公立醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)路徑探析

李 華

佛山市瑞志會(huì)計(jì)師事務(wù)所（普通合伙） 廣東·佛山

一、引言

隨著醫(yī)療體制改革進(jìn)一步深化，加大了公立醫(yī)院的經(jīng)營壓力。雖然公立醫(yī)院享受一定的財(cái)政補(bǔ)貼，但是相比日益增長的運(yùn)營管理支出，部分公立醫(yī)院面臨資金緊張問題。公立醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，還需要進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)營活動(dòng)，嚴(yán)格落實(shí)全面預(yù)算管理、全成本控制等措施。這些措施的有效落實(shí)，需要醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制體系建設(shè)，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)流程進(jìn)行全面管理，對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管控，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀分析

1.內(nèi)部控制環(huán)境薄弱

目前，許多公立醫(yī)院存在內(nèi)部環(huán)境薄弱問題，內(nèi)部控制制度缺乏權(quán)威性，內(nèi)部控制工作流于形式，主要是由于醫(yī)院管理層對(duì)內(nèi)部控制缺乏正確的認(rèn)知，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防范缺乏重視，醫(yī)院管理者較為注重業(yè)務(wù)發(fā)展，對(duì)管理工作較為忽視，對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)問題缺乏認(rèn)識(shí)。醫(yī)院的組織架構(gòu)不夠合理，權(quán)利和責(zé)任不夠明確，崗位設(shè)置不科學(xué)。內(nèi)部控制部門權(quán)責(zé)關(guān)系不清晰，部門之間缺乏相互制約，內(nèi)部控制監(jiān)督制度不夠完善，主管部門對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督不足。

2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大

當(dāng)前，公立醫(yī)院資源與醫(yī)療衛(wèi)生需求之間存在矛盾，病患對(duì)于醫(yī)療工作的特殊性沒有形成正確的認(rèn)知，存在過高期望。雖然公立醫(yī)院會(huì)采取有效措施對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管理，但是治理措施缺乏針對(duì)性和實(shí)際效用。醫(yī)療糾紛事件時(shí)有發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系不和諧，因而醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)仍然是公立醫(yī)院需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。

3.采購管理不嚴(yán)謹(jǐn)

公立醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療物資采購時(shí)，通常采用集中采購和分散采購相結(jié)合的方式，在客觀上增加了監(jiān)督難度，容易產(chǎn)生分工不明確、責(zé)任不清晰等問題，造成公立醫(yī)院的規(guī)章制度缺乏約束力。公立醫(yī)院缺乏對(duì)醫(yī)療物資供應(yīng)單位的科學(xué)評(píng)估和規(guī)范管理，缺乏對(duì)采購過程各個(gè)環(huán)節(jié)和全流程的動(dòng)態(tài)管理，比較重視供應(yīng)鏈和庫存管理，忽視過程監(jiān)督和管理。

4.信息溝通不順暢

當(dāng)前，許多公立醫(yī)院部門間信息溝通存在問題，溝通缺乏及時(shí)性，同時(shí)也缺乏信息共享的渠道。部分公立醫(yī)院對(duì)信息化系統(tǒng)建設(shè)缺乏重視，沒有專業(yè)人員進(jìn)行更新和維護(hù)，沒有建立完善的信息公開制度，缺乏科學(xué)有效的信息應(yīng)用體系，信息不對(duì)稱使得醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)問題不斷增加。另外，部分公立醫(yī)院的對(duì)外溝通渠道也存在缺陷，使得醫(yī)院在面臨風(fēng)險(xiǎn)時(shí)較難應(yīng)對(duì)。

三、公立醫(yī)院構(gòu)建內(nèi)部控制評(píng)價(jià)體系的重要性

首先，加強(qiáng)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)體系建設(shè)，可以幫助公立醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制存在的漏洞進(jìn)行分析，并采取措施進(jìn)行糾正和調(diào)整。

其次，加強(qiáng)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)體系建設(shè)，可以促進(jìn)公立醫(yī)院健康發(fā)展。構(gòu)建完善的內(nèi)部控制評(píng)價(jià)體系，可以保證內(nèi)部控制制度的有效落實(shí)，幫助公立醫(yī)院構(gòu)建良好的內(nèi)部控制環(huán)境，促進(jìn)工作人員主動(dòng)參與內(nèi)部控制工作，將內(nèi)部控制理念和措施落實(shí)到各項(xiàng)業(yè)務(wù)和管理環(huán)節(jié)中，增強(qiáng)內(nèi)部控制執(zhí)行力。

