公立醫(yī)院成本精細化管理探析

◎孫惠敏

引言

在計劃經濟時代，公立醫(yī)院的運行通過財政部門撥款開展，缺乏成本管理意識，這也導致長期以來公立醫(yī)院沒有形成對成本管理的重視。隨著醫(yī)療服務保障體系的不斷改革，公立醫(yī)院的補償方式也成為差額撥款和定向撥款為主的多種撥款方式。近年來公立醫(yī)院以特殊身份參與到市場競爭中，與民營資本開展競爭，公立醫(yī)院在確保醫(yī)療質量提高的同時，要加強對成本的管理。成本管理作為影響公立醫(yī)院發(fā)展和運行的重要因素，成本管理工作是公立醫(yī)院實現經濟發(fā)展基礎，也是促使公立醫(yī)院實現良性運行的保障，因此加強公立醫(yī)院的成本管理水平，才能提高公立醫(yī)院的整體管理水平。

一、相關概念

公立醫(yī)院作為業(yè)務流程較為復雜的綜合性事業(yè)單位，成本項目較多，成本內容較為復雜。醫(yī)院的成本管理指的是醫(yī)院在經營管理的過程中，對于成本預算、成本控制等各環(huán)節(jié)進行管理的統稱，包括事前、事中、事后三個環(huán)節(jié)的管控。在事前醫(yī)院需要在做好預算編制的基礎上，明確各項成本管控要素。在事中，醫(yī)院需要加強成本核算工作，加強對各項資產的管理，完善醫(yī)務成本、藥品管理、項目成本等各管理環(huán)節(jié)。在事后環(huán)節(jié)，需要考核成本管理執(zhí)行的效果，并予以評價。通過各環(huán)節(jié)管理工作的有序銜接，能夠幫助醫(yī)院實現降本增效的目標，提高醫(yī)院的經濟效益和社會效益。

二、公立醫(yī)院成本管理存在的問題

（一）成本管理意識薄弱

醫(yī)院的管理體系要按照新政府會計制度的要求加強管控，由財務部門牽頭落實各層級人員成本管理的責任，實現對成本的全過程分析與控制，以提高成本管理的效果。但是目前很多醫(yī)院認為成本管理僅是財務部門的工作，其他科室的人員不參與到成本管理過程中，導致成本管理難以取得應有的成效。成本管理涵蓋臨床科室、醫(yī)技醫(yī)輔科室、后勤科室等各科室，只有加強各科室配合，才能有效提高成本管理的可行性。

（二）成本管理范圍不足

部分醫(yī)院在開展成本管理的過程中，規(guī)章制度較為落后，各類制度無法跟上時代發(fā)展需求，成本控制與監(jiān)督的方法還較為落后，成本管理的范圍較窄。成本管理的關鍵環(huán)節(jié)在于成本分析，醫(yī)院需要通過有效的成本管理機制與管理制度落實成本管理的要求。但是很多醫(yī)院的成本管理制度沒有得到有效落實，沒有對醫(yī)院的各類成本進行全面的分析與研究，成本在發(fā)生過程中也沒有得到及時的干預，導致成本管理目標脫離醫(yī)院的實際，不利于為成本的節(jié)約提供支持。同時很多醫(yī)院沒有針對成本管理的效果落實開展分析機制，使得成本管理的范圍較為狹窄。

（三）預算管理薄弱

我國的公立醫(yī)院實施成本管理起步較晚，大部分醫(yī)院財務部門對成本管理的方法落后，醫(yī)院的預算編制與管理方法較為陳舊，醫(yī)院成本下降的潛力較差，沒有在各項業(yè)務發(fā)生的過程中審查各部門的實際成本支出情況，也不知道如何削減醫(yī)院的各類成本，導致醫(yī)院的成本管理工作流于形式。

（四）信息化程度低

醫(yī)院的醫(yī)療服務特點決定了其成本管理將涉及大量的信息數據，各類信息數據的獲取具有一定的困難性，成本核算的過程也具有一定困難性，如果僅靠人工開展管理，將難以達到精細化管理目標。在信息化時代下，若各部門的信息不互通，那么成本管理工作也將難以得到高效開展，例如部分醫(yī)院雖然設置了成本核算軟件，但是成本核算軟件沒有實現和其他系統之間的接口建設，導致無法及時獲取各類數據，使得成本管理過程中還存在較為明顯的問題。

