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    《金匱要略》虛勞證治探析

    2022-02-06 13:03:40狀,
    關(guān)鍵詞:陰血精血金匱要略

    邵 狀, 張 詔

    (山東中醫(yī)藥大學(xué), 濟(jì)南 250014)

    虛勞又稱虛損,是以臟腑虧損、氣血陰陽(yáng)虛衰、久虛不復(fù)成勞為主要病機(jī),以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱[1]。張仲景在《金匱要略》中總結(jié)了虛勞的證治,隨著時(shí)代的進(jìn)步和發(fā)展,在現(xiàn)代臨床中,虛勞的概念在其基礎(chǔ)上有所變化和充實(shí),后世醫(yī)家對(duì)虛勞的定義和治法、方藥等具體內(nèi)容進(jìn)行了較多的補(bǔ)充,如補(bǔ)充了虛勞陰虛證型的治法和方藥。本文主要探析《金匱要略》中虛勞的證治特點(diǎn),以期為臨床實(shí)踐提供有益的參考。

    1 虛勞的病因

    虛勞的病因可用“清谷,亡血,失精”三詞來(lái)概括,即人體精血的亡失。“清谷”即下利,飲食水谷之精微因下利而亡失,導(dǎo)致人體精血不足;而張仲景在本篇多次言及亡血、失精。如本篇第4條:“男子面色薄者,主渴及亡血……里虛也”。第5條:“面色白……兼衄”,第6條:“陰寒精自出”,第8條:“夫失精家……為清谷,亡血,失精……男子失精”,第11條:“甚則溏泄,食不消化也”,第12條:“婦人則半產(chǎn)漏下,男子則亡血失精”以及第13條:“衄……夢(mèng)失精”,男子房勞則傷精,婦人半產(chǎn)漏下亦為陰血的亡失,精血的亡失導(dǎo)致陰精不足。因此,清谷、亡血、失精可導(dǎo)致虛勞。同時(shí),陰可載陽(yáng),陰精損失之后陽(yáng)氣亦隨之亡失,由此而致陰陽(yáng)兩虛導(dǎo)致虛勞。

    現(xiàn)代認(rèn)為[1]449,虛勞病因一般為先天稟賦不足和后天失養(yǎng)所致,其中后天失養(yǎng)有勞傷過(guò)度、久病不復(fù)、婦人產(chǎn)后失養(yǎng)等,勞傷則分為勞神過(guò)度、房勞過(guò)度和勞力過(guò)度3種。勞神損傷心之精血,房勞則損腎精,過(guò)度勞力也會(huì)導(dǎo)致氣虛。張仲景生活于東漢末年,當(dāng)時(shí)社會(huì)動(dòng)蕩不安、百姓食不果腹的情況常有發(fā)生,同時(shí)又可能勉力耕作或者被迫勞役;飲食不足則精血無(wú)以化生,勞作又消耗氣血,《素問(wèn)·舉痛論篇》云:“勞則喘息汗出,外內(nèi)皆越,故氣耗矣”,因此勞力在當(dāng)時(shí)的社會(huì)條件下也會(huì)使人產(chǎn)生虛勞。

    《素問(wèn)·宣明五氣篇》云:“五勞所傷:久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋。是謂五勞所傷?!爆F(xiàn)代社會(huì)中,各種不同的因素只要耗傷了人體的精血,導(dǎo)致人體精血不足且病久不能恢復(fù),即是虛勞的病因。

    2 虛勞的病機(jī)

    虛勞屬于虛證,患者因亡血或者失精導(dǎo)致陰精虧虛。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》曰:“精氣奪則虛”,而人體之陽(yáng)氣以陰精為載體,真陰丟失陽(yáng)氣亦隨之而亡,導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛。在不同的情況下,陰虛和陽(yáng)虛各有偏重,同時(shí)由于病因的不同,虛損的臟腑也有所偏重。本篇之治療偏重于心、脾、肝、腎4臟。陰精虧虛不能濡潤(rùn),陽(yáng)氣不足不能溫養(yǎng),由此產(chǎn)生了各種癥狀,而精血不足、陰陽(yáng)兩虛是虛勞的基本病機(jī)。

