醫(yī)院醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)中存在風險及有效防范

◎玥朱銘 梁曉玲

引言

隨著當前人們生活水平不斷的提高，國家對于醫(yī)療投入處于持續(xù)擴大的情況，所以參保人數(shù)也呈現(xiàn)出大幅度上升的情況，患者人數(shù)大幅度的增加，對于醫(yī)院醫(yī)保報銷工作提出更高的要求，同時也難以避免帶來更多的風險。比如因為當前缺乏完善的監(jiān)管制度，缺乏對稱的醫(yī)保信息，患者個人素質(zhì)或者醫(yī)保管理人員存在素質(zhì)上的問題，那么會不斷引發(fā)道德問題，并且引起多個糾紛，甚至會出現(xiàn)一系列違法行為，這就會導致醫(yī)保報銷風險逐漸的擴大。如何才能建立更加完善的管理體系，更好地解決報銷環(huán)節(jié)當中所面臨的多樣化問題，成為工作人員必須考慮到重點，所以需要我們對于醫(yī)院醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)當中所出現(xiàn)的問題進行有效的分析。

一、公立醫(yī)院基本概念

公立醫(yī)院通常指的是由國家所領導，并且開展各種經(jīng)營活動，或者由國家出資所建設的醫(yī)院。通常情況之下，公立醫(yī)院受到政府部門監(jiān)管，并且其財政預算全部被納入國家集中管理的范疇當中來，隨后在工作中需要根據(jù)國家所提出的相關政策開展醫(yī)療服務。根據(jù)我國當前的政策要求，可以了解到，醫(yī)院會被化成三個等級，分別是一級醫(yī)院，二級醫(yī)院以及三級醫(yī)院。在這個過程中，包含了具有縣級標準的醫(yī)院，為社區(qū)提供服務的醫(yī)院，以及市級標準醫(yī)院。隨著當前醫(yī)療體系的逐漸改革，公立醫(yī)院所具備的公益性處于大幅度增長的狀態(tài)，努力地為群眾創(chuàng)造更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，同時從根源入手，更好地解決當前群眾看病困難這一難題。想要補償醫(yī)療消耗費用，通常是由兩個方面所提供的，一部分是由政府所提供補償?shù)模硪粋€則是收取相應的費用。國家的相關部門通過建立專項資金來幫助醫(yī)院可以正常地運營下去，并且為其提供大量的費用作為保證，確保公共衛(wèi)生服務日后進展更加順利。從根源上入手，更好地解決群眾看病貴、看病難這個難題，同時政府部門通過為公立醫(yī)院提供了對應的資金作為補助，只有保證公立醫(yī)院做好分內(nèi)工作，確保內(nèi)部運營管理落實到位，提高醫(yī)保管理人員在工作中所具備的管理水平，那么才能保證醫(yī)院在日后的發(fā)展中出現(xiàn)長效增長的狀態(tài)，并且為群眾提供更加優(yōu)質(zhì)化的服務。

二、當前公立醫(yī)院醫(yī)保財務管理主要問題

在公立醫(yī)院當中，關于財務資金，其實包括多個部分組成，包括患者個人所支付的資金，醫(yī)院墊付給參保人員或者由醫(yī)保辦理部門所下發(fā)的資金，所以需要對于醫(yī)保財務資金進行嚴格的管理，這樣才能規(guī)避在日后財務報銷時，面對多樣化的風險，保障資金應用率得到大幅度的提高。醫(yī)院財務部門也需要與國家的政策進行對接，了解國家政策內(nèi)容，確保將醫(yī)保報銷工作落實到實際當中來。同時醫(yī)院也需要從制度方面入手，更好地開展管理工作。