四、公立醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)體系建設(shè)流程

1.確定評(píng)價(jià)主體，確定內(nèi)部控制評(píng)價(jià)模式

落實(shí)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)體系相關(guān)要求，對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，利用相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，對(duì)內(nèi)部控制管理體系進(jìn)行評(píng)估。內(nèi)部控制評(píng)價(jià)相關(guān)部門要依據(jù)有關(guān)規(guī)章制度，編制內(nèi)部控制管理制度；內(nèi)部控制評(píng)價(jià)可以由內(nèi)審部門負(fù)責(zé)，對(duì)內(nèi)部控制的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和評(píng)估；也可以邀請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所開展外部評(píng)價(jià)，對(duì)內(nèi)部控制工作進(jìn)行評(píng)定，并編制評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)內(nèi)部控制管理體系中存在的不足提出針對(duì)性意見。

2.明確內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的基本原則

公立醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的基本原則，主要包括風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則、成本管理原則和整體性原則。

（1）整體性原則指的是內(nèi)部控制評(píng)價(jià)體系應(yīng)當(dāng)覆蓋到公立醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)和財(cái)務(wù)決策的各環(huán)節(jié)，對(duì)內(nèi)部控制落實(shí)情況開展評(píng)估。內(nèi)部控制評(píng)價(jià)體系實(shí)現(xiàn)全流程、全方位覆蓋，可以有效保證評(píng)價(jià)結(jié)果的真實(shí)性和客觀性。

（2）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則指的是將風(fēng)險(xiǎn)管理作為切入點(diǎn)，利用內(nèi)部控制評(píng)價(jià)體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)營中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)類型和影響進(jìn)行分析，為設(shè)置內(nèi)部控制核心節(jié)點(diǎn)提供依據(jù)。

（3）成本管理原則指的是公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制評(píng)價(jià)過程中，要注重成本和效益之間的平衡，將資源盡量分配到成效較顯著的環(huán)節(jié)中，保證公立醫(yī)院資源的合理分配和充分利用，從而不斷提升公立醫(yī)院效益。

3.合理設(shè)計(jì)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）內(nèi)部環(huán)境。內(nèi)部環(huán)境指標(biāo)主要包括組織結(jié)構(gòu)、人力資源、文化建設(shè)、社會(huì)責(zé)任和戰(zhàn)略規(guī)劃等內(nèi)容。

第一，組織結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院的部門設(shè)置主要包括：人力資源部、財(cái)務(wù)部、醫(yī)?？?、績效辦、信息管理科、醫(yī)院辦公室、護(hù)理部、醫(yī)療設(shè)備科、藥物臨床研究管理科、科教科、體檢保健科、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量管理部、住院部、門診部、院感科、特診中心、紀(jì)檢、監(jiān)察科、安全保衛(wèi)科、采購辦公室、機(jī)電工程科、總務(wù)科、藥學(xué)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、診療中心、工會(huì)、團(tuán)委等科室及部門。公立醫(yī)院的管理層主要有黨委書記、院長、分管財(cái)務(wù)副院長、業(yè)務(wù)分管副院長、財(cái)務(wù)總監(jiān)、紀(jì)檢書記，對(duì)各科室及部門的關(guān)系進(jìn)行協(xié)調(diào)，進(jìn)行經(jīng)營管理和投資決策。所以，醫(yī)院組織架構(gòu)的合規(guī)性對(duì)內(nèi)部控制的效果有著直接影響。

第二，人力資源。公立醫(yī)院在經(jīng)營中，醫(yī)生及護(hù)理人員等是開展業(yè)務(wù)活動(dòng)的主體，人力資源建設(shè)對(duì)內(nèi)部控制工作有直接影響。在評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)過程中中，要全面考慮人才選拔機(jī)制、員工滿意度、培訓(xùn)機(jī)制等。

第三，文化建設(shè)。文化建設(shè)可以促進(jìn)員工形成凝聚力，提高員工的工作主動(dòng)性和積極性。另外，文化建設(shè)可以為內(nèi)部控制開展提供良好的氛圍和環(huán)境，提高公立醫(yī)院的競(jìng)爭力。相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)包括員工認(rèn)同感、管理體系建設(shè)等。

第四，社會(huì)責(zé)任。公立醫(yī)院在關(guān)注自身效益的同時(shí)，還要履行社會(huì)責(zé)任。相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括員工權(quán)益、安全醫(yī)療、公益活動(dòng)等。

第五，戰(zhàn)略規(guī)劃。公立醫(yī)院制定戰(zhàn)略規(guī)劃的過程中，要從實(shí)際情況出發(fā)，為醫(yī)院經(jīng)營和質(zhì)量提升等相關(guān)工作制定長期目標(biāo)。相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)要考慮這部分內(nèi)容，主要從規(guī)劃的長期性和政策變化的頻率等方面進(jìn)行考核。