    3 虛勞的脈象

    本篇第3條曰:“脈大為勞,極虛亦為勞”,可將篇中的脈象分為兩類,一類是“大”,即形大而中空之脈:浮、浮大、芤動(dòng)微緊、弦而大……大則為芤;另一類脈象是“極虛”:篇中的脈虛沉弦、弱而澀、虛弱細(xì)微、脈沉小遲皆是此類。脈大而中空表明脈中陰血不足,“里虛也”由精血亡失所致;脈極虛則是虛勞日久,病情進(jìn)一步加重,精血不足以充盈血脈,脈象細(xì)微,為“諸不足”,這兩種脈象都表明人體精血不足。

    4 虛勞證治

    4.1 調(diào)和營(yíng)衛(wèi),澀精補(bǔ)虛

    “夫失精家,少腹弦急,陰頭寒,目眩,發(fā)落,脈極虛芤遲,為清谷,亡血失精”。病人因各種原因?qū)е戮鍪?,少腹以及外陰部為厥陰肝?jīng)之循行部位,筋脈既得不到陰精的滋養(yǎng),亦失去了陽(yáng)氣的溫養(yǎng),故弦急而寒;同時(shí)精血不足,不能上行養(yǎng)目榮發(fā)而致目眩、發(fā)落。腎藏精,失精因相火妄動(dòng)擾動(dòng)精室。相火多隨君火而動(dòng),失精亦因心之君火妄動(dòng)所致,此為心腎俱病,本證為陰陽(yáng)兩虛但偏重于陽(yáng)虛者。張景岳云:“蓋遺精之始,無(wú)不病由乎心,正以心為君火,腎為相火,心有所動(dòng),腎必應(yīng)之,故凡以少年多欲之人,或心有妄思,或有妄遇,以致君火搖于上,相火熾于下,則水不能藏而精隨以泄……蓋精之藏雖在腎,而精之主宰則在心,故精之蓄泄,無(wú)非聽命于心……茍欲惜精,先宜靜心。[2]”“芤動(dòng)微緊”為桂枝加龍骨牡蠣湯的脈象,“芤”指脈中空虛,因失精所致,提示人體精血不足,“微緊”是陽(yáng)氣不足,病人體表微有寒邪,此時(shí)用桂枝、生姜溫散表層的寒邪。桂枝湯用于虛勞病人有過(guò)于發(fā)散之虞,所以又加龍骨牡蠣澀精補(bǔ)虛。徐彬[3]云:“藥用桂枝湯者,此湯,表證得之,為解肌和榮衛(wèi);內(nèi)證得之,為化氣調(diào)陰陽(yáng)”,龍骨、牡蠣可以起到澀精補(bǔ)虛的作用。尤在涇[4]曰:“加龍骨、牡蠣者,以失精夢(mèng)交為精神間病。非此不足以收斂其浮越也?!毙祆`胎[5]云:“龍骨……陽(yáng)之純者,乃天地之正氣,故在人身亦但斂正氣,而不斂邪氣”“人身之神屬陽(yáng),然神非若氣血之有形質(zhì)可補(bǔ)瀉也,故治神為最難,龍者……乃天地之神,以神治神”。龍骨、牡蠣安魂魄,使心神安定,君火不動(dòng),相火亦安,使精血內(nèi)存,腎精不失即可化氣以養(yǎng)臟腑,減少人身之陰精損失亦可為補(bǔ)虛之一法,如此既調(diào)和營(yíng)衛(wèi)又澀精補(bǔ)虛。

    天雄散重用甘溫之白術(shù)以補(bǔ)脾胃之虛,辛溫的天雄和桂枝溫陽(yáng)散寒,用酒送服散寒通脈,兼用龍骨收斂,使氣血不外耗,用散劑頻服治療陽(yáng)虛之重者。

    4.2 脾胃虛寒,補(bǔ)虛溫陽(yáng)

