◎金思媛
(作者單位:牟定縣中醫(yī)醫(yī)院)
我國醫(yī)療保險制度建立以來,雖然從領(lǐng)導(dǎo)上、組織上、原則上都非常重視醫(yī)療保障基金的監(jiān)管工作,醫(yī)療保險管理部門也不斷創(chuàng)新基金監(jiān)管的體制、機制,出臺了一系列地方法規(guī),并且運用現(xiàn)代高科技手段加強基金監(jiān)管,積累了一定的經(jīng)驗,也取得了積極的成效。但是就總體而言,相對于醫(yī)療保險事業(yè)的快速發(fā)展和廣大人民群眾對醫(yī)療保險的要求和企盼來說,醫(yī)療保障基金的監(jiān)管和對欺詐騙保行為的懲處力度就顯得有些薄弱,這已經(jīng)嚴重阻礙了醫(yī)療保險事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展,影響了社會的公平和正義,所以必須采取多種舉措加以盡快解決。
醫(yī)療保障基金監(jiān)管涉及的環(huán)節(jié)非常多,管理的鏈條非常長;醫(yī)?;鸬陌踩媾R的風(fēng)險眾多、任務(wù)繁重、難度巨大,是其他各項社會保險的監(jiān)管難以比擬的。隨著基金規(guī)模的日益增大,參保人員的逐漸增多,定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的數(shù)量快速擴增,與此同時違法違規(guī)、欺詐騙保的手段也是花樣翻新、屢禁不絕。打擊欺詐騙保,加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管,保障基金的安全,正在面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。
目前,部分醫(yī)保定點藥店、定點醫(yī)療機構(gòu)及少數(shù)參保人在提供醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)及就醫(yī)過程中為了獲得蠅頭小利,個人和小團體出現(xiàn)了違約、違規(guī)、甚至違法進行騙保的活動,出現(xiàn)比較明顯的騙保行為。比如:刷社??ㄌ赚F(xiàn);空掛床住院;將由參保人個人自費的藥品、醫(yī)用耗材串換成可以報銷的診療項目或者藥品而向醫(yī)保基金申報;偽造醫(yī)療文書及票據(jù)申報費用;參保人利用社??ㄙ徦幒蟮官u非法牟利等。而相關(guān)的監(jiān)管部門監(jiān)管力度較弱、監(jiān)管難度較大,從而導(dǎo)致醫(yī)療保障基金出現(xiàn)浪費或者流失。
醫(yī)政部門、醫(yī)保部門、藥監(jiān)部門之間缺乏穩(wěn)定、高效統(tǒng)籌的協(xié)調(diào)機制,未能形成嚴密有力的監(jiān)管合力;政府對城鄉(xiāng)居民個人補助與個人繳費占比還需調(diào)整,廣大人民群眾的自我保障意識及責任意識欠缺,缺乏參與基金監(jiān)管的主動性和自覺性,對于不法分子套取販賣醫(yī)保藥品或者醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為置若罔聞,甚至覺得法不責眾也參與其中。
2021年5 月1 日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)明確釋放出國家層面要對醫(yī)保基金使用采取更為嚴格監(jiān)管的強烈信號,但在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部,依有相當一部分醫(yī)務(wù)人員對此缺乏正確認識,更有甚者院領(lǐng)導(dǎo)會帶頭違法,把醫(yī)?;甬敵伞疤粕狻?,千方百計攫取非法利益。近日安徽省阜陽市太和縣多家醫(yī)院涉嫌套取醫(yī)保基金的問題就說明,當前我國地方醫(yī)保監(jiān)管能力不足的問題依然突出。
角色定位以及利益關(guān)系常?;煜?,使得行政部門監(jiān)管流于形式,被監(jiān)管方出了問題,有時主管方手下留情而不忍按照制度規(guī)定嚴肅處理,導(dǎo)致政府的職能難于發(fā)揮作用,不能真正地起到監(jiān)督的作用;而且定點醫(yī)療機構(gòu)中處于壟斷地位的是公立醫(yī)療機構(gòu),約占醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的80%以上,承擔著社會的公益性職能,因此市場監(jiān)管也很難發(fā)揮監(jiān)督作用。
醫(yī)療改革不斷向前推進,但是存在醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)用耗材、藥品等配套改革進行不到位的情況。以云南舉例,近幾年云南部分地區(qū)先后取消了藥品加成和掛號費,增加收取醫(yī)事服務(wù)費;調(diào)整了手術(shù)、病理、中醫(yī)、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)項目價格,取消了醫(yī)用耗材的加成。改革醫(yī)療機構(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材分別開始零差率收費,目的是擠壓虛高的“水分”,但是因為其他的配套改革尚需完善,雖然調(diào)整了收費結(jié)構(gòu),但是距離改革的目標還有一定的距離,改革的正向作用沒有真正發(fā)揮到位,耗材和藥品雖然已經(jīng)完全是醫(yī)院的成本,但是不合理的使用并沒有完全被遏制住,藥耗占比依然相對偏高。
