還是不能接受這個事實，總覺得一切來的太突然了”；在情感上表現(xiàn)為悲痛、惋惜、自責(zé)和強烈的思念，I：“忍著疼痛生下他卻不能帶他回家，看著他被當(dāng)做醫(yī)用垃圾帶走，我的心在滴血”，E：“要是他還活著的話，一定特別的可愛，可是都沒有如果了”，G：“所有人都在為我著想，卻沒有人為了沒出世的寶寶著想，而我作為他的媽媽，也放棄了，我不能原諒自己”；在行為上表現(xiàn)為哭泣、追憶過往、夜有所夢、社交退縮，C：“悲傷，眼淚總是不自覺地流，總是會想起來黃色塑料袋里小小的那一團”，“我想起發(fā)現(xiàn)懷孕那天，想起第一次做B超，想起第一次聽到胎心砰砰有力地跳動”；F：“每天晚上一直做夢，很‘辛苦’的夢，節(jié)奏特別緊湊，會夢見去世的姥姥，去世的小狗，未曾謀面的小朋友”；C：“不愿接婆婆的電話，不知道怎么面對親戚朋友，不想去上班”。

2.3.2 個體化的哀悼方式 哀悼是喪親之痛的表達(dá)，是個體通過特定的儀式寄托對逝者的哀思。參與書寫的10名女性中有4名希望在失去胎兒后看到孩子的模樣，6名女性不希望看到。3名女性在信件中提到了個體化的哀悼方式，J：“我們一起為他做了超度，希望他可以健康地投胎到更好的人家”，F(xiàn)：“我斷斷續(xù)續(xù)地抄經(jīng)、誦經(jīng)，給他祈福，希望他無論在哪里都健康快樂平安”，I：“在病床上生下了他，有機會摸到了他的小腳丫，還有他可愛的照片，他跟我長得很像，這讓我覺得比別人幸運一些”。大多數(shù)女性在信件中提到會克制自己的情感，限制哀思的表達(dá)，F(xiàn)：“從他離開后，心里一直很苦，但是不想說也不敢說”，H：“他離開的日子，我不敢太想他”。

2.3.3 沉重的心理負(fù)擔(dān) 無論是何種類型的胎兒丟失，女性都承受著沉重的心理負(fù)擔(dān)，這也是胎兒丟失所致的喪親之痛的獨特癥狀。胎兒丟失原因不明時刻困擾著女性，B：“萬沒想到事情會發(fā)生在我身上，至今也想不通為什么”，F(xiàn)：“一直在積極查找原因，內(nèi)心很緊張，害怕有問題，又害怕查不出問題”。負(fù)罪感是女性提到的突出問題，在這種心理的影響下，女性認(rèn)為自己是應(yīng)該被懲罰的，A：“他不在了，我覺得自己吃下的每一口飯都是罪惡”，J：“隨之而來的宮縮，一整晚的腹痛，都是對我的懲罰”。除了承受失去胎兒的悲傷外，女性還會認(rèn)為自己愧對家人，D：“內(nèi)心覺得對不起家人，畢竟他們都有所期待，事情卻變成了這樣，不敢跟他們正面溝通”。此外，對下次懷孕的擔(dān)憂，乃至對今后人生的擔(dān)憂使女性感到不安，D：“我不敢再懷孕了，經(jīng)歷了才知道身上責(zé)任的重大，過程中的風(fēng)險和未知太多了，不受自己的控制”，C：“下次懷孕婆婆一定會態(tài)度堅決地要求我不工作保胎到生，我可能會失業(yè)，我可能既沒孩子也沒工作，我可能會很慘”。

