兩種入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折效果的傾向性評(píng)分匹配研究

黃宗權(quán) 彭金輝

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是目前臨床對(duì)老年人股骨頸骨折(femoral neck fracture，F(xiàn)NF)的最重要、最有效的手段之一，可修復(fù)髖關(guān)節(jié)，減輕患者疼痛，提高關(guān)節(jié)功能[1]。但THA的手術(shù)入路方式多樣，其中后外側(cè)入路具有暴露廣泛、視野良好、截骨充分等優(yōu)點(diǎn)，且可保留臀中肌及屈髖肌群，可減小機(jī)體受到的損傷，促進(jìn)患者身體恢復(fù)[2]；直接前入路(direct anterior approach，DAA)可利用肌肉間隙達(dá)到關(guān)節(jié)囊，無需切開或切斷肌肉，可保留神經(jīng)肌肉的完整性，促進(jìn)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。但何種入路手術(shù)效果最佳尚存在爭議。本研究采用傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching，PSM)法對(duì)比DAA與后外側(cè)入路THA治療老年FNF的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年2月至2021年11月于玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院接受THA治療的189例老年FNF患者臨床資料，將采用常規(guī)后外側(cè)入路治療的114例患者臨床資料納入B組，將采用DAA治療的75例患者臨床資料納入A組；采用PSM方法對(duì)2組患者按照最近鄰匹配法進(jìn)行1∶1匹配，匹配變量包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀態(tài)、疾病Garden分型和病程。PSM法配比前，2組患者的性別比、年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間受教育程度、婚姻狀態(tài)、疾病Garden分型和病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；配比后，A組和B組各49例患者納入研究，組間所有基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 PSM法配比前2組基線資料比較

表2 PSM法配比后2組基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合FNF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)X線、CT、磁共振成像等檢查確診；②疾病Garden分型Ⅲ型、Ⅳ型；③符合THA適應(yīng)證，且初次行THA治療；④病歷資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫性疾病或代謝性疾??；②合并嚴(yán)重心力衰竭、重癥肺炎等嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎奂韧嬖隗y關(guān)節(jié)手術(shù)史；④合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；⑤股骨頭內(nèi)腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎等其他髖部病變。

1.3 方法 患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，合并冠心病、高血壓者完善心臟彩超檢查，患有慢性阻塞性肺疾病者完善肺功能檢查等；并根據(jù)患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)X線片、骨盆正位片對(duì)髖臼指數(shù)、股骨頭大小等數(shù)據(jù)進(jìn)行測量，盡量選擇適宜的假體，同時(shí)由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。

1.3.1 B組：行常規(guī)后外側(cè)入路THA治療：患者全麻后取健側(cè)臥位，以患側(cè)大粗隆定點(diǎn)為中心點(diǎn)作一長約15 cm的弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，并沿臀大肌纖維方向鈍性分離至髂脛束，充分顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊及股骨頸。于小粗隆上1 cm處將股骨頸殘端截?cái)嗖⑷〕觯谐y臼周圍生組織與異物，并對(duì)髖臼進(jìn)行打磨，置入合適大小的髖臼內(nèi)襯；將股骨端及髓腔開口充分暴露，使用彎形股骨髓腔挫擴(kuò)髓后置入合適的髓臼假體，C型臂透視下輔助安裝球頭。將關(guān)節(jié)復(fù)位，對(duì)比兩側(cè)下肢長度，C型臂透視下檢查假體位置，滿意后縫合關(guān)節(jié)囊，常規(guī)放置引流管并縫合切口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，適量補(bǔ)充高營養(yǎng)蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)，并循序漸進(jìn)地進(jìn)行股四頭肌屈伸訓(xùn)練及雙下肢功能鍛煉。

1.3.2 A組：行DAA的THA治療，患者全麻后取仰臥位，于髂前上棘外側(cè)兩橫指及遠(yuǎn)端平行股骨干長軸兩橫指處作一6～8 cm縱向切口，逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，將筋膜層充分顯露；鈍性游離闊筋膜張肌與縫匠肌、股直肌間隙，切斷并結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，充分暴露前方關(guān)節(jié)囊。三角形切開關(guān)節(jié)囊，將股骨內(nèi)旋15°展露股骨頸，對(duì)下肢進(jìn)行牽引，于小粗隆上1 cm 處截骨，取出股骨頭后將牽引放松，展露骨性髖臼；打磨髖臼并切除增生組織與異物，置入合適大小的髖臼內(nèi)襯，后伸、內(nèi)收患肢，顯露股骨端。后續(xù)操作及術(shù)后處理同B組。