（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。公立醫(yī)院在經(jīng)營過程中面臨著許多風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)營中存在許多不確定因素，會(huì)造成資金風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)等問題。

首先，資金風(fēng)險(xiǎn)是指公立醫(yī)院由于預(yù)算能力偏弱，使得資金管理缺乏合理規(guī)劃，造成資金鏈斷裂，資金短缺或者閑置，導(dǎo)致醫(yī)療耗材沒有得到及時(shí)補(bǔ)給，嚴(yán)重影響公立醫(yī)院的正常運(yùn)行。

其次，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指公立醫(yī)院由于操作不當(dāng)?shù)仍蛟斐舍t(yī)療事故，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，需要對(duì)患者進(jìn)行一定數(shù)額的資金賠償。雖然醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率較低，但也需要制定相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

最后，經(jīng)營建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)是指公立醫(yī)院為提高醫(yī)院醫(yī)療水平和質(zhì)量，從而開展一些業(yè)務(wù)活動(dòng)，但是缺乏對(duì)實(shí)際運(yùn)行狀況的仔細(xì)分析，造成公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失。另外，極少數(shù)工作人員利用管理工作的漏洞，謀求不正當(dāng)利益，給公立醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失。公立醫(yī)院要對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)制定針對(duì)性指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

（3）控制活動(dòng)?？刂苹顒?dòng)的指標(biāo)主要包括項(xiàng)目決策、項(xiàng)目規(guī)劃、收付款環(huán)節(jié)等。

首先，項(xiàng)目決策。公立醫(yī)院進(jìn)行項(xiàng)目投資，通常涉及較大數(shù)量的金額，具有較高風(fēng)險(xiǎn)。項(xiàng)目受到市場(chǎng)環(huán)境和技術(shù)條件的直接影響，如果出現(xiàn)偏差，會(huì)給公立醫(yī)院造成極大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)當(dāng)設(shè)立決策規(guī)范性和合理性指標(biāo)。

其次，項(xiàng)目設(shè)計(jì)規(guī)劃。項(xiàng)目設(shè)計(jì)規(guī)劃環(huán)節(jié)對(duì)項(xiàng)目效益有著較大影響，所以要制定項(xiàng)目規(guī)劃合理性指標(biāo)，從分評(píng)估項(xiàng)目的可行性，在項(xiàng)目啟動(dòng)階段就進(jìn)行內(nèi)部控制相關(guān)工作，從而規(guī)避不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

最后，收付款環(huán)節(jié)管理。根據(jù)公立醫(yī)院的實(shí)際需求進(jìn)行采購，避免采購預(yù)算超支等現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)，要對(duì)采購工作進(jìn)行全過程監(jiān)督，避免出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在內(nèi)部控制評(píng)價(jià)中，要將付款方式、采購方案等作為衡量指標(biāo)。

（4）信息溝通。在公立醫(yī)院信息溝通過程中，信息傳遞渠道及相關(guān)制度的有效性對(duì)信息傳輸質(zhì)量和效率有著直接影響，可以將時(shí)效性、及時(shí)性作為衡量指標(biāo)，保證醫(yī)院信息傳輸質(zhì)量和效率。同時(shí)，針對(duì)公立醫(yī)院可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)問題，要將舉報(bào)渠道指標(biāo)納入內(nèi)部控制評(píng)價(jià)體系。

（5）監(jiān)督評(píng)價(jià)。公立醫(yī)院的監(jiān)督檢查工作通常包括日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督。日常監(jiān)督是對(duì)公立醫(yī)院日常運(yùn)行過程中的內(nèi)部控制制度落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，找出內(nèi)部控制體系中的不足，這方面可以選擇業(yè)務(wù)檢查的頻率作為指標(biāo)。專項(xiàng)監(jiān)督是對(duì)某些項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)管理，這方面可以將檢查的針對(duì)性作為指標(biāo)。

4.選擇適宜的內(nèi)部控制評(píng)價(jià)方法

內(nèi)部控制評(píng)價(jià)方法主要有層次分析法和模糊綜合評(píng)價(jià)法。層次分析法是從定性和定量兩個(gè)方面，利用多個(gè)指標(biāo)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營情況進(jìn)行多層次評(píng)價(jià)。模糊評(píng)價(jià)法是利用模糊關(guān)系合成原理，對(duì)無法量化的指標(biāo)進(jìn)行處理，明確評(píng)價(jià)主體、對(duì)象、因素權(quán)重等，構(gòu)建模糊評(píng)價(jià)矩陣，將權(quán)重?cái)?shù)據(jù)與矩陣進(jìn)行統(tǒng)一，納入模糊運(yùn)算范疇，通過計(jì)算得到評(píng)價(jià)結(jié)果。

