穴位按摩對神經(jīng)根型頸椎病患者療效的Meta分析

趙 倩，唐 銳，王小麗，毛鴻筱

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院護理部，甘肅 蘭州 730050）

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）在臨床上該型最常見，占60%～70%，多與骨質(zhì)增生和頸椎間盤病變導致頸椎管內(nèi)或連接處神經(jīng)被刺激壓迫引起，從而使相關支配區(qū)麻木、頸肩背部疼痛，甚至感覺缺失［1］。近年隨著筆記本電腦、手機和ipad 等電子設備普及，增加了不少年輕人低頭不良習慣，加上受風、寒、潮濕氣候影響，CSR的發(fā)病率顯著增加，且趨于年輕化，嚴重影響了人們的生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)常用鎮(zhèn)痛抗炎、神經(jīng)阻滯、肌肉松弛藥和手術治療，尚未取得滿意療效［2］。而中醫(yī)學在治療CSR方面積累了豐富的經(jīng)驗，目前穴位按摩治療CSR研究較多，但存在樣本量小的問題，本研究擬通過對穴位按摩治療CSR 原始文獻定量合成Meta 分析，以期為臨床應用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

（1）P 研究對象：符合《頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識2018》［3］及國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》”中GSR的診斷標準［4］；（2）I干預方式（試驗組）：采取由醫(yī)護人員實施穴位按摩，C干預方法（對照組）常規(guī)治療；（3）O結局指標：臨床療效、疼痛視覺模擬評分（VAS）；（4）S 研究類型：RCT，不作盲法要求；（5）只篩選中英文文獻：PICOS。

1.2 排除標準

文獻排除標準：（1）無法獲取全部數(shù)據(jù)的文獻；（2）沒有明確描述穴位的文獻；（3）有嚴重基礎疾病者；（4）除RCT外的文獻，如綜述、經(jīng)驗總結等的研究文獻。

1.3 治療方法

試驗組用穴位按摩進行治療，對照組用常規(guī)治療。

1.4 評價指標及評價方法

1.4.1 臨床療效

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］進行擬定。

1.4.2 觀察指標

用疼痛視覺模擬評分法（VAS）［5］，對患者治療后疼痛程度進行評價，得分越高則疼痛越劇烈。

1.5 文獻檢索方法

檢索知網(wǎng)、WANFANG MED ONLINE、CBM、VIP、PubMed、Embase 等中文和英文文獻數(shù)據(jù)庫，檢索采用穴位按摩治療CSR（項痹?。┑腞CT 的文獻，時間限定為建庫至2021年5月。檢索詞包括本研究的核心疾病及核心干預措施，先進行預檢索，再根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫調(diào)整檢索式。中文檢索詞：“項痹病或神經(jīng)根型頸椎病或神經(jīng)根性頸椎病或頸項痛或項強或神經(jīng)根型脊椎病”和“穴位按摩或穴位按壓、推拿或穴位點按”；英文檢索詞：“Neck arthralgia disease OR nerve root cervical spondylosis OR nerve root cervical spondylopathy OR neck pain OR neck strength OR nerve root spondylosis”AND“Acupoint massage OR acupoint pressing OR Massage、acupressure”。

1.6 文獻數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價

兩名研究者根據(jù)PICOS原則制定的納排標準分別篩選文獻，如遇分歧則通過討論或咨詢另一名研究者商定。將符合納入標準文獻的出版年份、著者、研究對象的平均年齡、兩組的干預方式、療程等基礎信息以表格形式呈現(xiàn)。應用5.1.0版本的Cochrane系統(tǒng)評價手冊對納入的文獻作質(zhì)量評價［6］。

1.7 數(shù)據(jù)分析

將原始文獻中提取的數(shù)據(jù)應用軟件RevMan5.3 進行分析處理。根據(jù)本研究的結局指標進行模型效應測量值和統(tǒng)計方法的選擇，針對二分類測量值選擇危險度比（OR）；對于連續(xù)性指標選擇平均數(shù)差值（MD）或標準化均方差（SMD）等。Meta分析在進行合并及計算總體效應前，通常用卡方檢驗或I2檢驗判斷其是否有齊性或異質(zhì)性。若研究方差齊性或無統(tǒng)計學異質(zhì)性的條件下，可選擇固定效應模型的統(tǒng)計方法，反之則選擇隨機效應模型的統(tǒng)計方法，分析可能的異質(zhì)性來源，并進行亞組分析。若納入文獻各亞組結果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性時采用隨機效應模型的統(tǒng)計方法。用森林圖展現(xiàn)檢驗結果，用漏斗圖表示發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果

