公立醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟責(zé)任大數(shù)據(jù)審計模型構(gòu)建

◆葉繁/廣東省審計廳

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，國家一系列醫(yī)改政策的出臺，使得醫(yī)院成為社會公眾關(guān)注的熱點，公立醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟責(zé)任履職情況也成為審計監(jiān)督重點內(nèi)容。針對公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量大、業(yè)務(wù)流程多、信息系統(tǒng)多、數(shù)據(jù)量大等特點，開展大數(shù)據(jù)審計至關(guān)重要。本文以某省省屬多家公立醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟責(zé)任審計項目為例，探討大數(shù)據(jù)審計模型的構(gòu)建。

一、大數(shù)據(jù)審計目標

此次公立醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟責(zé)任審計中，審計組按照摸清情況、揭露問題、完善管理、深化改革的工作思路，圍繞醫(yī)療改革政策執(zhí)行和權(quán)力運行，以藥品、耗材、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療服務(wù)為切入點，以醫(yī)院HIS、庫房管理、醫(yī)療設(shè)備管理、藥品耗材集中采購平臺、醫(yī)保等系統(tǒng)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，工商、婚姻、社保等其他外部數(shù)據(jù)為輔助，開展大數(shù)據(jù)綜合分析，反映醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)任職期間履行經(jīng)濟責(zé)任的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，揭露主要領(lǐng)導(dǎo)落實國家和省全面深化公立醫(yī)院綜合改革相關(guān)政策不到位、在醫(yī)療衛(wèi)生管理和領(lǐng)導(dǎo)干部權(quán)力行使中違紀違法違規(guī)和管理不規(guī)范等問題，揭示問題背后的體制障礙、機制缺陷、制度漏洞，促進領(lǐng)導(dǎo)干部擔(dān)當(dāng)作為，最終推動重大醫(yī)療衛(wèi)生改革措施貫徹落實，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展。

二、大數(shù)據(jù)審計數(shù)據(jù)資源準備

審計組全面采集并梳理與醫(yī)院大數(shù)據(jù)審計相關(guān)的各行業(yè)、各部門數(shù)據(jù)資源，為進行跨領(lǐng)域、跨部門、跨系統(tǒng)、跨業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)綜合交叉比對分析，多維度、深層次發(fā)現(xiàn)問題、挖掘信息做準備。

（一）醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)

采集各醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)及各類業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，其中主要業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)包括HIS、庫存管理、采購管理、PACS、LIS、核醫(yī)學(xué)、電子病歷、UIS、OA、財務(wù)信息管理系統(tǒng)等。

（二）藥品耗材集中采購平臺數(shù)據(jù)

采集全省藥品耗材集中采購平臺、第三方交易平臺等數(shù)據(jù)。

（三）其他外部數(shù)據(jù)

充分利用其它外部數(shù)據(jù)，具體包括財政國庫集中支付、醫(yī)保、社保、藥品流通、工商、婚姻、公職人員等數(shù)據(jù)。

三、大數(shù)據(jù)審計模型分析實例

醫(yī)院大數(shù)據(jù)審計的重點是審查藥品耗材、設(shè)備等采購領(lǐng)域重大政策落實情況、醫(yī)療服務(wù)收費和藥品耗材、醫(yī)療設(shè)備采購使用情況，并構(gòu)建相關(guān)審計分析模型，開展大數(shù)據(jù)綜合分析、形成數(shù)據(jù)分析疑點，結(jié)合現(xiàn)場核查取證，進而揭示問題。

（一）藥品耗材采購重大政策落實情況分析實例

一是關(guān)注藥品國家集中采購在實現(xiàn)帶量低價方面是否存在機制體制性障礙。包括省藥品交易平臺藥品采購價格差異情況，平臺之間是否實現(xiàn)價格聯(lián)動、信息共享共用，現(xiàn)有機制能否減少供應(yīng)商投機空間，確保國家集采低價優(yōu)勢等。關(guān)注實施藥品集中采購后，藥品價格變化趨勢，重點關(guān)注價格不降反增的藥品，分析價格增高的原因，是否給患者增加負擔(dān)。

