新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院預(yù)算管理問題及對(duì)策

張曉華

濱州市優(yōu)撫醫(yī)院院部 山東·濱州

一、公立醫(yī)院預(yù)算管理概述

1.公立醫(yī)院預(yù)算管理的重要職能

（1）控制職能?？刂坡毮苁穷A(yù)算管理的一項(xiàng)基本職能，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：編制預(yù)算是一種事前控制；執(zhí)行預(yù)算是一種事中控制；考評(píng)、分析預(yù)算是一種事后控制。

（2）協(xié)調(diào)職能。預(yù)算管理的協(xié)調(diào)職能主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一方面，通過科學(xué)的預(yù)算管理能夠優(yōu)化配置公立醫(yī)院資源，提高公立醫(yī)院資源的利用效率，能夠避免公立醫(yī)院出現(xiàn)追求短期利益的行為。另一方面，預(yù)算管理目標(biāo)具備較強(qiáng)的綜合性，預(yù)算方案反映了公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)規(guī)劃，預(yù)算方案需要各個(gè)科室相互溝通協(xié)調(diào)，在這個(gè)過程中可以有效化解科室之間的矛盾。

（3）規(guī)劃職能。公立醫(yī)院管理者能夠通過預(yù)算管理工作，來預(yù)測醫(yī)院的未來發(fā)展方向，預(yù)測過程也是一個(gè)規(guī)劃過程。預(yù)算編制內(nèi)容也是各個(gè)科室部門的工作計(jì)劃，通過規(guī)劃能夠優(yōu)化預(yù)算流程，降低運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。

2.公立醫(yī)院預(yù)算管理的特征

（1）全程化、全面性。公立醫(yī)院預(yù)算管理是一項(xiàng)全方位的工作，能夠在材料成本預(yù)算、人力成本預(yù)算、投資預(yù)算等方面，進(jìn)行全方位的計(jì)劃統(tǒng)籌。預(yù)算管理屬于一種預(yù)測、指導(dǎo)和控制工作，這是一個(gè)系統(tǒng)復(fù)雜的過程，并不是在短時(shí)間內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)的。公立醫(yī)院通過預(yù)算管理，能夠全程控制醫(yī)院預(yù)算編制與實(shí)際執(zhí)行過程，可以加大預(yù)算的約束力度，避免實(shí)際運(yùn)營偏離預(yù)算目標(biāo)，從而落實(shí)公立醫(yī)院整體戰(zhàn)略規(guī)劃。

（2）預(yù)測性、前瞻性。預(yù)算管理能夠評(píng)估和預(yù)測公立醫(yī)院在未來一段時(shí)間內(nèi)的經(jīng)營情況，能夠合理配置人力、物力資源，提高公立醫(yī)院的資金流動(dòng)率和回報(bào)率。公立醫(yī)院在預(yù)算編制的過程中，能夠結(jié)合醫(yī)院未來發(fā)展規(guī)劃，對(duì)公立醫(yī)院日常經(jīng)營發(fā)揮前瞻性作用。

（3）規(guī)范化、整體性。為了保證公立醫(yī)院預(yù)算編制的一致性，公立醫(yī)院預(yù)算管理會(huì)結(jié)合日常經(jīng)營情況，制定統(tǒng)一的預(yù)算規(guī)范和制度，并要求各個(gè)部門嚴(yán)格按照相關(guān)要求來落實(shí)預(yù)算管理各項(xiàng)工作。預(yù)算管理不僅僅是某個(gè)部門、某個(gè)員工的工作職責(zé)，而是需要醫(yī)院內(nèi)部所有員工都積極參與的一項(xiàng)管理工作，因此，公立醫(yī)院預(yù)算管理有著規(guī)范化、整體性的特點(diǎn)。

二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院預(yù)算管理的保障條件

1.戰(zhàn)略支持

清晰、長遠(yuǎn)、可行的發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，能夠促進(jìn)公立醫(yī)院長期穩(wěn)健發(fā)展，讓各個(gè)科室員工都能明確公立醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)，能夠積極參與預(yù)算管理工作，從而提高預(yù)算管理工作效率及水平。

2.人力資源支持

人力資源是公立醫(yī)院開展各項(xiàng)管理工作的重要支撐，也是預(yù)算管理工作開展的基礎(chǔ)。公立醫(yī)院預(yù)算管理工作是由管理層、財(cái)務(wù)部門牽頭，需要其他科室、人員參與才能夠完成的工作，任何一方缺位都會(huì)嚴(yán)重影響到預(yù)算管理工作水平。例如，基層醫(yī)務(wù)工作人員沒有參與預(yù)算管理工作，就會(huì)影響編制預(yù)算的準(zhǔn)確性，加大預(yù)算執(zhí)行的難度，嚴(yán)重阻礙預(yù)算管理工作的順利進(jìn)行；而如果行政人員不能積極參與預(yù)算管理工作，再好的預(yù)算編制也會(huì)由于缺乏監(jiān)控，影響預(yù)算監(jiān)督水平。因此，全員參與是提升預(yù)算管理水平的重要保障。