目前符合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度尚未真正建立起來,很多醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資、福利補償不到位,醫(yī)務(wù)人員或多或少的會以為患者過度檢查、過度治療、過度使用藥品和耗材來創(chuàng)收逐利;而民營的定點醫(yī)療機構(gòu)按照目前的醫(yī)療服務(wù)收費辦法收費和報銷,本身醫(yī)院的運營成本較高,很多醫(yī)院都難以維持發(fā)展,所以對醫(yī)保基金支出自主嚴加管理更缺乏主動性和創(chuàng)新性。
醫(yī)療保險報銷政策存在地區(qū)和人員類別的明顯差異,報銷待遇低的參保人或者未參加醫(yī)療保險的人員冒用他人的社??ň歪t(yī)并報銷的現(xiàn)象不能杜絕;參保人員有商業(yè)保險并且購買的商業(yè)保險是按住院天數(shù)補償費用,這樣的患者愿意故意延長住院時間來賺取差價。有患者方面的因素,也有醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收的因素,患者病情好轉(zhuǎn)符合出院條件醫(yī)生不通知患者出院,或者已通知出院但患者延遲不離院,造成不合理的住院費支出,從而造成基金的浪費和流失。另外,參保人存在倒賣藥品的行為,從而造成基金的浪費。隨著報銷范圍的逐步擴大,報銷比例的顯著提高,參保人個人負擔較少,從而一小部分參保人用自己的醫(yī)保卡購藥后,賣給藥販子來謀取不正當利益;或者有人專門收取醫(yī)保卡來倒藥賣藥,形成畸形的利益鏈條,牟取不正當利益來騙保。
對于醫(yī)保基金來說,醫(yī)?;鹗欠癯瑯擞袃蓚€主要因素,一個因素是給付額大小,另一個因素是定點醫(yī)療機構(gòu)費用控制好壞。針對這兩個因素,我們應(yīng)當盡快加強協(xié)議機制建立,就如何做好和管控好醫(yī)療基金達成共識,以便使得醫(yī)療基金使用效率更高。雙方當事人可以就醫(yī)療服務(wù)達成協(xié)議,醫(yī)保管理部門可以制定相應(yīng)給付比例,使得結(jié)算盡可能合乎救治要求。
對于各個定點醫(yī)療機構(gòu)來說,他們應(yīng)當建立健全醫(yī)保體系,把醫(yī)療管理部門考核指標向各個臨床科室進行傳達。廣大醫(yī)護人員在治病過程中應(yīng)當落實因病施治原則,做到合理開藥,合理用藥,合理收費,杜絕小病用大處方,過度進行檢查,抗生素濫用等等不正當醫(yī)療行為,認真履行醫(yī)療規(guī)范,以嚴謹而又科學(xué)態(tài)度為每一名患者提供高尚醫(yī)療服務(wù)。
建議各地醫(yī)保管理部門應(yīng)當對當?shù)蒯t(yī)藥品價格進行集中整頓,重點整頓一些價格虛高或者不合理收費醫(yī)療行為。對于國外進口藥品應(yīng)當進行限價,對于醫(yī)生誘導(dǎo)廣大患者進行高消費行為進行堅決查處,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當做好督導(dǎo)工作,使廣大醫(yī)生按照衛(wèi)生行政部門要求合理用藥,大量使用價格低廉、效果較好藥品,確保醫(yī)保基金使用效率更高。
對于我國醫(yī)?;饋碚f,應(yīng)當堅持以收定支,略有結(jié)余原則,嚴格控制結(jié)余率,努力擴大范圍,提高保障水平。為了更好使廣大參保人員體會到良好醫(yī)保貪欲,緩解當前住院難等一系列難題,我們應(yīng)當打破醫(yī)保待遇在門診和住院之間差別,實行統(tǒng)籌使得醫(yī)?;颊咴陂T診就醫(yī)過程中,也可以享受到相關(guān)報銷待遇,根本不需要因為個人賬戶都沒錢等其他原因排隊住院。通過這些方法可以有效緩解住院難問題,減輕醫(yī)?;饓毫?。
醫(yī)保管理部門應(yīng)當探索考核管理制度,不斷強化管理,確保廣大醫(yī)?;颊邫?quán)益,同時也應(yīng)當考慮到定點醫(yī)療機構(gòu)利益改變原有定額結(jié)算方式。例如,我們可以推行病種付費方法并且對于總額進行預(yù)測。我們需要科學(xué)合理制定各種病種費用,根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展條件不斷進行調(diào)整,只有這樣才能使各個醫(yī)院醫(yī)療行為得到不斷規(guī)范,可以有效控制醫(yī)療成本,不斷提高廣大醫(yī)院醫(yī)護服務(wù)效率。