2.3.4 對再次懷孕的強烈渴望 女性在引產(chǎn)后一個月的第二次書寫信件中提到，喪親之痛在一個月時程度有所減輕，但并未終結(jié)，E：“我們需要時間抹平傷痛，需要勇氣重新面對”，A：“我會將他永遠(yuǎn)埋在心底的那個角落”。大部分女性將喪親之痛轉(zhuǎn)換為對再次懷孕的渴望，C：“我想快點懷孕，迫不及待”，F(xiàn)：“希望時間過快一點，趕緊復(fù)查，希望有好的結(jié)果，早日迎來小朋友”。這份憧憬和渴望給予了女性應(yīng)對喪親之痛的力量，使她們不斷調(diào)整自己的狀態(tài)，C：“我已經(jīng)不難過了，我要堅強起來，像孩子在的時候那樣，只有這樣才能再次迎接他們”，H：“期待他的歸來，每過一天我們重逢的日子就近一天”。此外，女性對再次懷孕的渴望還體現(xiàn)在期待與逝去的胎兒再續(xù)前緣，I：“我們相信他一定還會回到我們身邊”，B：“半年過去我就打算再懷孕，希望到時他還能來，我們再續(xù)前緣”。

3 討論

3.1 悲傷是女性喪親之痛的核心表現(xiàn)，應(yīng)引起足夠重視

通過量表對女性的悲傷測評及對女性書寫信件的質(zhì)性分析可以看出，胎兒丟失女性存在著嚴(yán)重的喪親之痛，悲傷是其核心表現(xiàn)。

根據(jù)本研究的結(jié)果胎兒丟失女性悲傷總分為(87.31±22.19)分，復(fù)雜悲傷的檢出率為42.6%。與Toedter LJ等[8]的研究結(jié)果比較，悲傷總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在現(xiàn)存悲傷和絕望維度均高于Toedter LJ的研究結(jié)果。分析原因可能為Toedter LJ的研究中納入了654名男性，而男性較女性遭受的痛苦程度要低[15]，其經(jīng)歷和處理悲傷的方式也與女性不同。目前國內(nèi)已開展了幾項對胎兒丟失女性悲傷的調(diào)查研究，但由于研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)不同結(jié)果有所差異。本研究與王娟[9]對90名因胎兒畸形終止妊娠女性的悲傷測評結(jié)果(82.20±12.83)相似；高于張琴等[16]對256 名非自愿終止妊娠婦女的悲傷測評結(jié)果(80.81±19.62)，該研究中納入了異位妊娠和孕12周前胎兒丟失的女性，根據(jù)該研究的結(jié)果懷孕周數(shù)大是復(fù)雜性悲傷的高危因素，從一定程度上解釋了這種差異；低于范建萍等[17]對302名因胎兒畸形終止妊娠女性的調(diào)查結(jié)果(94.21±10.23)，該研究結(jié)果表明不同家庭月收入患者之間PGS得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而文化程度低是復(fù)雜性悲傷的高危因素[16]，本研究的研究對象受教育程度和家庭月收入明顯高于該研究。

通過對書寫信件的內(nèi)容分析可以看出女性復(fù)雜而深刻的悲傷是突出的，其在認(rèn)知、情感及行為上均有不同的表現(xiàn)。雖然研究表明大多數(shù)胎兒丟失所致的悲傷是正常的[18]，會隨著時間的推移逐漸緩解[19]，也有25%～30%的女性在失去胎兒后多年仍有強烈的悲傷反應(yīng)，即復(fù)雜性悲傷，表現(xiàn)為不能相信胎兒的死亡，無法接受這一事實，憤怒，怨恨或是麻木[20]。因此醫(yī)護人員應(yīng)引起重視，在臨床工作中注意根據(jù)服務(wù)人群的不同特點，從認(rèn)知、情感、行為等方面系統(tǒng)的、有針對性地進行悲傷評估并提供援助，促進悲傷的轉(zhuǎn)化，這是進行悲傷支持的首要步驟。