    小建中湯是治療虛寒腹痛的主方:“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢(mèng)失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥”,這些癥狀有兩個(gè)特點(diǎn),即中焦的虛寒和四肢及外部的虛熱。中焦部位的虛包括里急、腹痛和心悸,里急及腹痛因筋脈拘急所致,筋脈失于精血的濡養(yǎng)、陽(yáng)氣的溫煦而拘急;“四肢酸痛,手足煩熱,咽干口燥”,這是亡血之后陰血匱乏不能涵養(yǎng)陽(yáng)氣,陽(yáng)氣外浮所致,正如尤在涇[4]50解釋說(shuō):“陰病不能與陽(yáng)和,則陽(yáng)以其熱獨(dú)行,為手足煩熱,為咽干、口燥,而實(shí)非陽(yáng)之熾也?!毙祆`胎[5]225亦言:“此咽干口燥乃津液少,非有火也”“衄……夢(mèng)失精”,是因亡血之后,陰血虧虛,陽(yáng)氣外浮,陽(yáng)氣進(jìn)一步損傷精血所致。此時(shí)雖有外周的虛熱癥狀但脾胃虛寒為重,且脾胃為氣血生化之源,用小建中湯補(bǔ)益中焦的虧虛,使中氣足而脾胃功能正常,如此虛勞之本得治,病亦易愈。所以在治療時(shí)先用小建中湯溫補(bǔ)中焦的虛寒,待中焦的虛和寒得治再滋養(yǎng)陰血。小建中湯君以飴糖,重用以補(bǔ)足中焦的虧虛,且甘溫緩急,配合甘溫的炙甘草和大棗共同補(bǔ)益中焦,使中焦由虛轉(zhuǎn)實(shí);臣以芍藥滋養(yǎng)陰血,柔肝止痛?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰:“芍藥,味苦平,主邪氣腹痛”[6],同時(shí)芍藥味酸還有收斂之性,在補(bǔ)陰血的基礎(chǔ)上收斂陽(yáng)氣,在一定程度上也可以緩解四肢及外部的虛熱癥狀,桂枝和生姜溫陽(yáng)散寒。整方重用甘溫補(bǔ)虛,益陰斂陽(yáng)兼以溫陽(yáng)散寒。本方偏于溫補(bǔ),臨床大多用于虛寒性腹痛。

    黃芪建中湯則是在小建中湯的基礎(chǔ)之上加了一味黃芪。小建中湯所治療的虛勞雖然以虛寒不足為主,但還兼有一定的虛熱癥狀,表明人體外部還有一些陽(yáng)氣,而到了黃芪建中湯張仲景則云:“諸不足”,此時(shí)虛熱的癥狀亦無(wú),人體剩余的陽(yáng)氣也被消耗,此時(shí)需要加用黃芪以補(bǔ)虛?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言:“黃芪,味甘微溫,治癰疽久敗創(chuàng),排膿止痛,大風(fēng)癩疾……補(bǔ)虛”[6]26。黃芪質(zhì)輕偏于實(shí)表,補(bǔ)益衛(wèi)表之氣。《肘后備急方》在用小建中湯補(bǔ)虛時(shí)加入黃芪二兩、人參二兩[7],對(duì)于氣虛之甚者可加人參。婦人產(chǎn)后病篇中的內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯用于治療婦人產(chǎn)后虛羸不足,“新產(chǎn)血虛”而致“虛羸不足”;“腹中刺痛不止……少腹中急摩痛”,因血少不能溫養(yǎng),且此時(shí)兼有飲食減少的癥狀,說(shuō)明脾胃虧虛為主,可選用小建中湯補(bǔ)益中焦,加用當(dāng)歸補(bǔ)血方后云:“若大虛,加飴糖六兩”,中焦虧虛之輕者可不用飴糖,而中焦虧虛程度重至于里急者,需要加飴糖補(bǔ)虛緩急;又云:“若去血過(guò)多,崩傷內(nèi)衄不止”,此時(shí)血虛程度較重且兼血出不止,需要“加地黃六兩,阿膠二兩”以補(bǔ)益陰血,而生地之涼亦可涼血止血。