同時(shí)，預(yù)算管理工作具備較強(qiáng)的專業(yè)性，因此公立醫(yī)院必須擁有高素質(zhì)的預(yù)算管理人才，預(yù)算管理的前期準(zhǔn)備、編制、執(zhí)行、監(jiān)控、評(píng)比等環(huán)節(jié)都需要專業(yè)的預(yù)算管理人員來執(zhí)行。公立醫(yī)院要站在長期發(fā)展的角度，積極引進(jìn)預(yù)算管理專業(yè)人才，在預(yù)算管理崗位安排專業(yè)的預(yù)算管理人員，做好預(yù)算管理人員的人才儲(chǔ)備工作。

3.網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持

公立醫(yī)院預(yù)算管理工作貫穿整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)，如果預(yù)算管理工作采用人工操作方式，不僅會(huì)耗費(fèi)大量的人力資源，還會(huì)降低預(yù)算管理工作效率。因此，為了保障預(yù)算管理工作順利開展，公立醫(yī)院要充分利用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，比如可以靈活應(yīng)用ERP系統(tǒng)。預(yù)算管理工作只有充分借助網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，才能大大提升預(yù)算管理工作的效率。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題

1.預(yù)算編制不合理

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要工作之一是預(yù)算管理工作，但是部分醫(yī)院將工作重點(diǎn)放在了醫(yī)療服務(wù)水平提升方面，并沒有認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理工作的重要性，僅僅將預(yù)算管理工作看作財(cái)務(wù)部門的工作，由醫(yī)院財(cái)務(wù)人員根據(jù)上一年度的經(jīng)營情況編制預(yù)算，按照收入數(shù)據(jù)來預(yù)估支出數(shù)據(jù)，預(yù)算編制主要依靠財(cái)務(wù)人員的工作經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致預(yù)算編制形式化嚴(yán)重。

2.信息化程度不高

目前，部分公立醫(yī)院在內(nèi)部應(yīng)用的是HIS管理系統(tǒng)，然而并不能有效管理人力資源，也沒有建立專門的預(yù)算管理系統(tǒng)，這就會(huì)加大公立醫(yī)院預(yù)算管理工作量，降低預(yù)算管理數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。由于預(yù)算管理工作的信息化程度不高，不能實(shí)現(xiàn)科室之間的信息共享，不利于預(yù)算管理信息的及時(shí)傳遞，降低了公立醫(yī)院的預(yù)算管理工作水平。

3.缺乏完善的預(yù)算管理制度

現(xiàn)階段，部分公立醫(yī)院內(nèi)部缺乏完善的預(yù)算管理制度。例如，預(yù)算管理內(nèi)部監(jiān)督制度不完善，部分醫(yī)院的管理者會(huì)出于成本等方面的考慮，認(rèn)為單獨(dú)設(shè)置審計(jì)部門會(huì)投入大量財(cái)力和人力，因此并沒有設(shè)置獨(dú)立的審計(jì)部門，這就導(dǎo)致日常經(jīng)營活動(dòng)得不到及時(shí)有效的監(jiān)督，加大了內(nèi)部控制工作實(shí)施的難度。在工作過程中，也是臨時(shí)抽調(diào)財(cái)務(wù)人員組成監(jiān)督小組，監(jiān)督小組中缺乏專業(yè)的審計(jì)人員，不能充分發(fā)揮出監(jiān)督作用。

四、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算管理的對(duì)策

在新醫(yī)改背景下，對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管理提出了新的要求，公立醫(yī)院需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算管理工作中的不足，按照新醫(yī)改的具體要求，不斷完善預(yù)算管理工作，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提升經(jīng)營效益。

1.優(yōu)化預(yù)算編制體系

在新醫(yī)改背景下，要求公立醫(yī)院在編制預(yù)算的過程中，不能將醫(yī)院收入指標(biāo)分解到各個(gè)醫(yī)療科室，不能把醫(yī)務(wù)科室人員的收入與科室收入掛鉤。因此，公立醫(yī)院可以將預(yù)算目標(biāo)按照時(shí)間跨度進(jìn)行分解，按照自上而下的方式分解，然后將預(yù)算目標(biāo)下達(dá)到各個(gè)科室部門。公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)屬于長期目標(biāo)，因此，長期目標(biāo)應(yīng)該逐一分解為中期目標(biāo)，然后再分解為年度目標(biāo)，最終分解為各個(gè)月的工作目標(biāo)，這樣有利于實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理目標(biāo)。