三、公立醫(yī)院成本精細化管理措施

（一）強調全員參與

公立醫(yī)院要讓全體成員參與到成本管理工作中，讓各崗位成員了解自身崗位的成本管理工作要求，從而形成節(jié)約的意識，摒棄傳統只由財務部門負責成本管理的弊端。醫(yī)院要讓全體成員在日常工作中意識到成本節(jié)約的重要性，并將成本管理的要求體現到醫(yī)院的管理制度中，健全相關管理制度，為全體員工開展成本管理工作提供指導，規(guī)范員工的各項工作行為，明確管理職責。在確保全體員工主動參與到成本管理工作的同時，公立醫(yī)院對成本管控的過程中，要本著公正、公平的原則，對醫(yī)院成員的工作進行監(jiān)督，并通過有效的監(jiān)督方式及時修正各類可能存在的問題，使所制定的制度符合醫(yī)院的發(fā)展規(guī)律，避免由于制度漏洞給醫(yī)院產生負面影響的問題。根據我國相關政策對醫(yī)院管理的要求，將醫(yī)院精細化管理的理念融入到醫(yī)院管理的方方面面，要求醫(yī)護人員和后勤保障人員主動參與到成本管理體系中，從而確保醫(yī)院成本管理水平的提高。

（二）完善相關管理制度

部分公立醫(yī)院內部還存在“人治”現象，內部一言堂的問題較為明顯，沒有制定有效的管理制度嚴格規(guī)范各項管理工作。因此公立醫(yī)院在未來發(fā)展過程中要結合自身的實際情況以及工作特點完善管理制度。

第一，建立定額管理制度、定額管理是通過事前對活動或產品的標準資源消耗量來進行預期設定，在此基礎上實現對期間費用和產品成本控制。在成本管理的過程中，要保障醫(yī)療服務水平的提高，需要設立科學的費用及成本計劃，明確相關管理標準和管理制度，控制醫(yī)院各階段的消耗。在醫(yī)院發(fā)展過程中，醫(yī)院也需要加強信息技術的應用，充分通過定額管理制度來實現對成本的管理，建立定額管理標準避免作業(yè)浪費的問題。醫(yī)院需要基于成本費用性質的角度進行分析，可以將成本費用分為衛(wèi)生材料定額、人員經費定額、固定資產折舊定額等。在對成本費用定額編制的過程中，要根據醫(yī)院的情況和醫(yī)院對各項成本的要素管理的目標開展編制，以年度預算為核心，在確定醫(yī)院整體經營目標之后，通過計劃管理方式實現對預算工作的分解。對成本費用控制時要充分考慮的資金管理問題，對于資金支出較高的項目或發(fā)生頻率高的項目都需要嚴格管控。在定額管理方面還需要制定有效的考核與獎懲機制，鼓勵全體員工參與到定額管理中，考核醫(yī)院各部門的定額成本費用執(zhí)行情況，并根據成本費用的節(jié)約或浪費情況開展獎勵或懲罰，構建科學有效的績效考核制度，使各科室的工作清晰合理，通過定額標準制定使各項成本費用得到有效控制。

第二，完善藥品及物資管理。藥品和物資管理是醫(yī)院成本管理的重要環(huán)節(jié)，在新醫(yī)改的背景下，醫(yī)院要對藥品和物資管理建立完善的規(guī)章制度，實現對藥品和物資的有效管理，明確崗位職責、庫存物資管理制度，落實各崗位的管理權限，實現不相容職務相分離，通過崗位制約機制實現對藥品和物資管理的付款、采購、驗收、領用等各環(huán)節(jié)的有效管控，并建立相關憑證進行設置，對于采購、驗收等管理的流程進行明確與完善，通過規(guī)范采購方式、采購流程、驗收程序、供應商選擇方式等促使醫(yī)院的管理工作更加符合管理的要求，讓醫(yī)院相關部門主動根據自身的實際情況辦理采購手續(xù)，并完善的請購制度。同時，醫(yī)院要明確各部門在成本管理過程中的權責，避免越級操作的問題。在建立藥品和物資管理制度的基礎上，構建合理的儲備量以及安全庫存量，根據醫(yī)院的需求選擇采用零星采購還是批量采購，確保采購過程公平、公正、公開。在采購過程中要求醫(yī)院的采購部門、財務部門、物資使用部門等各部門充分參與到其中。批量采購工作需要由采購部、財務部重點負責，對于零星采購則需要在相關部門得到授權后方可執(zhí)行。醫(yī)院需要加大對采購過程中的核對與檢查，確保賬實相符、賬賬相符。此外要加強對物資入庫的管理，根據入庫的數量、規(guī)格、質量進行檢驗，檢驗無誤方可入庫。