    當(dāng)歸生姜羊肉湯用于治療“寒疝腹中痛,及脅痛里急者”“產(chǎn)后腹中痛……并治腹中寒疝,虛勞不足”。腹痛因于寒者需用溫陽(yáng)散寒,但虛勞日久、精血不足,此時(shí)不能用烏頭、附子等溫散實(shí)寒之藥治之。此時(shí)虛為本,寒為標(biāo),治療時(shí)以補(bǔ)虛為主,兼以外散寒邪?!熬蛔阏?,補(bǔ)之以味”,精血不足用血肉有情之羊肉補(bǔ)益,方中用一斤。羊肉性溫,《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》中言羊肉味苦,說(shuō)明羊肉的溫補(bǔ)之性可因其味苦而入里,作用部位較深;當(dāng)歸補(bǔ)血,同時(shí)伍以生姜外散寒邪,治療腹中以及脅下之筋脈失于濡養(yǎng)而里急作痛。程門雪[8]稱贊本方體現(xiàn)了治療虛勞的填精之法:“古人所闡發(fā)陽(yáng)虛虛勞之治,均趨重‘形不足者溫之以氣’一面,遍覽成方,均為溫氣之品,唯仲景當(dāng)歸生姜羊肉湯中,用羊肉之厚味補(bǔ)精,為獨(dú)一之治。夫以先天生化而言,‘精生氣,氣歸精’,填精一法,亦為虛勞所不可少。填精之治宜于味,故《黃帝內(nèi)經(jīng)》以‘精不足者補(bǔ)之以味’與‘形不足者溫之以氣’相提并論,本無(wú)偏倚。以虛勞治法言之,則填精較溫氣尤要。”

    這4首方劑都用于治療虛勞之病在脾胃者,偏重于甘溫補(bǔ)虛,同時(shí)滋養(yǎng)陰血,溫陽(yáng)散寒。

    4.3 陰陽(yáng)兩虛,陰中求陽(yáng)

    “虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者”,男子因房勞過(guò)度,腎精乏竭,腎氣亦為之不足,腰府失于濡養(yǎng)故腰痛,少腹筋脈因陰虛不能濡養(yǎng),陽(yáng)虛失于溫煦而拘急;而小便排出無(wú)力者,因腎氣不足推動(dòng)無(wú)力。本方重用生地黃補(bǔ)腎益精,配伍山萸肉和山藥共同補(bǔ)益肝腎精血;山萸肉味酸,酸收陽(yáng)氣亦可助陽(yáng)化氣;同時(shí)兼用澤瀉和茯苓以利水氣,丹皮活血;附子和桂枝溫陽(yáng)化氣,化腎氣以排水飲,二者用量較少,既有“少火生氣”之意,又有“陰中求陽(yáng)”之妙。雖然本方補(bǔ)益腎精之藥較多,但整方之目的卻在溫補(bǔ)腎陽(yáng),補(bǔ)益腎氣,使腎氣充足而主水有權(quán)。本方治療虛勞之病在腎者。宋代的錢乙在此方的基礎(chǔ)上減去溫陽(yáng)化氣的桂附,并把生地改為熟地成六味地黃丸,專用于滋腎陰。

