急性冠脈綜合征并帕金森病真?zhèn)涡碾妶D改變

高秀梅，張夢瑤，馬艷梅，李強(qiáng)

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

偽差是由非心臟電活動引起的心電圖改變[1]。因偽差可掩蓋和誤認(rèn)為病理心電圖改變，識別、排除偽差是心電圖正確診斷重要的第一步(尤其對急診、ICU、CCU的重癥病人)。偽差可與心電圖操作不細(xì)致周到有關(guān)(認(rèn)真操作可避免)；亦可與客觀情況：病情(如帕金森病)、寒冷、環(huán)境(電磁場、網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備)等有關(guān)。本文結(jié)合1例急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛)并帕金森病的“真”“偽”心電圖改變分析，討論帕金森病靜止性震顫引起偽心電圖的特點(diǎn)和識別。

1 臨床資料與心電圖分析

1.1 臨床資料

男患73歲，反復(fù)心前區(qū)疼痛8年，加重4 d。4年前曾因“不穩(wěn)定型心絞痛”住院，在左前降支和左旋支植入支架3枚。4 d前無誘因突發(fā)心前區(qū)疼痛，較前加重，反復(fù)出現(xiàn)用藥物不能緩解來院。急診心電圖(見圖1)提示心肌缺血。以急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛)入院。查肌鈣蛋白、BNP、D-二聚體、血常規(guī)、肝、腎功能均未見異常。疼痛緩解后心電圖見圖2。冠脈造影：左旋支近段支架通暢，中遠(yuǎn)段99%串珠樣彌漫狹窄。球囊擴(kuò)張后置入支架1枚(血流TIMI分3級)，術(shù)后無不適安返病房。次日激動后胸悶周身不適四肢抖動，描記心電圖見圖3。請神經(jīng)科會診：3年前患者出現(xiàn)運(yùn)動遲緩，左側(cè)肢體震顫，近3個月進(jìn)展累及右側(cè)肢體，四肢抖動頻繁，伴肌肉酸痛，四肢肌張力增強(qiáng)，考慮帕金森病。心臟癥狀緩解，復(fù)查心電圖正常，見圖4，轉(zhuǎn)神經(jīng)科治療。

1.2 心電圖分析

患者入院胸痛時心電圖：各導(dǎo)聯(lián)均有毛刺樣偽差影響P波分析；QRS肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓；T波在V4～V6導(dǎo)聯(lián)低平，結(jié)合臨床提示心肌缺血，見圖1。

圖1 患者急診心電圖

患者胸痛緩解后心電圖：V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波恢復(fù)，證實(shí)圖1的T波低平為側(cè)壁心肌缺血表現(xiàn)。肢體導(dǎo)聯(lián)仍有毛刺樣偽差(較圖1明顯減小)。在Ⅰ和avL導(dǎo)聯(lián)可清楚看到竇性P波(藍(lán)色箭頭示)。同時可看到與P波并存的規(guī)則尖銳小波(紅色星號示)頻率250次/分鐘，酷似心房分離，見圖2。

藍(lán)色箭頭示P波，紅色星號示與P波并存小波

圖3所示，術(shù)后次日激動后胸悶不適(四肢抖動，左上肢明顯)描記心電圖：各導(dǎo)聯(lián)等電位線消失，均見毛刺樣偽差和異常波形。在肢體導(dǎo)聯(lián)avL和Ⅰ、Ⅲ可見連續(xù)、規(guī)則“鋸齒波”(紅色星號示)，250次/分鐘，酷似室撲/室速(因有肢體低電壓)或房撲；在胸導(dǎo)(V4～V6)可見大小形態(tài)不規(guī)則顫動小波，并可見清楚的窄QRS波(與前相同)和室性早搏，酷似房顫，室早。結(jié)合患者四肢抖動，血壓、心率正常，可排除室撲/室速，提示肢體抖動(震顫并肌強(qiáng)直)致心電圖偽差。圖2酷似心房分離小波與圖3“鋸齒波”頻率相同，提示為與之相同偽差。

規(guī)則鋸齒樣波

圖4所示，患者入睡(四肢松弛，無抖動)描記心電圖：無偽差，等電位線清楚，竇性心律(P-QRS-T正常)，室性早搏。證實(shí)圖1(毛刺樣偽差)圖2(酷似心房分離小波)和圖3(酷似室撲/室速和房撲、房顫改變)心電圖上述改變均為震顫和肌張力增強(qiáng)引起的偽差。

圖4 睡眠(四肢松弛、無抖動)描記心電圖

2 討 論

2.1 帕金森病與震顫的特點(diǎn)

帕金森病是中老年常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病。臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩和姿勢步態(tài)異常等。在我國65歲以上人群患病率為1.7%[2]。震顫為首發(fā)癥狀，多自一側(cè)肢體遠(yuǎn)端開始，表現(xiàn)為規(guī)律性(4～6 Hz)。幅度不等，以粗大震顫為多；可逐漸擴(kuò)展到四肢(先出現(xiàn)側(cè)始終為重)。震顫對帕金森病診斷重要；但震顫引起的心電圖偽差常給急診心電圖診斷帶來困惑。

2.2 震顫偽差對心電圖的影響與特點(diǎn)

震顫有規(guī)律(4～6 Hz)，頻率240～360次/分鐘，幅度大可酷似室速/室顫；幅度較小可酷似房撲/房顫[3-5]；更微小時可酷似心房分離(圖2)。其出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)與震顫出現(xiàn)的肢體有關(guān)。當(dāng)只有1個肢體震顫時，只有1個雙極肢體導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)不受影響，如左上肢震顫，僅有Ⅱ?qū)?lián)不受影響(左上肢不參與正負(fù)極組成)，其余Ⅱ?qū)?lián)的正極或負(fù)極(中心電端)均有左上肢參與，均可出現(xiàn)程度不同的偽差，這是識別單一肢體震顫偽差最重要的簡單方法。如震顫出現(xiàn)在多肢體，與震顫重肢體無關(guān)的導(dǎo)聯(lián)影響較小，如本例左上肢震顫重，Ⅱ?qū)?lián)(與之無關(guān))無明顯規(guī)律性震顫偽差，顯示以毛刺機(jī)電干擾為主的偽差。

2.3 震顫致偽室速的特點(diǎn)與識別

室速涉及急診處理，需及時識別。Huang等提出震顫引起偽室速的心電圖特點(diǎn)[6]：(1)Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ任一導(dǎo)聯(lián)無室速寬QRS(顯示竇性心律)；(2)棘征：寬QRS之間找到規(guī)則(或不規(guī)則的)小尖峰(提示真QRS節(jié)律)；(3)“切跡征”在偽差中找到與竇性周期有關(guān)的切跡(提示竇性QRS)。找到任一種表現(xiàn)均應(yīng)想到偽室速可能。結(jié)合臨床，有無心悸、血流動力學(xué)異常、心音(脈搏)、血氧飽和度等有助于室速識別，避免不必要的醫(yī)療干預(yù)[3]772-773。