3.2 喪親之痛的形式多樣，悲傷以外的表現(xiàn)需全面評估

喪親之痛是胎兒丟失引發(fā)的一種復(fù)雜且普遍存在的現(xiàn)象。本研究結(jié)果表明喪親之痛除了表現(xiàn)為復(fù)雜而深刻的悲傷外，還體現(xiàn)在個體化的哀悼方式、沉重的心理負(fù)擔(dān)和對再次懷孕的強烈渴望，這在一定程度上豐富拓展了Fenstermacher K[6]對圍產(chǎn)期喪親之痛所做的概念分析。喪親之痛復(fù)雜沉重，對于悲傷的評估是重要的，但不能將其作為喪親支持的全部依據(jù)。女性是否有機會對失去的胎兒進行哀悼，以何種方式進行，目前國外已發(fā)表了相關(guān)專家建議[21]，而國內(nèi)尚無。提示我們今后可結(jié)合我國文化和社會背景對胎兒丟失女性的哀悼方式進一步探索。女性所承受的心理負(fù)擔(dān)在國內(nèi)外諸多研究中已有涉及[22-23]，喪親支持服務(wù)人員需將其與悲傷進行區(qū)分，促進正常悲傷的轉(zhuǎn)化，并對其心理負(fù)擔(dān)進行疏解。女性對再次懷孕的渴望在本研究中是突出的，這與國外的相關(guān)研究結(jié)果一致[24-25]，與國內(nèi)張琴等[26]的研究結(jié)果略有不同。張琴等的研究結(jié)果表明女性對下次妊娠既期盼又懼怕，分析原因可能為該研究的訪談時間為入院的2～5天，而這一時期的女性內(nèi)心是復(fù)雜矛盾的。本研究中的女性在一個月后的第二次書寫信件中，清晰地表達(dá)出自己對懷孕的渴望。

3.3 分階段全過程提供對胎兒丟失女性的喪親支持

對胎兒丟失女性的喪親支持應(yīng)以悲傷支持為重點，同時針對其他喪親之痛的表現(xiàn)提供全方位的支持服務(wù)。近年來國內(nèi)外對胎兒丟失女性悲傷的干預(yù)研究發(fā)展迅速，諸多國家已建立相關(guān)的悲傷支持指南[27-29]，我國尚無相關(guān)指南的構(gòu)建。建議相關(guān)科室在胎兒丟失女性入院之初建立個體化的喪親支持檔案，對喪親之痛的表現(xiàn)及高危因素進行評估并記錄。住院期間參考國外已有的指南，結(jié)合我國文化背景和接診人群的特征制定標(biāo)準(zhǔn)的喪親支持方案與流程，并定期進行總結(jié)與更新。有條件者可成立包括產(chǎn)科醫(yī)護、遺傳咨詢醫(yī)生、心理醫(yī)生和志愿者等組建的喪親支持小組。鑒于胎兒丟失女性的住院時間短暫，醫(yī)護人員應(yīng)在女性出院后探索可實施的延續(xù)性服務(wù)，如借助網(wǎng)絡(luò)途徑開展系列講座提供再次妊娠的信息。同時建立完善的隨訪機制，保證喪親支持服務(wù)的連續(xù)性。

綜上所述，本研究對68名胎兒丟失女性進行悲傷量表測評，并通過書寫表達(dá)的形式探索胎兒丟失女性的喪親之痛。兩種方法互相補充，發(fā)現(xiàn)胎兒丟失女性的喪親之痛復(fù)雜多樣，復(fù)雜而深刻的悲傷作為主要表現(xiàn)廣泛存在，除此以外還表現(xiàn)為個體化的哀悼方式、沉重的心理負(fù)擔(dān)和對再次懷孕的強烈渴望。醫(yī)護人員對胎兒丟失女性的喪親之痛應(yīng)該有全面的認(rèn)識，并能根據(jù)其特點和表現(xiàn)提供個體化全過程的喪親支持服務(wù)，幫助女性應(yīng)對喪親之痛，促進身心全面恢復(fù)。