將上述提到的中英文數(shù)據(jù)庫檢索后共得到1 068篇原始文獻，全部導入文獻管理軟件NoteExpress 中進行剔重，然后閱讀文題和摘要，初篩符合納入標準的文獻有316篇，進一步精讀復篩，排除非RCT6篇，內(nèi)容重復9篇，最后納入13篇［7-19］，無外文文獻，如圖1所示。

圖1 篩選納入文獻流程圖

2.2 納入研究的基本情況

13 篇文獻，共1 507 例患者，其中穴位按摩法聯(lián)合中醫(yī)療法653例，單純穴位按摩854例，具體見表1所列。

表1 納入研究的基本特征

2.3 對納入研究的風險偏倚評價

13 篇研究均為隨機對照試驗，其中有7 篇原始文獻采用隨機數(shù)字表法分組［8-9，11-12，14-15，18］，2篇［7，10］文獻采用抽簽法，其余4篇文獻只提到了隨機法，但并沒有具體描述。1項研究［13］描述了病例的脫落，但對病例脫落的原因沒有展開分析，也沒有進行意向性分析（intention to treat analysis，ITT 分析）。原始研究的盲法和分配隱藏不清楚，數(shù)據(jù)完整無選擇性報告結果，內(nèi)容見表2所列、如圖2所示。

表2 納入研究風險偏倚評價表

圖2 穴位按摩對CSR干預的總體偏倚風險評估結果

2.4 M eta分析結果

2.4.1 穴位按摩治療CRS的療效對比

共納入10項研究［7-13，16-17，19］，該10項研究無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.72，I2=0%），所以選擇固定效應模型的統(tǒng)計方法。Meta 分析結果顯示：穴位按摩在治療CRS 方面療效更甚，［OR=4.21，95%CI（2.88，6.15）］，P＜0.00，如圖3所示。

圖3 穴位按摩組與對照組對CRS的療效對比

根據(jù)干預組是穴位按摩聯(lián)合一種中醫(yī)療法，可將其進行亞組分析，分為單純穴位按摩組和穴位按摩聯(lián)合中藥治療組。

（1）單純穴位按摩治療CRS的療效對比。共納入7項研究［7，10-12，16-17，19］，分析得知以上7項研究無異質(zhì)性差異（P=0.43，I2= 0%），故選擇固定效應模型的統(tǒng)計方法。結果顯示：單純穴位按摩組的療效更甚，［OR=4.44，95%CI（2.85，6.91）］，P＜0.000，如圖4所示。

圖4 亞組分析后觀察組與對照組對CRS的療效對比

（2）穴位按摩＋中藥治療CRS 的療效對比。共納入3 項研究［8-9，13］，該3 項研究無異質(zhì)性差異（P=0.84，I2=0%），采用上述的統(tǒng)計方法，結果得出穴位按摩聯(lián)合中藥治療的效果更好，［OR=3.15，95%CI（1.46，6.78）］，P＜0.000。如圖4所示。

2.4.2 穴位按摩對疼痛程度改善的比較

6項研究［7，10-11，14-15，18］報道了穴位按摩療法改善CRS病人疼痛癥狀評分，由于以上6 項研究有異質(zhì)性差異（P＜0.00001，I2=87%），所以選擇隨機效應模型的統(tǒng)計方法，結果顯示穴位按摩在降低CRS 患者疼痛評分方面有顯著效果，標準化均方差［SMD =-0.93，95% CI（-1.381.38，-0.49）］，P＜0.0001，如圖5所示。