    炙甘草湯在《金匱要略》中以附方形式出現(xiàn),在《傷寒論》中本方用于治療“傷寒脈結(jié)代,心動(dòng)悸”。脈結(jié)代(悸)表明脈中營(yíng)血不足,不能濡養(yǎng)心臟,同時(shí)心陽(yáng)亦虛,不能鼓動(dòng)心血運(yùn)行而出現(xiàn)“脈按之來(lái)緩,時(shí)一止復(fù)來(lái)者”之結(jié)脈,方中重用炙甘草、大棗和生地黃以補(bǔ)虛,兼用阿膠、麥冬、麻子仁補(bǔ)益陰血,使陰血充足;同時(shí)用人參甘溫益氣,用桂枝、生姜和清酒溫陽(yáng)散寒、溫通心脈,使心陽(yáng)鼓動(dòng)有力,如此陰陽(yáng)充足,心氣充實(shí)。以方測(cè)之,本方應(yīng)用時(shí)以陰血虧虛為基礎(chǔ),兼有陽(yáng)虛不足或有寒邪之證,方中以滋陰補(bǔ)血藥為多且用量較重,而溫養(yǎng)陽(yáng)氣之人參、桂枝、清酒和生姜的用量少于滋養(yǎng)陰血之藥,亦取“陰中求陽(yáng)”之意。本方治療虛勞之病在心者,張仲景亦用此方治療肺陰陽(yáng)兩虛之肺痿涎唾多,可見(jiàn)肺之陰陽(yáng)兩虛者可用本方治療。

    清·葉天士在炙甘草湯的基礎(chǔ)之上減去參、桂、姜、棗和酒這些溫性之藥,再加一味白芍而成專于滋養(yǎng)陰血的復(fù)脈湯。吳鞠通[9]云:“以復(fù)脈湯復(fù)其津液,陰復(fù)則陽(yáng)留,庶可不至于死也。去參、桂、姜、棗之補(bǔ)陽(yáng),加白芍收三陰之陰,故云加減復(fù)脈湯。在仲景當(dāng)日,治傷于寒者之結(jié)代,自有取于參、桂、姜、棗,復(fù)脈中之陽(yáng);今治傷于溫者之陽(yáng)亢陰竭,不得再補(bǔ)其陽(yáng)也。用古法而不拘用古方,醫(yī)者之化裁也?!蓖瑫r(shí)又在此基礎(chǔ)之上加牡蠣、鱉甲和龜甲而成一甲、二甲和三甲復(fù)脈湯,用于治療溫邪深入下焦、消耗真陰而致真陰不足之證,對(duì)于兼有氣虛者方中仍可加用人參。

    4.4 陰虛虛勞,補(bǔ)虛除熱

    “虛勞虛煩不得眠”,肝血不足,不能涵養(yǎng)心神,陰血不足而兼有虛熱之邪,導(dǎo)致虛煩不寐。方中重用酸棗仁二升為君,補(bǔ)益心肝之陰血,味酸也可收斂神氣;茯苓、甘草味甘補(bǔ)益,安神寧心;知母苦寒清熱瀉火以除煩;因陰血虧虛,陽(yáng)氣浮而不潛,川芎味辛通陽(yáng)入陰,可引茯苓、知母入里滋陰[10]。本方為治療虛勞病位在肝者。“《金匱》言勞偏主陽(yáng)虛,雖所言陰虛者只此一段,卻亦法理具備,啟人思路不小”[8]58。本方相比于本篇其他諸方來(lái)說(shuō),偏重于治療陰虛虛勞。

    縱觀以上張仲景治療虛勞之補(bǔ)虛諸方,除桂枝加龍骨牡蠣湯和天雄散外,余下之方皆以臟腑為中心,以陰陽(yáng)為綱領(lǐng),重用補(bǔ)虛之藥為君,治療虛勞病在脾胃時(shí)同時(shí)滋養(yǎng)陰血兼以溫陽(yáng)散寒;而治療陰陽(yáng)兩虛之虛勞者,兼用溫補(bǔ)陽(yáng)氣之藥,用陰中求陽(yáng)之法陰陽(yáng)并補(bǔ);陰虛虛勞者主以滋養(yǎng)陰血兼以瀉火除煩(見(jiàn)表1)。

    表1 《金匱要略》虛勞篇諸補(bǔ)虛方辨治特點(diǎn)比較

    4.5 虛實(shí)并存,補(bǔ)虛祛實(shí)