定點醫(yī)院設(shè)置醫(yī)療保險辦公室,按照醫(yī)?;颊叩姆?wù)量配備一定比例的專職人員負責基金安全工作,專門負責醫(yī)保政策在醫(yī)院的貫徹落實,費用的結(jié)算、申報和審核等工作任務(wù),平時加大對醫(yī)務(wù)人員的政策指導(dǎo)和管理,發(fā)現(xiàn)問題及時制止和糾正解決,防止醫(yī)務(wù)人員不合理的支出醫(yī)保費用,讓每名醫(yī)務(wù)人員都能為患者合理檢查,合理治療,合理用藥,規(guī)范收費。讓醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)更完善,醫(yī)?;鹬С龈鼑栏褚?guī)范。醫(yī)保管理部門要不斷規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為,提高醫(yī)?;鸸芾硭健at(yī)?;鸸芾硭獞?yīng)對的主要是亂收費和不合理支出造成的基金超支。醫(yī)保管理部門只有對醫(yī)療服務(wù)全過程進行嚴格監(jiān)督,才能實現(xiàn)對醫(yī)保患者醫(yī)藥費用的合理控制,最終降低基金超支風(fēng)險。因為醫(yī)療工作的特殊性,醫(yī)保管理工作不能用簡單的行政手段去監(jiān)管,醫(yī)保管理部門和定點醫(yī)療機構(gòu)也不應(yīng)成為管與被管的對立面,雙方應(yīng)友好合作,共同杜絕醫(yī)?;鸬膿p失浪費。這就要求醫(yī)保監(jiān)管人員要具備一定的管理水平,特別是應(yīng)具有較高的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識,能幫助基金超支的定點醫(yī)療機構(gòu)查找原因,指出不足,對確屬合理超支部分要酌情給予補償;對不超支的定點醫(yī)療機構(gòu)也要對其醫(yī)療行為和收費情況進行監(jiān)管,如果基金支出不合理,即使不超支也要拒付,真正把基金管好、用好。
違法行為必定失信,失信行為不一定違法,醫(yī)保領(lǐng)域的兩類失信行為包括蓄意騙保和不合理醫(yī)療,對于法律法規(guī)難以窮盡或無法覆蓋的不合理醫(yī)療行為,可以動用社會信用體系的力量制裁失信者。我國的社會信用體系以法律、法規(guī)、標準和契約為依據(jù),比單一依靠執(zhí)法手段更能有效地制裁失信行為。醫(yī)?;鸬男庞霉芾碜鳛樯鐣庞皿w系的重要組成部分,其在內(nèi)容上要求醫(yī)療機構(gòu)不僅需要遵守現(xiàn)行相關(guān)法律、法規(guī),不得蓄意騙保,也應(yīng)兌現(xiàn)對醫(yī)保管理方和參保人員的約定以及貫徹相應(yīng)的標準,即在醫(yī)療行為方面,能夠為患者提供合理必需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),保證服務(wù)過程的合理及服務(wù)結(jié)果的有效。從這個意義上看,信用管理有助于進一步實現(xiàn)醫(yī)?;鸨O(jiān)管對于基金合理使用的要求。目前我國醫(yī)保領(lǐng)域的信用管理處于初步發(fā)展階段,應(yīng)立足于現(xiàn)有的基金監(jiān)管工作之上,著重考慮三個方面的建設(shè):首先,構(gòu)建起一套適用于定點醫(yī)療機構(gòu)的信用評分指標體系,將定點醫(yī)療機構(gòu)的信用從概念轉(zhuǎn)化為可量化的指標,為對醫(yī)療機構(gòu)信用評價提供基礎(chǔ)性工具。其次,需建立起綜合多指標來源的信用監(jiān)測及評價體系,在指標體系應(yīng)用過程中明確監(jiān)測數(shù)據(jù)獲取途徑和評價結(jié)果呈現(xiàn)形式。此外,為使信用管理起到守信激勵和失信懲戒的效力,還需明確信用結(jié)果的應(yīng)用方案,明確信用監(jiān)測評價結(jié)果在對醫(yī)療機構(gòu)實際監(jiān)管中的作用和流程。在信用評分指標體系、信用監(jiān)測、信用評價這些核心環(huán)節(jié)建立規(guī)范的基礎(chǔ)上,還需立足全流程信用管理模式,建立信用承諾、信用監(jiān)測、信用評價、信用公示、信用修復(fù)、守信激勵與失信懲戒為一體的、涵蓋事前、事中、事后的全流程信用管理,并針對這六個不同環(huán)節(jié)配備具體的操作措施,對醫(yī)療機構(gòu)建立信用檔案,保證信用評分結(jié)果的延續(xù)性,起到增強基金監(jiān)管力度的作用。
醫(yī)療保障基金是醫(yī)療保障制度賴以生存和發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ),基金的安全關(guān)系到整個醫(yī)療保險政策的可持續(xù)發(fā)展和廣大參保人員的切身利益,必須始終把加強醫(yī)療保障基金的監(jiān)管,打擊欺詐騙保,不斷提高基金的使用效率,維護基金的安全,作為深化醫(yī)療保險制度改革以及全面建成高質(zhì)量醫(yī)療保險體系的重要任務(wù)來抓,協(xié)同聯(lián)防聯(lián)控,切實保障醫(yī)療保障基金的安全。