第三，完善資金管理制度。公立醫(yī)院在資金管理過程中還存在一定的不足，例如票據管理不規(guī)范，醫(yī)院沒有委派專門管理票據的人員，手工發(fā)票的領用和作廢缺乏嚴謹性。這些問題使得醫(yī)院資金安全性較低，甚至給醫(yī)院帶來了資金浪費的問題。因此公立醫(yī)院要對每日的業(yè)務收入在當日存入銀行，避免資金安全問題，并且嚴格按照資金管理的制度對資金進行管控，加強支票管理，避免空頭支票、空白支票的問題。醫(yī)院的出納人員要根據規(guī)定對銀行存款調節(jié)表進行編制，嚴格控制庫存現金限額。同時醫(yī)院需要加強對資金安全性的防范，對于?？钜獔?zhí)行?？顚Ｓ玫脑瓌t，確保資金得到合理使用。

（三）加強成本核算工作

第一，加強對原始憑證的管理工作。醫(yī)院在發(fā)展過程中成本核算對于醫(yī)院的財務管理至關重要，成本核算的第一步是收集各類原始憑證。醫(yī)院涉及的業(yè)務較為復雜，原始憑證的數量較多，在收集原始憑證過程中會存在一定的困難，因此醫(yī)院需要規(guī)范原始憑證的管理，確保各項財務信息得到高效傳遞，從而優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療的各項管理活動，實現醫(yī)院管理體系的現代化與科學化。醫(yī)院要在各科室設置成本管理的兼職人員，對于財務人員需要定期開展培訓，明確財務核算工作的職責，確保各項原始記錄的信息真實、準確。醫(yī)院財務部每天會收到較多的憑證，例如差旅費報銷、物資采購等方面的憑證，各類憑證的傳遞流程要進行合理設置，確保成本核算效率得以提高。例如在差旅費報銷時，要求醫(yī)院的出差人員填寫報銷單，到財務科處申請。出差人員得到醫(yī)院內部相關領導簽字之后，持簽字同意的單據交給會計人員。財務人員編制記賬憑證之后，由出納人員確認憑證并報銷。

第二，完善財產清查。醫(yī)院財產的完整性是醫(yī)院各項成本管理工作的基礎，有效的成本管理工作要求各項財產清晰、準確，因此醫(yī)院需要加強財產清查工作。財產清查包括對低值易耗品、專項物資、現金、往來款項、衛(wèi)生材料、固定資產等進行全面清查，防止國有資產流失的問題，確保醫(yī)院的各項資產安全、完整。

（四）提高預算管理水平

預算管理工作是成本管理的核心環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院要對預算管理予以足夠的重視，將預算管理和醫(yī)院的收支等工作相銜接，要求醫(yī)院的財務部門和各部門參與到預算管理工作中，轉變傳統的管理方法，實現事前、事中、事后的全過程管控，提高醫(yī)院運行效率和成本控制的效果。

第一，改善預算的編制。公立醫(yī)院的預算編制應盡可能采用上下結合的方式，通過自下而上的順序進行預算申報、調整、匯總，并根據醫(yī)院管理層的期望對預算以自上而下的方式傳達、調整。醫(yī)院在每年9至10月份需要開始預算編制，為預算的調整以及溝通預留足夠的時間。各部門以上一年度的數據為基礎，對不同科室及全院的費用進行測算，并以此編制本年度的成本計劃。例如，2021年的預算編制以2020年的預算編制以及完成情況為依據，并參考前幾年度的預算情況開展編制。公立醫(yī)院在對各類預算數據進行研究的過程中，要明確預算的具體內容，并對預算的合理性進行分析，確保預算的金額科學，并將各科室的預算數據進行修訂與完善之后分析是否存在重大差異。當預算編制完成之后提交給各部門執(zhí)行，并將預算目標分解至具體的崗位，落實工作安排。