三、醫(yī)院醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)當中所面臨的問題

（一）信息缺乏對稱性

目前來看，醫(yī)院每天必須面臨大量的患者，因為每個人的經(jīng)濟狀況、身體狀況有所不同，所以在面對大量患者時，醫(yī)院無法對每個人的具體情況進行深入了解。如果醫(yī)療費用過高，那么就會導致患者在就醫(yī)時出現(xiàn)就醫(yī)困難這一情況，無法保證醫(yī)保覆蓋率得以擴大，同時也使得醫(yī)保喪失了其應用的扶持力度。同時部分患者未能對國家政策進行深入地了解，在選擇醫(yī)院過程中，難以掌握不同醫(yī)院所具備的服務質(zhì)量、醫(yī)療水平、收費信息等。醫(yī)保參保人員未能了解到醫(yī)院的各項工作是否符合規(guī)范，對于是否開具高價格藥品、是否存在誘導消費等行為，缺乏判斷能力。因為信息缺乏對稱性，這就會導致醫(yī)院和參保者難以建立相互信任的關系。最終也會導致參保者和醫(yī)院之間存在信息博弈的情況。醫(yī)院當中存在隱蔽知識行為以及參保者相關的隱蔽行為，這就會導致兩者出現(xiàn)越來越大的信息差異，最終出現(xiàn)道德風險和逆向選擇。參保者、醫(yī)院、政府之間往往會因為某個原因難以協(xié)調(diào)，導致大量資源分配缺乏合理性，并且出現(xiàn)大量資源浪費情況。三方所提供的自身運作信息并不能有效地將三方之間所存在的差異進行完美的解決，因為三者之間存在大量的隱藏行為和隱藏知識，這就會導致醫(yī)療體系當中出現(xiàn)了大量逆向選擇以及道德風險、權力監(jiān)督等問題，無法找到一個合理化的共享信息單元。

（二）缺乏專業(yè)的財務會計人才

目前來看，在醫(yī)保報銷當中，對于人才有著強烈的渴求，通過調(diào)查筆者發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)院的醫(yī)保報銷部門缺乏專業(yè)的財務會計人才，以及未能采用適當?shù)慕Y算方法，往往會存在過度醫(yī)療這個行為。一方面是因為醫(yī)院為了提高自身的收入，會給病人開大量與患者需求不符合的藥品，同時醫(yī)院工作人員將一系列不被列為醫(yī)保范圍的藥品，歸入到醫(yī)保范疇來進行核算。另一方面，參保人可能會出現(xiàn)無病也看病、小病看大病的虛報病情情況。

（三）醫(yī)保制度缺乏覆蓋性

目前來看，我國醫(yī)保制度未能覆蓋到所有的公民，因此還有部分病人難以享受醫(yī)保所帶來的福利。目前來看，我國有著十分復雜的醫(yī)保種類，各個種類的報銷比例和報銷范圍也有所不同，并且基本藥物和醫(yī)保種類難以得到統(tǒng)一，這就會導致基本藥物制度和醫(yī)保制度銜接發(fā)生問題。而在我國報銷政策當中，因為未能體現(xiàn)藥物的優(yōu)先權，從當前醫(yī)保制度來看，病人在門診所開取的藥物無法報銷，甚至在公立醫(yī)院住院病人的非基本藥物報銷比重和藥物基本報銷比重沒有明顯的差異。

四、當前醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)當中應對風險的有效方法

（一）建立完善的財務監(jiān)管信息平臺

目前來看，隨著我國科學技術發(fā)展速度加快，信息技術在多個領域和行業(yè)被人們高度重視，并且得到廣泛的應用，已經(jīng)取得良好的成績。醫(yī)院為了保證與時代發(fā)展步伐同步，那么必須將合理且先進的技術加入其中，打造完善的醫(yī)保財務監(jiān)管體系，做好各個科室之間的溝通與聯(lián)系，保證患者醫(yī)保信息得以共享。查找人員信息過程中，只需要輸入患者的醫(yī)?？ㄌ柎a、姓名、身份證等，就能直接了解到患者真實的參保年限和時間，并且為后期順利開展財務監(jiān)管工作提供切實可靠的依據(jù)。為了保證信息化監(jiān)管平臺運行更加穩(wěn)定，那么就需要從制度層面入手，對其做好嚴格的要求，通過建立完善的管理體系以及管理機制，保證各項工作能夠按照相關的規(guī)定順利地進行。