公立醫(yī)院預(yù)算編制的方法主要有以下幾種：滾動(dòng)預(yù)算、零基預(yù)算、固定預(yù)算、彈性預(yù)算。預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)與預(yù)算編制的方法有著直接關(guān)系，也直接影響到預(yù)算管理工作的效率。如果醫(yī)院各個(gè)年度的上級(jí)補(bǔ)助收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、其他收入沒有發(fā)生較大變化，那么預(yù)算編制可以采用基數(shù)增量法，并明確具體的增長率。如果這三種收入發(fā)生較大變化，可以應(yīng)用零基法編制預(yù)算，同時(shí)填寫具體的測算依據(jù)；采用彈性預(yù)算編制方法，來編制專用藥品費(fèi)用和材料購置費(fèi)用；采用零基預(yù)算和固定預(yù)算相結(jié)合的方法，來編制基建項(xiàng)目費(fèi)用。公立醫(yī)院管理者要根據(jù)實(shí)際情況，采用不同的預(yù)算編制方法，這樣能夠提高預(yù)算編制的科學(xué)合理性。

2.優(yōu)化預(yù)算管理信息系統(tǒng)

現(xiàn)階段，部分公立醫(yī)院僅僅應(yīng)用了財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，缺乏完善的信息管理系統(tǒng)，在新醫(yī)改形勢下不能滿足預(yù)算管理工作的要求。因此，公立醫(yī)院為了提升預(yù)算管理工作水平，就必須對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)進(jìn)行充分利用，將醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)、全面預(yù)算管理系統(tǒng)有效整合起來，在以上信息系統(tǒng)中分享編制、審批、執(zhí)行預(yù)算等環(huán)節(jié)的相關(guān)信息。

公立醫(yī)院要將財(cái)務(wù)軟件和預(yù)算管理信息系統(tǒng)軟件銜接在一起，這樣能夠及時(shí)收集相關(guān)業(yè)務(wù)的收支數(shù)據(jù)，把預(yù)算目標(biāo)作為主要依據(jù)，科學(xué)合理地控制醫(yī)院的資金流向。在具體收支發(fā)生的過程中，相關(guān)數(shù)據(jù)信息要真實(shí)詳細(xì)，比如藥品的數(shù)量、價(jià)格和采購設(shè)備的情況等，把預(yù)算指標(biāo)落實(shí)到各個(gè)科室，當(dāng)科室財(cái)務(wù)支出高于預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就要加強(qiáng)監(jiān)管。

3.建立完善的預(yù)算管理制度

（1）完善預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院可以成立預(yù)算管理委員會(huì)，主要由公立醫(yī)院管理者負(fù)責(zé)，財(cái)務(wù)、經(jīng)營、人事等部門負(fù)責(zé)人為預(yù)算管理委員會(huì)成員。在醫(yī)院內(nèi)部可以設(shè)置以下部門：預(yù)算管理委員會(huì)，由財(cái)務(wù)處長負(fù)責(zé)，屬于預(yù)算管理委員會(huì)的主要辦事機(jī)構(gòu)；價(jià)格委員會(huì)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的制定；業(yè)績考核委員會(huì)，主要負(fù)責(zé)制定激勵(lì)獎(jiǎng)罰制度和業(yè)績考核工作；內(nèi)部審計(jì)部門，既要審計(jì)預(yù)算執(zhí)行情況，也要負(fù)責(zé)審計(jì)相關(guān)財(cái)務(wù)信息，發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的重要作用。

預(yù)算監(jiān)督是全面預(yù)算管理體系中必不可少的組成部分。有效的預(yù)算監(jiān)督工作需要公立醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室、各位員工共同參與，因此，預(yù)算監(jiān)督機(jī)構(gòu)并不是一個(gè)獨(dú)立的科室，而是需要設(shè)置縱橫交錯(cuò)的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。

預(yù)算協(xié)調(diào)主要包括以下兩個(gè)方面：協(xié)調(diào)各項(xiàng)內(nèi)部資源、協(xié)調(diào)各個(gè)部門的行為。預(yù)算協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)也不能由一個(gè)部門獨(dú)立負(fù)責(zé)，而是需要各個(gè)部門以公立醫(yī)院整體利益為出發(fā)點(diǎn)，積極地參與協(xié)調(diào)工作。為了保證預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算監(jiān)督機(jī)構(gòu)、預(yù)算協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)等發(fā)揮出重要作用，要建立完善的預(yù)算管理反饋機(jī)制，實(shí)現(xiàn)預(yù)算相關(guān)信息及時(shí)傳遞，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行情況的信息反饋，提高預(yù)算管理效率。

