腦子里的“定時(shí)炸彈”

張躍欣

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，又稱“腦動(dòng)脈瘤”“腦血管瘤”，是由于血液的沖流，使血管壁的正常組織發(fā)生變化，并形成異常突起。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈分支部位，因其血液流動(dòng)比較快。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所致的出血及嚴(yán)重的腦血管痙攣是造成高死亡率的主要因素，因此被稱為腦子里的“定時(shí)炸彈”。為了讓大眾更好地了解該病，本文進(jìn)行分析與科普。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具體是什么

實(shí)際上，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不是什么真正意義上的腫瘤，只是因?yàn)檠翰煌５貨_流，導(dǎo)致腦部動(dòng)脈壁的軟組織膨脹。壓力過(guò)大、情緒激動(dòng)、勞累、用力排便、上樓、性生活等都會(huì)引起血壓升高，引起腦動(dòng)脈瘤破裂，從而危及生命。根據(jù)不同的特征，可以將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分為多個(gè)類型。比如根據(jù)病因，可分為先天性動(dòng)脈瘤、感染性動(dòng)脈瘤、外傷性動(dòng)脈瘤以及動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；根據(jù)形態(tài)，可分為囊性動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤以及不規(guī)則型動(dòng)脈瘤。體積較小，且沒(méi)有破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一般不會(huì)有顯著的臨床表現(xiàn)；如果體積較大的，就會(huì)對(duì)周?chē)难堋⑸窠?jīng)等造成壓迫，導(dǎo)致頭痛、頭暈、視物模糊、半側(cè)臉麻木等癥狀；如果是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、滲出、出血，情況比較緊急，會(huì)出現(xiàn)頭暈、意識(shí)模糊、偏盲、感覺(jué)障礙、休克等癥狀，要立即入院急救。

引起顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的原因

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病原因尚沒(méi)有明確，主要認(rèn)為有先天性因素和后天性因素兩種。

先天性因素指腦動(dòng)脈管壁厚約為其他同管徑動(dòng)脈的2/3，周?chē)鸁o(wú)組織支撐，但需承受的供血較多，特別是在動(dòng)脈分支處。血管壁中層缺乏彈性纖維，平滑肌很少，而血管的分支最容易受到血流沖擊，這與臨床上最多見(jiàn)的分支動(dòng)脈瘤向血流沖擊的方向突出有關(guān)。動(dòng)脈瘤的發(fā)生與管壁中層有裂隙、胚胎血管殘留、先天動(dòng)脈發(fā)育異?；蛉毕荩ɡ鐑?nèi)彈力板和中層發(fā)育不良）等有較大關(guān)系。先天性動(dòng)脈發(fā)育不良不但可以發(fā)展為囊性動(dòng)脈瘤，還可以發(fā)展為梭形型動(dòng)脈瘤。

后天性因素包含動(dòng)脈硬化。因?yàn)閯?dòng)脈壁的粥樣硬化會(huì)破壞彈力纖維，使血管壁變得脆弱，無(wú)法承受較大的壓力；硬化會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈中的營(yíng)養(yǎng)血管阻塞，導(dǎo)致血管壁退化。40～60歲是動(dòng)脈硬化的高發(fā)期，也是最容易發(fā)生動(dòng)脈瘤的年齡段，充分證明兩者之間的聯(lián)系。感染性動(dòng)脈瘤約占全部動(dòng)脈瘤的4％，說(shuō)明感染也是誘發(fā)動(dòng)脈瘤的因素之一。由于異物、器械、骨片等直接損傷動(dòng)脈管壁，或牽扯到血管，導(dǎo)致血管軟化，造成管壁薄弱，從而形成真性或假性動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤還可以見(jiàn)于顱底血管畸形、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈閉塞、顱內(nèi)血管發(fā)育不良等。除了以上幾種原因，血流動(dòng)力學(xué)的影響也是一個(gè)重要的因素。動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)制主要是由于動(dòng)脈瘤一旦形成，往往會(huì)發(fā)展為更嚴(yán)重的程度，高血壓就是造成動(dòng)脈瘤體積增大的主要原因。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與一般的動(dòng)脈瘤破裂不同，通常會(huì)大量出血，患者會(huì)在數(shù)分鐘內(nèi)失去意識(shí)，并很快會(huì)因大腦損傷死亡。緊張、激動(dòng)、血壓突然升高、大便用力、重體力勞動(dòng)、性生活等都是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的主要原因。

如何發(fā)現(xiàn)這顆“定時(shí)炸彈”