第二，優(yōu)化預算的執(zhí)行。預算編制完成之后，需要嚴格按照預算編制的內容開展預算執(zhí)行。預算執(zhí)行作為預算管理工作的核心，各成員要嚴格按照預算分析的目標，落實預算執(zhí)行的要求，確保預算管理體系各環(huán)節(jié)的要求得到管理。醫(yī)院在每月月末需要對當月預算完成的情況進行分析，并提出預算改性的方法以及應對措施，使預算執(zhí)行具有合理性，督促全體成員主動參與到預算管理過程中，通過合理的預算分析機制使全體員工參與到預算管理體系中。同時醫(yī)院的管理層需要加強對預算的管理，領導層也要對預算予以高度的重視，對于預算完成的效果予以評價。如果預算執(zhí)行中存在明顯偏差，要明確原因與解決方式。

第三，優(yōu)化預算的調整。公立醫(yī)院在確定年度預算目標之后不得隨便動，如果受到國家政策影響需要對醫(yī)院收入預算進行合理調整時，才可以對預算進行調整。例如醫(yī)保政策的變動可能會增加醫(yī)院的就診人數，此時就需要對預算進行調整，并對預算調整的原因進行明確，確保預算調整具有合理性。

第四，對預算開展考評。醫(yī)院在每年年末需要對預算開展考評，對各部門預算情況進行總結。預算目標受到多方面因素的影響，預算的考核作為一種有效的獎懲機制，能夠減少醫(yī)院內部相關資源浪費的問題，通過獎懲機制提高全體員工參與預算管理的積極性，并通過構建科學的預算考核方法，落實績效考核的要求，確保預算指標得以順利完成。在制定考核體系的過程中，要明確預算管理的要求，構建科學的評價機制，使預算執(zhí)行能夠全面落實，并嚴格落實審批制度，提高預算對員工的約束性。

（五）實施精細化成本管理的要點

第一，進行信息系統的再造。醫(yī)院的信息系統再造指的是在開展管理的過程中，結合信息技術的優(yōu)勢打造有效的信息平臺，實現信息的高效傳遞，堵住業(yè)務流程的漏洞，為患者在就診過程中提供便利。醫(yī)院要把握新醫(yī)改的機遇，通過業(yè)務流程再造工作提高醫(yī)院管理效率及成本核算水平，在減輕醫(yī)護人員負擔的同時，改善醫(yī)院管理的水平[5]。

第二，根據醫(yī)院的發(fā)展持續(xù)優(yōu)化各項管控計劃。醫(yī)院在發(fā)展過程中要堅持可持續(xù)發(fā)展的原則，以發(fā)展的眼光構建醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，將管理規(guī)劃貫徹落實到各項管理活動中，在管控工作中強調醫(yī)院的總體利益，通過不斷優(yōu)化各項管理制度與管理流程，充分發(fā)揮醫(yī)院管理工作的效果，解決醫(yī)院成長過程中的各類瓶頸，并應用先進的管理模式為醫(yī)院的健康發(fā)展奠定基礎。

結語

在新改的背景下，公立醫(yī)院需要自負盈虧，公立醫(yī)院要在日趨激烈的市場競爭中提高市場競爭力，獲得可持續(xù)發(fā)展，就需要通過降低成本費用實現降本增效的目標。本文探討了公立醫(yī)院精細化成本管理的相關對策，認為開展精細化管理是醫(yī)院在成本管理工作中重要的任務，只有實現了精細化成本管理，才能幫助公立醫(yī)院提高成本管理方面的水平，激發(fā)公立醫(yī)院發(fā)展的潛力。公立醫(yī)院在未來發(fā)展的過程中，也需要針對成本管理工作不斷思考，并探索出一套完善的成本管理機制。