二是關(guān)注耗材國家集中采購改革的推進情況，分析其改革相對藥品比較滯后的合理性和緊迫性。具體包括了解不同醫(yī)院之間耗材采購是否存在透明度不一、價格差異大的情況，分析當(dāng)前耗材國家集中采購比例低、推進慢的原因，是否有推進空間。

圍繞上述藥品耗材采購重大政策落實情況審計重點關(guān)注事項，利用全省藥品耗材集中采購平臺和醫(yī)院藥品、耗材相關(guān)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，以藥品類型、價格、采購到配送等為維度進行綜合比對分析，根據(jù)藥品、耗材采購價格、數(shù)量、金額等宏觀數(shù)據(jù)變化趨勢，關(guān)注異常變化趨勢，進而分析背后原因。

（二）醫(yī)療服務(wù)收費情況分析實例

一是對藥品的合規(guī)性審計，核查醫(yī)院是否按照國家規(guī)定進行定價，是否嚴格執(zhí)行藥品加成政策等內(nèi)容。重點對政府定價藥品銷售價格進行審查，揭露違反國家價格政策，超最高零售限價售藥行為；對醫(yī)院自制藥劑的銷售價格進行檢查，揭露無醫(yī)藥主管部門價格審批依據(jù)或高于審批價格銷售的行為；審查醫(yī)院臨床試驗藥品的種類、數(shù)量，使用實驗藥品是否向患者收費；對醫(yī)院藥品銷售收費業(yè)務(wù)流程進行審計，審查藥品收費的真實性，揭露管理混亂、向患者違規(guī)收費的行為，審查是否存在過度治療、開單藥占比、輔助性用藥占比是否過高、大處方用藥等問題。

二是對醫(yī)療服務(wù)收費的例規(guī)性審計，從醫(yī)保和價格服務(wù)標準兩方面，重點關(guān)注醫(yī)療服務(wù)項目是否存在編碼外收費、超標準收費、重復(fù)收費、分解收費，免費項目收取費用等違規(guī)收費行為。

針對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費情況，利用HIS系統(tǒng)門診、住院收費及醫(yī)保等數(shù)據(jù)。一是對醫(yī)院內(nèi)部科室、醫(yī)生、患者等群體進行綜合及關(guān)聯(lián)畫像，分析醫(yī)生診療行為、開方行為等異常行為，形成醫(yī)院業(yè)務(wù)總體分析數(shù)據(jù)，為審計選取重點核查對象及疑點提供參考；二是根據(jù)全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范、各地區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)價格目錄中有明確內(nèi)涵及指標參數(shù)的項目，將醫(yī)院收費編碼、項目、單價等收費關(guān)鍵字段信息與該類項目進行匹配分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院收費項目未按照基本醫(yī)療服務(wù)價格目錄要求，存在超編碼收費、違規(guī)收費疑點；三是將醫(yī)院醫(yī)保報銷項目與國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中限工傷報銷部分的醫(yī)療項目進行匹配分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院門診、住院違規(guī)利用醫(yī)保報銷收費疑點；四是對醫(yī)療藥品和醫(yī)療項目進行審計，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院開藥、診療內(nèi)部控制差、未按要求等疑點，如男性檢查項目女檢查、女性檢查項目男檢查、單處方超限、處方用藥量大于7天等。

（三）藥品耗材采購使用情況分析實例

一是關(guān)注藥品線下采購。重點審查醫(yī)院線下采購藥品是否符合特定要求、是否在醫(yī)保部門規(guī)定的限額比例以內(nèi)、是否向醫(yī)保部門備案。

二是關(guān)注誘導(dǎo)患者外購藥品情況。重點審查是否存在誘導(dǎo)患者外購在基本醫(yī)療目錄內(nèi)的藥品；誘導(dǎo)患者在指定藥房（含與醫(yī)療機構(gòu)有直接或間接關(guān)系的自費藥房、自費藥店、便民藥店等）購藥行為。

三是關(guān)注藥品、耗材采購入庫、出庫及使用的合規(guī)性。利用集中采購平臺采購數(shù)據(jù)與醫(yī)院庫房系統(tǒng)的出入庫數(shù)據(jù)及收費數(shù)據(jù)進行對比分析，關(guān)注是否存在差異，進而發(fā)現(xiàn)是否存在違規(guī)收費（多收費、少收費）、藥品耗材資產(chǎn)損耗侵占等問題。

