半髖關(guān)節(jié)與全髖關(guān)節(jié)置換治療創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者的臨床效果評(píng)價(jià)

晏星 漳州正興醫(yī)院骨二科 （福建 漳州 363000）

內(nèi)容提要：目的：對(duì)比分析半髖關(guān)節(jié)與全髖關(guān)節(jié)置換治療創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者的臨床效果。方法：選取2020年1月～2021年1月本院收治的82例創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者，隨機(jī)抽樣法為分組依據(jù)，將其分為兩組，每組41例。對(duì)照組接受半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，對(duì)比兩組置換后的效果。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，手術(shù)出血量多于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后第3月、第6月實(shí)驗(yàn)組Harris評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后第5月、第10月實(shí)驗(yàn)組髖關(guān)節(jié)屈髖、外展、外旋活動(dòng)度均大于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間較半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更長(zhǎng)、術(shù)中出血量更大，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度等預(yù)后更好，且遠(yuǎn)期并發(fā)癥更少，建議在合理評(píng)估后選擇合理術(shù)式。

創(chuàng)傷性股骨頸骨折是骨科常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，多由撞擊、高處墜落等意外事件造成，好發(fā)于合并骨質(zhì)疏松的中老年人群，其典型癥狀為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、髖部劇烈疼痛、下肢畸形等[1]。隨著病程延長(zhǎng)還會(huì)引發(fā)股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折不愈合等不良并發(fā)癥，同時(shí)創(chuàng)傷性股骨頸骨折一般損傷范圍較大、損傷程度重。同時(shí)由于該骨關(guān)節(jié)具有特殊剪力作用及骨折后局部供血受影響，導(dǎo)致骨折固定難度較大、預(yù)后差。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床針對(duì)股骨頸骨折應(yīng)用率較高的兩種骨關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)置換部位包括人工髖臼及人工股骨頭、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)置換部位僅為人工股骨頭，因此二者在置換范圍上存在巨大差異，二者如何選用一直是股骨頸骨折治療領(lǐng)域討論的熱點(diǎn)話題[2]。鑒于此，本次研究篩選出82例創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者，分析以上兩種關(guān)節(jié)置換術(shù)的實(shí)際治療效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2020年1月～2021年1月82例創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者；研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)抽樣法分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組，每組41例。對(duì)照組男女比例為26:15；年齡38～71歲，平均（57.27±7.23）歲，左側(cè)骨折25例、右側(cè)骨折16例；實(shí)驗(yàn)組男女比例為23:18；年齡40～73歲，平均（57.36±7.15）歲，左側(cè)骨折28例、右側(cè)骨折13例。組間資料數(shù)據(jù)差異不顯著（P＞0.05），具有可比性?；颊?、家屬知情并簽署同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①資料完整者；②82例患者均符合《股骨頸骨折診治專(zhuān)家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X射線、CT等影像學(xué)檢查確診為創(chuàng)傷性股骨頸骨折；③無(wú)言語(yǔ)及認(rèn)知功能障礙者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常者；②合并其他系統(tǒng)危重疾病患者；③既往存在髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；④中途退出研究者。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均接受臨時(shí)骨折固定，保持患者血壓150～160/80～90 mmHg，血糖4.0～8.0mmol/L，保證水、電解質(zhì)的平衡并完善相關(guān)影像學(xué)及全身查體檢查。

實(shí)驗(yàn)組行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：首先行硬脊膜外麻醉，健側(cè)臥位，患臀側(cè)墊高，骨盆、軀干與水平面保持90°；將粗隆頂點(diǎn)作為手術(shù)起點(diǎn)，隨后在沿粗隆頂點(diǎn)至髂后上棘方向做一條縱軸線，再沿這條軸線做7～10cm斜向切口；后逐層切開(kāi)肌肉、筋膜等皮下組織，擺放患者內(nèi)旋患側(cè)髖關(guān)節(jié)，再對(duì)外旋肌群實(shí)施切斷，充分暴露髖關(guān)節(jié)及股骨頭、股骨頸，后由操作者直接觸摸小轉(zhuǎn)子，設(shè)置股骨矩預(yù)留長(zhǎng)度，再行股骨頸截骨，去除股骨頸與碎裂的骨折碎片并取出股骨頭，充分暴露髖臼；切除病變滑膜、關(guān)節(jié)囊、盂唇及殘留圓韌帶，對(duì)髖臼實(shí)施磨銼，在髖關(guān)節(jié)45°外展、前傾20°置入人工金屬髖臼，再使用螺釘固定，固定髖臼內(nèi)襯；經(jīng)沖洗及引流管操作后，置入股骨頭假體并固定，再確定置入假體牢固后實(shí)施髖關(guān)節(jié)復(fù)位，再次檢驗(yàn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度、最后實(shí)施常規(guī)引流并閉合切口。