（二）保證醫(yī)保覆蓋范圍得以擴大

因為當前醫(yī)保報銷覆蓋范圍缺乏廣泛性，往往是由多個方面因素共同造成的。作為政府部門，需要對影響因素進行深入的分析，確保覆蓋范圍得到擴大，同時也需要加大財政投入。近幾年來，我國經(jīng)濟發(fā)展速度加快，國家在基礎設施教育設施、醫(yī)療設施等方面增加了投入，這也使得參保人數(shù)出現(xiàn)大幅度的上升情況。但是因受到各項原因的影響，導致醫(yī)保財政投入出現(xiàn)入不敷出的情況，使得醫(yī)院所面臨的經(jīng)濟壓力逐漸加大。所以政府部門需要對于投放比例進行適當增加，從不同地區(qū)的醫(yī)療服務質(zhì)量、消費水平、經(jīng)濟收入等情況出發(fā)，對于醫(yī)保報銷比例進行合理化的調(diào)整，這樣才能使得群眾在看病時的負擔得以減輕。不僅如此，醫(yī)療資源分配不合理成為當前一個明顯的問題，豐富的醫(yī)療資源、優(yōu)秀的醫(yī)療設施，往往聚集在一線城市或者大城市，而農(nóng)村醫(yī)療單位和基層醫(yī)療單位就有著較差的就診條件，缺乏完善的硬件設施、匱乏的醫(yī)療資源。所以作為當?shù)卣块T，需要對于醫(yī)療機構就醫(yī)環(huán)境進行改善，通過資金、政策等多種方式，更好地留住人才，吸引人才，鼓勵醫(yī)療專業(yè)、護理專業(yè)的學生能夠主動回鄉(xiāng)就業(yè)，保障其福利待遇，由此能夠提高醫(yī)院醫(yī)療水平，使得醫(yī)療服務得以改善，最終才能吸引更多的患者來醫(yī)院進行就醫(yī)。

（三）加強財務部門和管理部門之間的溝通

醫(yī)保報銷為醫(yī)院財務管理當中重要的組成部分，需要引起相關人員的高度重視。為了保證提高整體工作水平，那么就需要財務管理部門和醫(yī)保管理部門在工作當中不斷的聯(lián)系和交流，比如每個月對于醫(yī)保經(jīng)辦機構所下發(fā)的資金支出下?lián)芮闆r進行詳細的監(jiān)管，保證每一筆資金都能落實到實際當中來，同時也要保證財務部門數(shù)據(jù)和醫(yī)保部門財務信息相互符合。為了避免在日后工作中出現(xiàn)紕漏，必須建立完善的財務科目，對于當前工作所出現(xiàn)問題的原因進行分析，從源頭入手，及時地扼殺相關問題。除此之外，也要求醫(yī)保管理部門以及財務部門在崗位當中不斷的突破自我、完善自我、提升自我，使自身的綜合能力得到加強，主動了解相關工作內(nèi)容，牢牢堅守道德底線，這樣才能避免出現(xiàn)一系列違規(guī)操作行為。