四是醫(yī)療耗材使用情況收費審計，重點審查一次性醫(yī)療耗材及高值耗材的購置和使用收費情況。是否建立健全醫(yī)療耗材采購管理機制，監(jiān)管是否有效，是否嚴格按照規(guī)定加價、收費，是否存在重復(fù)使用、虛記多記、違規(guī)采購和盲目采購的行為。

五是關(guān)注供應(yīng)商等異常群體。從藥品、耗材線下采購等分散采購結(jié)果入手，對招標采購數(shù)據(jù)進行分析，對采購金額過大的供應(yīng)商及供應(yīng)商關(guān)聯(lián)關(guān)系等綜合分析，在對高值耗材等采購程序進行合規(guī)性審查的同時，關(guān)注異常供應(yīng)商群體行為。

六是關(guān)注各類違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為。如利用醫(yī)院收費數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)檢查相關(guān)系統(tǒng)數(shù)據(jù)、特定性檢查前置醫(yī)療條件數(shù)據(jù)等進行關(guān)聯(lián)比對分析，重點審查自費的大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目，關(guān)注是否存在亂收費、私自收費、小金庫等廉政問題。

針對醫(yī)院藥品耗材采購和使用中存在的合規(guī)性問題和廉政問題，一是利用藥品耗材集中采購平臺數(shù)據(jù)與醫(yī)院庫存管理、HIS系統(tǒng)收費數(shù)據(jù)，形成醫(yī)院藥品耗材采購總體情況及集中采購占比情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院線下采購比例過高疑點；二是利用HIS系統(tǒng)處方數(shù)據(jù)、收費數(shù)據(jù)、藥品流通等數(shù)據(jù)，分析醫(yī)院HIS系統(tǒng)是否設(shè)置非本院藥品信息字段，進而分析醫(yī)生開具處方情況，與收費數(shù)據(jù)、藥品流通等數(shù)據(jù)進行綜合比對，重點發(fā)現(xiàn)非本院處方標識、未收費處方單等異常疑點，進而現(xiàn)場核查是否存在誘導(dǎo)患者院外購藥等問題；三是利用藥品耗材集中采購平臺數(shù)據(jù)、庫存管理出入庫數(shù)據(jù)、HIS系統(tǒng)收費數(shù)據(jù)進行綜合比對分析，重點發(fā)現(xiàn)藥品耗材采購、出入庫、收費各環(huán)節(jié)數(shù)量、金額存在不一致性的疑點；四是利用庫存管理、HIS系統(tǒng)、采購管理等數(shù)據(jù)與財務(wù)支付數(shù)據(jù)、工商、社保、婚姻、公職人員等外部數(shù)據(jù)綜合關(guān)聯(lián)分析，構(gòu)建重點群體關(guān)聯(lián)關(guān)系，重點發(fā)現(xiàn)供應(yīng)商等異常群體疑點；五是利用HIS系統(tǒng)收費數(shù)據(jù)、庫存管理及核醫(yī)學(xué)、LIS、PACS系統(tǒng)等數(shù)據(jù)進行綜合分析，檢查材料入庫、使用收費、檢查數(shù)據(jù)是否一致，進而發(fā)現(xiàn)各類違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為疑點，如進行檢驗、醫(yī)學(xué)影像未收費、醫(yī)生私自收費等問題。

（四）醫(yī)療設(shè)備采購使用情況分析實例

關(guān)注醫(yī)療設(shè)備的采購、使用情況。利用醫(yī)院各類醫(yī)療設(shè)備的使用日志、檢查數(shù)據(jù)與采購管理系統(tǒng)、醫(yī)療收費、耗材集采平臺等數(shù)據(jù)綜合比對分析。一是重點關(guān)注醫(yī)院采購醫(yī)療設(shè)備的合規(guī)性，是否捆綁高價銷售設(shè)備配套的醫(yī)用耗材試劑、是否以贈送名義通過高價維護費、醫(yī)用耗材賺取利益。二是通過各醫(yī)療設(shè)備使用日志、收費數(shù)據(jù)等分析設(shè)備使用績效情況，再與設(shè)備維修保養(yǎng)記錄綜合比對，關(guān)注醫(yī)療設(shè)備使用績效低、維修商通過虛假維修獲取不當(dāng)利益及利益輸送等問題。