對(duì)照組行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：首先實(shí)施硬脊膜外麻醉，抬高患肢并輔助患者處于健側(cè)臥位，保證該體位能充分暴露骨折部位，手術(shù)入路為后外側(cè)入路，將大轉(zhuǎn)子作為體表定位標(biāo)志，距離其遠(yuǎn)端4cm處向近端作為切口，保證切口貼合大轉(zhuǎn)子后緣。隨后在髂后上棘作一處圓弧形切口（長(zhǎng)度約為10～12cm），對(duì)臀中肌、臀大肌實(shí)施分離建立手術(shù)窗口。對(duì)股骨頭實(shí)施截?cái)?，?duì)暴露的關(guān)節(jié)囊實(shí)施T形切開(kāi)，在股骨小轉(zhuǎn)子上端實(shí)施股骨頸離斷處理，離斷組織包括圓韌帶、關(guān)節(jié)囊，再去除股骨頭；使用生理鹽水、敏感抗生素反復(fù)沖洗髓腔，隨后實(shí)施擴(kuò)髓并注入骨水泥；置入雙極股骨頭假體；確定假體牢固逐層閉合創(chuàng)口，放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間；②對(duì)比兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris hip score，Harris）情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分，超過(guò)90分為功能狀況優(yōu)良，80～89分為功能狀況較好，70～79分為功能狀況尚可，低于70分為功能較差。評(píng)估時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后第1月、術(shù)后第2月；③對(duì)比兩組髖關(guān)節(jié)屈髖、外展、外旋活動(dòng)度。評(píng)估時(shí)間分別為術(shù)前、術(shù)后第5月、第10月；④隨訪對(duì)比兩組遠(yuǎn)期（術(shù)后12個(gè)月）并發(fā)癥發(fā)生情況。包括關(guān)節(jié)脫位、壓力性潰瘍、假體周?chē)钦邸⑸铎o脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，手術(shù)出血量多于對(duì)照組（P＜0.05），兩組住院時(shí)間無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1.兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1.兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 n 手術(shù)出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 41 193.05±20.24 90.05±9.47 14.97±1.64實(shí)驗(yàn)組 41 272.36±30.12 132.64±14.14 15.12±1.68 t 13.994 16.025 0.409 P 0.000 0.000 0.684

2.2 兩組手術(shù)前后Harris評(píng)分對(duì)比

術(shù)前兩組Harris評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），術(shù)后第3月、第6月實(shí)驗(yàn)組Harris評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2.兩組Harris評(píng)分對(duì)比(±s，分)

表2.兩組Harris評(píng)分對(duì)比(±s，分)

組別 n 術(shù)前 治療第3月 治療第6月對(duì)照組 41 35.07±4.01 73.05±7.46 83.09±8.44實(shí)驗(yàn)組 41 35.15±4.09 78.29±7.92 88.97±9.03 t 0.089 3.084 3.046 P 0.929 0.003 0.003

2.3 對(duì)比兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度

術(shù)前兩組患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），術(shù)后第5月、第10月實(shí)驗(yàn)組髖關(guān)節(jié)屈髖、外展、外旋活動(dòng)度均大于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3.兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比(±s，°)

表3.兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比(±s，°)

組別 n 屈髖活動(dòng)度 外展活動(dòng)度 外旋活動(dòng)度術(shù)前 術(shù)后5月 術(shù)后10月 術(shù)前 術(shù)后5月 術(shù)后10月 術(shù)前 術(shù)后5月 術(shù)后10月對(duì)照組 41 58.47±6.68 78.12±8.04 101.25±10.97 12.47±1.48 14.23±1.56 20.04±2.41 13.05±2.42 19.03±2.03 27.96±3.15實(shí)驗(yàn)組 41 57.56±6.59 84.98±8.71 111.87±12.47 12.39±1.41 19.17±2.03 25.06±2.69 13.17±2.46 22.47±2.45 30.55±3.62 t 0.621 3.706 4.094 0.251 12.355 8.900 0.223 6.923 3.456 P 0.536 0.000 0.000 0.803 0.000 0.000 0.824 0.000 0.001