（四）建立完善的醫(yī)保資金預算管理制度以及核算體系

醫(yī)院為了保證財務人員工作水平達標，那么需要發(fā)揮培訓工作的作用，將其引入到發(fā)展戰(zhàn)略當中來，通過信息網(wǎng)主動發(fā)布大量的招聘信息，擇優(yōu)錄取一些專業(yè)能力強、工作經(jīng)驗豐富的員工，從源頭入手，保證提高醫(yī)保管理隊伍整體的素質(zhì)。同時在做好員工培訓工作，使其具備完善的知識，包括經(jīng)濟、醫(yī)保管理、法律、財務等，保證其有著良好的實踐能力，并且主動了解與熟悉國家政策當中的各項規(guī)定，這樣才能保證有效地落實相關政策，主動為患者解答疑惑。不僅如此，還需要建立完善的成本核算體系和資金管理制度，保證文件要求得到充分的落實，積極的做好醫(yī)保費用相關的改革工作，對于各個階段醫(yī)保費用情況做好深入的分析，降低不必要支出的可能性，做好醫(yī)保參保人員審核工作，避免出現(xiàn)他人利用法律空子騙保或者違規(guī)操作，這樣才能降低醫(yī)保報銷所面臨的風險。

（五）建立完善的資金往來明細賬目

醫(yī)院應當按照醫(yī)保機構所提出的科目管理標準，來建立應收賬款明細賬。通過完善的構建工作，根據(jù)醫(yī)?；鸬念愋?，建立三級明細賬目，由此能夠更好地應對不同特性的醫(yī)保基金在管理時所出現(xiàn)的問題。比如對于城鎮(zhèn)職工而言，需要醫(yī)院對于員工每個月醫(yī)保資金數(shù)據(jù)做好充分的審核工作，確保醫(yī)院門診信息、公務員補助信息、住院醫(yī)療收入信息、醫(yī)保局保后賬戶信息存在一致性，這樣才能防范出現(xiàn)違規(guī)操作的可能性，保障參保人員合法利益。不僅如此，醫(yī)院也需要利用后臺來充分的了解到參保人員相關信息，保證醫(yī)院收費系統(tǒng)具備科學性和規(guī)范性。通過了解信息往來情況，避免出現(xiàn)資金濫用的情況。從源頭入手，杜絕資源浪費以及出現(xiàn)惡意騙保的行為。除此之外，醫(yī)院也需要主動且積極的響應醫(yī)保局所提出的號召，主動地審核三大目標編碼情況，在完成審核之后，及時的更新信息，確保收費系統(tǒng)以及三大目標當中的相關內(nèi)容能夠充分匹配，這樣才能為參保人員提供最為優(yōu)質(zhì)化、最新的醫(yī)療服務，避免在醫(yī)保報銷時出現(xiàn)難以控制的風險問題。

（六）更好地解決醫(yī)保費用當中的審核問題

目前來看，很多醫(yī)院在醫(yī)保費用審核時出現(xiàn)較大的問題，比如難以及時且確切地掌握參保人各種的信息，或者在醫(yī)療費用報銷時缺乏合理的比例。為了更好地解決上述問題，那么需要采用下述幾種方式：一是國家需要從法律層面入手，對于醫(yī)保費用審核工作做好明確的要求，并且出臺相關的法律法規(guī)作為支撐，使得市場行為得到規(guī)范，打造良好且優(yōu)質(zhì)化的市場秩序，對于騙保、惡意欠款等醫(yī)院進行處罰。通過這種方式，能夠保證醫(yī)院領導者、醫(yī)院醫(yī)保管理人員、財務人員在自身操作時具備規(guī)范性，能夠從患者角度出發(fā)，為患者進行思考，并且做好醫(yī)保費用審核，保證患者的利益；二是隨著新醫(yī)改的提出，醫(yī)院應當明確醫(yī)保費用的流程和審核標準，對于每個審核內(nèi)容做好明確規(guī)定，有效地提高醫(yī)保報銷當中財務管理人工作的水平和效率；三是有效地降低醫(yī)保報銷時所出現(xiàn)的任何風險，通過引進先進化的技術，打造完善的信息化管控平臺，做好平臺安全的管理工作，形成有效的堅實有效的醫(yī)保費用審核防范機制。因為醫(yī)保會涉及到患者多種隱私問題，所以需要做好軟件和硬件的管理工作，避免患者的隱私得到泄露。作為技術人員需要采用定期或者不定期的方式，修復系統(tǒng)漏洞，主動安裝殺毒軟件，做好關鍵數(shù)據(jù)備份工作，確保醫(yī)保信息管理進行規(guī)范，并且保證其違法亂紀行為被扼殺在搖籃當中；四是需要建立完善的醫(yī)保審核監(jiān)管機制，在發(fā)現(xiàn)問題后，需要對其進行反饋，并且進行多次的審核。通過建立完善的責任制度，如果發(fā)現(xiàn)異常的情況，需要找到相關負責人，同時也需要對于一些不合規(guī)的行為做好嚴厲處罰。