以往，腦動(dòng)脈瘤的診斷需要經(jīng)腹股溝動(dòng)脈穿刺，然后通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入大腦，進(jìn)行數(shù)字減影腦血管造影（DSA）或是腰部穿刺的腦脊液檢查。但這兩種檢查方式都具有創(chuàng)傷性?，F(xiàn)如今，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，腦動(dòng)脈瘤的診斷可以采用無(wú)創(chuàng)性的“CT”或“MRA”進(jìn)行，從而極大地減輕患者的痛苦。CT可以幫助確定患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的大小及位置；MRA可從多個(gè)角度，準(zhǔn)確觀察到顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置與載瘤動(dòng)脈的情況。CT血管造影和MRA有助于臨床的診斷，但由于是血管造影，會(huì)出現(xiàn)一定的圖像失真問(wèn)題，因此，臨床應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇最適宜的診斷方式。

如何拆掉這顆“定時(shí)炸彈”

有學(xué)者認(rèn)為，大部分的動(dòng)脈瘤可通過(guò)血管內(nèi)介入進(jìn)行治療。只有部分動(dòng)脈瘤太小，不能插入微型彈簧圈，或者處于血管末端而不能觸及微導(dǎo)管的患者，需要進(jìn)行手術(shù)夾閉。

開(kāi)顱夾閉手術(shù)

開(kāi)路夾閉手術(shù)被認(rèn)為是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有效的方式。有學(xué)者認(rèn)為，只要是Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)、動(dòng)脈瘤形狀、位置適合手術(shù)夾閉、重要臟器的功能能耐受手術(shù)等，都可以實(shí)施開(kāi)路夾閉手術(shù)。位于前交通、后交通和大腦中動(dòng)脈瘤的患者，可選擇患側(cè)翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路；在腦后、基底動(dòng)脈分叉處、小腦上動(dòng)脈等部位，可應(yīng)用顳下入路；小腦前下和小腦后下動(dòng)脈，可應(yīng)用正中枕下入路。此種手術(shù)方式可以有效預(yù)防動(dòng)脈瘤的再次破裂。即使出現(xiàn)再破裂，可通過(guò)對(duì)載瘤動(dòng)脈的阻斷，夾閉動(dòng)脈瘤。此外，還能夠有效清除顱腦內(nèi)的積血或血腫，防止腦血管痙攣，緩解顱內(nèi)壓增高。但由于手術(shù)部位較為特殊，手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷較大，可能會(huì)引起并發(fā)癥，不利于機(jī)體功能的康復(fù)，甚至在一定程度上損傷腦組織，進(jìn)一步加重腦缺血。

血管內(nèi)介入治療

血管內(nèi)介入治療目前使用最廣泛的是可電解脫卸的微型彈簧圈。在此之前，這種彈簧圈表面無(wú)生物膜，需要進(jìn)行密集的栓塞。目前已研制出一種新型的生物膜微彈簧圈Matrix，可加速瘤腔內(nèi)血栓的早期形成。但是這種新型的彈簧圈還沒(méi)有進(jìn)行長(zhǎng)期的臨床跟蹤，所以即使使用Matrix，也需要對(duì)動(dòng)脈瘤腔進(jìn)行致密的栓塞。Onxy是最新推出的一種微彈簧圈，遇血后會(huì)慢慢凝結(jié)，具有很好的操控性能，可以用來(lái)栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。目前國(guó)內(nèi)很少使用Onxy，主要用于治療腦動(dòng)靜脈畸形。血管內(nèi)介入治療的優(yōu)勢(shì)在于減少動(dòng)脈瘤再破裂的風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)傷小，對(duì)腦組織的損傷較小，很好地預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。如果患者不具備足夠的開(kāi)顱手術(shù)條件，血管內(nèi)介入治療便成了唯一的治療選擇。但如果術(shù)中栓塞不夠，或是出現(xiàn)了動(dòng)脈瘤的再破裂，就極其不利于患者預(yù)后，很容易造成載瘤動(dòng)脈的閉塞，引起腦缺血的加劇，甚至腦梗死。

結(jié)束語(yǔ)

簡(jiǎn)而言之，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤作為大腦中的“定時(shí)炸彈”，隨時(shí)威脅著患者的生命健康。要想拆除這顆“定時(shí)炸彈”，就需要對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行及時(shí)有效的早期診斷和治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已不再只有單一的治療手段，而是血管內(nèi)和開(kāi)顱術(shù)互補(bǔ)，發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，臨床可根據(jù)實(shí)際情況選擇最合適的治療方式。