圖5 穴位按摩組與對照組疼痛評分的比較

2.4.3 發(fā)表偏倚分析

對穴位按摩治療CRS 的研究做偏倚性分析，漏斗圖兩側不對稱，結果顯示文獻存在發(fā)表性偏倚，如圖6所示。

圖6 穴位按摩組總的療效漏斗圖

2.4.4 敏感性分析

對穴位按摩治療CRS病人療效10項研究進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)逐一排除每一項研究后，異質(zhì)性沒有變化，均為I2＝0%，說明Meta 分析結果相對穩(wěn)定，結論相對可靠。將穴位按摩療法緩解CRS 病人疼痛的6項研究進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)逐一排除某項研究后異質(zhì)性有波動，排除鄭軍、洪亞楠［10，18］這兩項研究后異質(zhì)性有所降低，I2=40%，分析其異質(zhì)性來源可能與對照組干預方式不統(tǒng)一，觀察組除單純穴位按摩外還聯(lián)合有心理放松療法等有關。

3 討論

研究穴位按摩治療對CRS 干預的效果評價發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，都具有同質(zhì)性，可進行Meta 綜合定量分析。納入研究中對照組的干預方式各不相同，但其異質(zhì)性可以接受，因此把對照組看做統(tǒng)一陽性對照組進行Meta 分析。穴位按摩是刺激人體特定的穴位，激發(fā)經(jīng)絡之氣，以達到松解頸部肌肉、解除疲勞，調(diào)節(jié)人體機能的功效，與西醫(yī)治療相比，無不良反應發(fā)生。通過對穴位按摩治療CRS 療效進行分析后發(fā)現(xiàn)，其干預方式可通過緩解上肢麻木和疼痛感，促進血液循環(huán)達到舒經(jīng)活絡，以基本恢復頸部感覺和運動功能的方式，提升CRS治療療效。與藥物治療相比，穴位按摩治療神經(jīng)根型頸椎病療效更高，結果具有統(tǒng)計學意義。納入研究除單純穴位按摩干預外，還聯(lián)合有中藥治療，將其進行亞組分析后得出Meta 分析結果，單純穴位按摩組療效優(yōu)于穴位按摩聯(lián)合中藥治療組。CRS主要特征是受影響神經(jīng)支配區(qū)域疼痛和感覺異常，嚴重時出現(xiàn)肌腱反射減弱、肌肉萎縮等，給患者身心造成極大痛苦，無法正常生活及工作。且隨著發(fā)病率逐年攀升，防治該病也顯得尤為重要。

穴位按摩療法能降低患者疼痛評分。CRS頸肩部疼痛主要是由風寒阻絡致經(jīng)脈不通，氣血不通，不通則痛，日常生活中應慎起居、避風寒，穴位按摩則有顯著的疏通經(jīng)絡、氣血流通、調(diào)和營衛(wèi)活血消腫的作用，以減輕疼痛。本研究Meta 分析結果顯示，穴位按摩組在降低患者疼痛評分效果優(yōu)于對照組。穴位點按法可達到活血通絡、平衡陰陽及緩解疼痛的作用［20］。目前臨床針對神經(jīng)根型頸椎病多采用非手術治療，西醫(yī)治療主要有鎮(zhèn)痛抗炎等藥物治療，取得療效欠佳，且有消化道癥狀、骨質(zhì)疏松等不良反應的發(fā)生，給患者身體、心理及經(jīng)濟上增加不必要負擔。對CRS采用手法治療雖不能將脫出的頸椎間盤還納，但根據(jù)穴位手法按摩可以緩解肌肉痙攣，松解局部軟組織，達到改善頸部疼痛和僵硬的癥狀。研究證實，整骨療法可以調(diào)整鉤椎關節(jié)的位置關系，解除滑膜嵌頓和組織粘連，恢復頸椎生理曲度［21-23］。由此看來，穴位按摩療法具有手法操作簡便，無毒副反應及不良反應，不增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔，有較好的效果，在臨床應用中比較受患者歡迎等優(yōu)勢，容易在臨床上實施且療效肯定。

本研究存在的不足在于納入研究整體偏倚風險為多為不清楚（unclear risk of bias），對結局指標納入的研究較少，僅對臨床療效和VAS進行了闡述，后續(xù)應擴大選取結局指標。方法學質(zhì)量一般，需對結果的解釋謹慎對待，也可能導致一定的偏倚。雖然檢索了中、英文數(shù)據(jù)庫，但只有中文文獻被納入，提示存在發(fā)表偏倚。上述原因均影響結論強度，尚需要更多高質(zhì)量的臨床隨機雙盲對照實驗進行驗證。