（七）建立完善醫(yī)保管理制度

為了更好地降低醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)所面臨的風險問題，所以醫(yī)院必須建立完善的醫(yī)保管理體制，這也成為確保報銷工作順利推進的重點。隨著當前醫(yī)療體制逐漸的深化與改革，醫(yī)院應當積極主動的響應國家所發(fā)出的號召，政府也應當主動提高財政所投入的比例，對于醫(yī)院當中各科室的責任進行明確，保證提高管理的整體效率，主動與醫(yī)保經(jīng)辦機構進行有效的合作，通過對醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療進行全面的管理，從群眾所普及的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險出發(fā)，將醫(yī)院當前主要情況作為出發(fā)點和落腳點，使得政策建設和醫(yī)保制度更加的完善，從而逐漸的縮小鄉(xiāng)村和城市在報銷時所面臨的差距。在擴大報銷范圍的同時，也能為群眾提供更加多樣化、優(yōu)質(zhì)化的服務。很多地區(qū)醫(yī)保發(fā)展速度加快，國家也可以從該地區(qū)實際情況出發(fā)，對于醫(yī)保制度進行完善，由此使得群眾經(jīng)濟負擔得以減輕。

（八）提高基層醫(yī)療服務整體水平

因為我國國土面積較大，各個地區(qū)在經(jīng)濟發(fā)展時存在發(fā)展不均衡的特點，如果醫(yī)院缺乏較強的內(nèi)部管理能力，便會導致醫(yī)療資源消耗較大，同時也難以提高醫(yī)療服務水平。為了使這一問題得到解決，醫(yī)院應當主動發(fā)揮自身所具備的引導作用，對于各個相關機構進行全面的引導，有效地整合醫(yī)療資源，并且從政策、資金、人才等多個方面出發(fā)，使得醫(yī)保報銷環(huán)境得到改善，最終提高醫(yī)院所具備的醫(yī)療水平。從醫(yī)院角度來看，應當主動提高內(nèi)部培訓的整體力度，有效提高醫(yī)護人員的綜合素質(zhì)和專業(yè)能力，主動與其他兄弟單位建立合作關系，同時也能為更多員工提供對外交流的機會，使得醫(yī)療現(xiàn)狀得到全面的改善。通過管理、信息、業(yè)務主動結合，更好地發(fā)揮出醫(yī)聯(lián)體所具備的帶動作用，確?；鶎俞t(yī)療服務水平得到優(yōu)化。省級醫(yī)院和市級醫(yī)院也需要對于基層醫(yī)院的人才和資源進行全面的扶持，同時加強往來的頻繁率，最終能夠保證醫(yī)院醫(yī)保報銷水平得到全面的提升。

五、結束語

綜上所述，醫(yī)保報銷管理作為醫(yī)院日常工作當中必要的組成部分，需要引起財務人員、領導人員的高度重視，主動分析其中所出現(xiàn)的個性化問題，降低發(fā)生不利因素的概率，避免醫(yī)保報銷風險不斷地擴大，保證財政資金和醫(yī)院資金得到充分的利用。只有做好層層監(jiān)管工作，保證醫(yī)院醫(yī)保報銷工作開展更加順利，避免出現(xiàn)風險問題，才能為醫(yī)院日后持續(xù)發(fā)展提供良好的條件。