五、公立醫(yī)院推進(jìn)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作的配套措施

1.完善內(nèi)部控制環(huán)境

首先，公立醫(yī)院要建立科學(xué)有效的內(nèi)部控制管理組織架構(gòu)，組織和引導(dǎo)員工開展內(nèi)部控制工作，完善相關(guān)規(guī)章制度，包括預(yù)算控制制度、成本管理制度、授權(quán)審批制度、績效考核管理等，為內(nèi)部控制工作提供制度依據(jù)。同時(shí)，要對(duì)內(nèi)部控制開展的重要性進(jìn)行全面宣傳，幫助員工樹立風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)。

其次，要結(jié)合市場(chǎng)環(huán)境、行業(yè)發(fā)展、技術(shù)創(chuàng)新等情況，對(duì)內(nèi)部控制工作做好規(guī)劃，在公立醫(yī)院內(nèi)部落實(shí)制衡和約束機(jī)制，確保各個(gè)部門互相制約、互相監(jiān)督。

2.重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作

首先，公立醫(yī)院要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，配備專業(yè)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估和防范工作。同時(shí)，將資金風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)等作為重點(diǎn)管理環(huán)節(jié)，在各個(gè)部門設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警崗位，保證風(fēng)險(xiǎn)管理落實(shí)到位。

其次，建立科學(xué)有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，在公立醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)管理小組，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行判斷，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因進(jìn)行分析；在各職能部門的配合下，共同制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理過程進(jìn)行優(yōu)化。

3.完善內(nèi)部控制流程

第一，嚴(yán)格落實(shí)不相容崗位相分離原則，實(shí)行輪崗制度。對(duì)于內(nèi)部崗位設(shè)置，必須要嚴(yán)格落實(shí)不相容崗位相分離原則，結(jié)合公立醫(yī)院實(shí)際需求，對(duì)崗位職責(zé)進(jìn)行細(xì)化和完善，使崗位間相互制衡、相互監(jiān)督。同時(shí)，公立醫(yī)院重點(diǎn)崗位需要落實(shí)輪崗制度，比如出納、審核崗位等，強(qiáng)制進(jìn)行定期輪崗，從而規(guī)避各類風(fēng)險(xiǎn)問題。

第二，加強(qiáng)預(yù)算控制。加強(qiáng)預(yù)算控制，對(duì)公立醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)項(xiàng)目投入和成本等數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)項(xiàng)目開展過程進(jìn)行監(jiān)管，提升公立醫(yī)院的整體效益，同時(shí)也能有效防控各類風(fēng)險(xiǎn)。

第三，完善內(nèi)部控制方法。在信息時(shí)代背景下，公立醫(yī)院需要借助信息技術(shù)來優(yōu)化內(nèi)部控制方法，快速搜集醫(yī)院運(yùn)營各環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)信息，進(jìn)行深入分析，將結(jié)果反饋給管理人員，進(jìn)一步規(guī)范項(xiàng)目活動(dòng)，推動(dòng)內(nèi)部控制工作有效落實(shí)。

4.加強(qiáng)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用

一方面，公立醫(yī)院要設(shè)立審計(jì)部門，保證部門的權(quán)威性和獨(dú)立性，對(duì)審計(jì)的內(nèi)容、流程和周期進(jìn)行明確，對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理、成本管理、醫(yī)療物資采購等重要環(huán)節(jié)開展監(jiān)督和評(píng)價(jià)，對(duì)內(nèi)部控制存在的問題進(jìn)行及時(shí)分析，并在有關(guān)部門的配合下采取有效措施進(jìn)行完善。

另一方面，要構(gòu)建科學(xué)有效的信息反饋體系，加強(qiáng)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用。公立醫(yī)院要構(gòu)建信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)業(yè)務(wù)流程的全面覆蓋和有效管理，對(duì)預(yù)算資金的使用情況、項(xiàng)目進(jìn)度等進(jìn)行階段性分析和評(píng)價(jià)；要加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理部門與業(yè)務(wù)部門之間的交流，利用HRP信息化集成系統(tǒng)將各個(gè)部門連接到一起，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)整合、信息共享及資源協(xié)同，助力公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精簡、集約、高效管理，加強(qiáng)內(nèi)部控制信息的交流，為內(nèi)部控制管理體系的優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支持。

六、結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作，是提升內(nèi)部控制工作有效性的必然途徑。所以，公立醫(yī)院要結(jié)合內(nèi)部控制工作的實(shí)際情況，通過內(nèi)部控制要素評(píng)價(jià)，對(duì)內(nèi)部控制工作進(jìn)行全面優(yōu)化與完善，為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供支持。