2.4 對(duì)比兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，分別為4.88%和21.95%（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4.遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3.討論

創(chuàng)傷性股骨頸骨折是指暴力沖擊導(dǎo)致的股骨頸完整性、連續(xù)性破壞，而股骨頸是股骨頭、股骨干的連接部位，髖關(guān)節(jié)由股骨頭與髖臼相對(duì)構(gòu)成，屬于杵臼關(guān)節(jié)，髖臼及股骨頭表面覆蓋關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)，在髖臼的周緣至股骨轉(zhuǎn)子間有厚而堅(jiān)韌的關(guān)節(jié)囊包裹[3]。髖關(guān)節(jié)為多軸性關(guān)節(jié)，能作屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。因此創(chuàng)傷性股骨頸骨折會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，應(yīng)采取積極手術(shù)治療予以干預(yù)。

隨著醫(yī)療器械更新、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床，該手術(shù)是指將病變的髖臼、股骨頭切除，隨后安裝人工髖臼或股骨頭，幫助髖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)及功能[4]。目前臨床針對(duì)創(chuàng)傷性股骨頸骨折兩種常見(jiàn)關(guān)節(jié)置換術(shù)為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)置換部位僅為人工股骨頭，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷性小、操作便捷等優(yōu)點(diǎn)，但該手術(shù)關(guān)節(jié)承載活動(dòng)量有限，隨著假體置入時(shí)間的延長(zhǎng)，髖臼關(guān)節(jié)面磨損程度較嚴(yán)重，不利于髖關(guān)節(jié)功能及正?；顒?dòng)度的恢復(fù)[5]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，手術(shù)出血量多于對(duì)照組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血量多的原因在于全髖關(guān)節(jié)置換需對(duì)髖臼、股骨頭均實(shí)施置換，因此手術(shù)總體時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)局部組織的刺激更強(qiáng)，術(shù)中出血量較大[6]。本研究中，術(shù)后第3月、第6月實(shí)驗(yàn)組Harris評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后第5月、第10月實(shí)驗(yàn)組髖關(guān)節(jié)屈髖、外展、外旋活動(dòng)度均大于對(duì)照組（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。研究結(jié)果提示全髖關(guān)節(jié)置換更有利于患者康復(fù)，原因在于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)替換結(jié)構(gòu)有人工髖臼及股骨頭兩種結(jié)構(gòu)，人工髖臼可有效避免髖臼磨損情況，使髖臼與假體吻合度更高，能極大減輕患者痛苦，縮短患者適應(yīng)過(guò)程；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在實(shí)施的過(guò)程中，髖白完全暴露，手術(shù)視野寬闊，穩(wěn)定性好，使髖關(guān)節(jié)和假體能夠完全匹配，假體和關(guān)節(jié)之間的摩擦較少，因此術(shù)后早期患者即可開(kāi)啟早期康復(fù)訓(xùn)練，因此髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能恢復(fù)情況更佳[7,8]。在唐仁德[9]的研究中，創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者采用全髖關(guān)節(jié)與半髖關(guān)節(jié)置換治療后12個(gè)月，并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.50%和17.50%，差異顯著（χ2=4.571，P＜0.05），與本研究結(jié)論一致。最后，無(wú)論是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均會(huì)造成一定近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因此術(shù)后應(yīng)告知患者盡早活動(dòng)肢體，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋等功能受限；在日常生活中需給予患者一定術(shù)后健康指導(dǎo)，告知患者術(shù)后半年內(nèi)不可下蹲、蹺二郎腿、盤(pán)腿、側(cè)臥，由此達(dá)到快速康復(fù)的目的[10]。

綜上所述，針對(duì)創(chuàng)傷性股骨頸骨折的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均存在一定優(yōu)缺點(diǎn)，因此在實(shí)施治療前需開(kāi)展明確影像學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果及患者自身情況合理選擇手術(shù)。