    4.5.1 補(bǔ)虛為主 薯蕷丸用于治療“虛勞諸不足,風(fēng)氣百疾”,此時(shí)氣血俱不足但仍有風(fēng)邪留于體內(nèi)。方中君藥為山藥,專主于補(bǔ)益脾胃,甘草、大棗用量亦較大,皆為甘味之藥,偏重于補(bǔ)益中焦;同時(shí)方中含有后世之氣血并補(bǔ)之八珍湯、阿膠以及麥冬等藥補(bǔ)益氣血,用桂枝、干姜溫陽(yáng),防風(fēng)、柴胡等藥?kù)铒L(fēng)。整方重在補(bǔ)虛,同時(shí)兼用祛風(fēng)散邪之藥,采用“丸者緩也”之法,用丸劑緩補(bǔ)緩攻。

    4.5.2 祛邪為主 “五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血,肌膚甲錯(cuò),兩目黯黑”。因各種勞傷導(dǎo)致干血停留于內(nèi),雖然身體羸瘦有不足之象,但此時(shí)瘀血較重,補(bǔ)虛反能礙實(shí),同時(shí)病人此時(shí)可耐受攻伐,可選用逐瘀之藥以攻逐瘀血,俾瘀血得去方可用補(bǔ)。方中用大黃、蟲、桃仁、水蛭、干漆等藥物活血化瘀,芍藥、地黃滋陰養(yǎng)血。整方專主于逐瘀,瀉實(shí)之力較大,適用于正氣稍虛而邪實(shí)者,對(duì)于正虛較甚之人用本方時(shí)可加用補(bǔ)虛之藥。程門雪[8]59解釋“緩中補(bǔ)虛”為“緩用補(bǔ)虛”之誤,認(rèn)為虛勞當(dāng)補(bǔ)但當(dāng)先去其實(shí),瘀血去方可補(bǔ)虛,即待時(shí)而補(bǔ)之意。

    硝石礬石散為治療女勞疸之方,病人因房勞導(dǎo)致腎精虧虛較甚,脾病于濕熱而腎亦不足,瘀血和濕熱之邪結(jié)聚于中焦。此時(shí)正氣不足兼有外邪,若用補(bǔ)虛之藥于中焦之濕反而有礙;張仲景用散劑輕祛其邪,用硝石和礬石以消瘀除熱祛濕;以大麥粥送服保護(hù)胃氣,體現(xiàn)了治療內(nèi)傷病重胃氣理念。張錫純[11]稱本方為“治內(nèi)傷黃疸之總方”,內(nèi)傷是指氣血不足之虛證。

    5 結(jié)語(yǔ)

    對(duì)于虛勞的治療要分清是否兼有實(shí)邪,正虛為主者則重在補(bǔ)虛,陽(yáng)虛者偏重于溫陽(yáng),陰虛者則滋陰清熱;對(duì)于兼有實(shí)邪者則根據(jù)虛實(shí)的偏重,正虛為主者重用補(bǔ)虛而輕用祛實(shí),邪實(shí)正虛可耐攻伐者則用丸劑或散劑以緩攻其邪。篇中論治虛勞以五臟為中心,重視脾腎二臟,治法中的陰中求陽(yáng)之法以及運(yùn)用血肉有情之品,以補(bǔ)虛的學(xué)術(shù)思想對(duì)后世治療虛勞產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。本篇論治虛勞之方大多偏重于陽(yáng)虛,后人在此基礎(chǔ)之上補(bǔ)充了陰虛虛勞的證治,同時(shí)也補(bǔ)充了虛勞在肺的證治。張仲景治療陽(yáng)虛虛勞的腎氣丸和炙甘草湯,經(jīng)后世的錢乙和葉天士化裁,將二方變?yōu)樽甜B(yǎng)精血的地黃丸和加減復(fù)脈湯,可見(jiàn)張仲景于陰虛虛勞者亦可治療,只是當(dāng)時(shí)社會(huì)陽(yáng)虛虛勞者較多,故用方多偏重于溫補(bǔ)。雖然本篇論治的虛勞與今天臨床中所說(shuō)的虛勞有所不同,但我們?nèi)匀豢梢詮谋酒剿髦委熖搫诘姆椒?,為臨床提供理論指導(dǎo),同時(shí)在臨床中也要靈活化裁古方,以適應(yīng)不同的情況。

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