（2）加強(qiáng)預(yù)算調(diào)整管理。由于公立醫(yī)院屬于公益性質(zhì)，年度預(yù)算一經(jīng)確定，就不能進(jìn)行隨意更改。但是，公立醫(yī)院會(huì)受到相關(guān)政策調(diào)整及其他因素的影響，當(dāng)預(yù)算管理目標(biāo)發(fā)生較大變化時(shí)，公立醫(yī)院也要對(duì)現(xiàn)有的預(yù)算管理工作進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

公立醫(yī)院預(yù)算調(diào)整一般分為收入預(yù)算調(diào)整和成本費(fèi)用調(diào)整。如果醫(yī)療科室的病人和業(yè)務(wù)量有所增長，預(yù)算管理委員會(huì)需要詳細(xì)測算，適當(dāng)調(diào)整預(yù)算收入，并編制收入預(yù)算調(diào)整表，并詳細(xì)說明預(yù)算收入調(diào)整的原因，以及需要部門調(diào)整的預(yù)算科目。同時(shí)，成本費(fèi)用預(yù)算也要隨著業(yè)務(wù)量的變化進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，由預(yù)算管理委員會(huì)向管理層遞交申請(qǐng)，并標(biāo)明預(yù)算調(diào)整的原因，及時(shí)編制成本費(fèi)用調(diào)整的預(yù)算報(bào)告。

（3）建立預(yù)算激勵(lì)獎(jiǎng)罰機(jī)制。現(xiàn)階段，很多公立醫(yī)院已經(jīng)建立了完善的預(yù)算績效考核體系，全面考核預(yù)算執(zhí)行情況、部門業(yè)績、人員績效。預(yù)算績效評(píng)價(jià)主要包括：整體評(píng)價(jià)、部門評(píng)價(jià)、相關(guān)人員評(píng)價(jià)等。在預(yù)算績效評(píng)價(jià)過程中，醫(yī)院通過以下方式來評(píng)價(jià)部門或員工的績效情況：一方面，被評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。另一方面，按照對(duì)應(yīng)的績效評(píng)價(jià)指標(biāo)來客觀地評(píng)價(jià)相關(guān)對(duì)象。同時(shí)，在預(yù)算績效評(píng)價(jià)過程中，醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際情況積極引入第三方評(píng)價(jià)，通過綜合評(píng)價(jià)能夠公開、公平、公正地評(píng)價(jià)預(yù)算管理情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算管理工作中的不足之處，降低預(yù)算管理過程中的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，醫(yī)院為了強(qiáng)化預(yù)算績效考核結(jié)果的應(yīng)用，應(yīng)在科室之間進(jìn)行及時(shí)溝通和交流，依據(jù)預(yù)算考核結(jié)果及時(shí)進(jìn)行獎(jiǎng)罰，對(duì)預(yù)算管理工作做得好的科室和員工給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，反之給予一定處罰，這樣才能充分發(fā)揮預(yù)算管理工作的約束作用，調(diào)動(dòng)醫(yī)院員工參與預(yù)算管理工作的積極性，提高預(yù)算管理的執(zhí)行效率。

4.加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)

為了能夠全面提高內(nèi)部審計(jì)水平，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌發(fā)展和經(jīng)營安全，公立醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步完善審計(jì)流程，構(gòu)建全面的審計(jì)監(jiān)督體系。

首先，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況，根據(jù)各個(gè)科室的業(yè)務(wù)流程來設(shè)計(jì)內(nèi)部審計(jì)流程，保證內(nèi)部審計(jì)流程更加簡潔有效。只有這樣才能全面提升審計(jì)效率，保證審計(jì)質(zhì)量。

其次，在開展審計(jì)工作的過程中，應(yīng)該嚴(yán)格按照相關(guān)審計(jì)流程落實(shí)各項(xiàng)審計(jì)工作。如果發(fā)現(xiàn)個(gè)別審計(jì)人員沒有按照相關(guān)要求開展審計(jì)工作，需要進(jìn)行嚴(yán)厲懲戒。在開展內(nèi)部審計(jì)的過程中，應(yīng)該建立明確的審計(jì)工作標(biāo)準(zhǔn)，要求內(nèi)部審計(jì)人員嚴(yán)格地按照醫(yī)院的工作標(biāo)準(zhǔn)開展審計(jì)工作。同時(shí)，還要需要構(gòu)建全面的審計(jì)監(jiān)督管理體系，從而有效規(guī)范內(nèi)部審計(jì)人員的工作行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)審計(jì)工作中存在的不足，發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的積極作用。

五、結(jié)語

總之，公立醫(yī)院預(yù)算管理有著重要的作用，在新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院要及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算管理工作中存在的問題，并結(jié)合新醫(yī)改的具體要求，積極采用科學(xué)合理的措施來加強(qiáng)預(yù)算管理，這樣才能充分發(fā)揮預(yù)算管理的重要作用，提高公立醫(yī)院的綜合競爭能力。