1.4 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)：比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。(2)髖關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分表(Harris hip score，HHS)[5]評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，量表總分0～100分，分值越高提示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(3)并發(fā)癥：比較2組患者術(shù)后尿路感染、急性心力衰竭、下肢深靜脈血栓、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間較B組長，術(shù)中出血量較B組少，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間較B組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較 n=49

2.2 2組髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前，2組HHS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，2組患者HHS評(píng)分均提高，且A組較B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組HHS評(píng)分比較 n=49,分,M(P25，P75)

2.3 2組并發(fā)癥比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥比較 n=49,例(%)

3 討論

老年人由于骨質(zhì)疏松、骨脆性增加，股骨頸在輕微外力作用下即可造成骨折，引發(fā)髖部疼痛、下肢活動(dòng)受限、無法站立行走等癥狀，對(duì)患者身心健康及日常生活造成嚴(yán)重影響[6]。FNF目前以外科手術(shù)治療為主，其中THA是最成熟的人工關(guān)節(jié)手術(shù)，對(duì)FNF的治療效果較好[7]。但THA手術(shù)入路較多，而不同入路圍術(shù)期指標(biāo)、患者術(shù)后功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況仍存在一定差異。因此，積極探討后外側(cè)入路、DAA THA對(duì)老年FNF的治療效果具有重要意義。

本研究中與常規(guī)后外側(cè)入路相比，DAA有利于減少老年FNF患者術(shù)中出血量，縮短其下床活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能改善，但手術(shù)時(shí)間較長。分析原因可能為，常規(guī)后外側(cè)入路THA通過臀大肌與臀中肌肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊進(jìn)行手術(shù)，可充分暴露關(guān)節(jié)囊，在清晰的手術(shù)視野下進(jìn)行截骨、髖關(guān)節(jié)置換等操作，從而提高手術(shù)操作及假體定位準(zhǔn)確性，減少手術(shù)對(duì)股外側(cè)血管造成的損傷，有利于促進(jìn)患者術(shù)后身體恢復(fù)[8,9]。此外，后外側(cè)入路手術(shù)操作簡單，術(shù)者易于掌握，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)失誤，改善患者預(yù)后[10]。但后外側(cè)入路需將部分外旋肌群切斷，而外旋肌群深面存在坐骨神經(jīng)，一旦操作不當(dāng)，可能會(huì)損傷坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致下肢功能障礙；且外旋肌群的切斷還會(huì)使髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性遭到破壞，增加術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。此外，后外側(cè)入路手術(shù)切口較大，且臀大肌血供較為豐富，在分離臀大肌時(shí)可能會(huì)造成周圍血管損傷，增加術(shù)中出血量[12]。而老年患者由于身體功能逐漸衰退，免疫力及修復(fù)力較差，若術(shù)中出血量較多，可能延長臥床時(shí)間，影響手術(shù)切口修復(fù)及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13]。DAA可利用縫匠肌及闊筋膜張肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，手術(shù)切口較小，且無需切斷肌肉組織，可有效保護(hù)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉及軟組織完整性，有利于減少術(shù)中出血量，術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，縮短臥床時(shí)間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14,15]。此外，DAA不損傷患者髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)，可有效降低髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[16]。但由于DAA手術(shù)切口較小，手術(shù)視野局限，術(shù)中暴露股骨末端、取出股骨頭相對(duì)困難，且需反復(fù)調(diào)整患者體位、確定假體置入位置，若術(shù)者操作不熟練，可能會(huì)增加手術(shù)失誤，延長手術(shù)時(shí)間[17]。

本研究中2組患者住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著，表明DAA與常規(guī)后外側(cè)入路THA對(duì)老年FNF患者均有較高安全性。分析原因可能為，DAA自縫匠肌及闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，不切斷關(guān)節(jié)周圍肌群，可減少對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的損傷，促進(jìn)切口及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后感染、下肢深靜脈血栓等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者住院時(shí)間[18]。而常規(guī)后外側(cè)入路雖然手術(shù)切口較大，但該術(shù)式應(yīng)用較多，術(shù)者操作較為熟練，可有效減少對(duì)機(jī)體軟組織與神經(jīng)造成的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)切口恢復(fù)。因此，2組住院時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。

綜上所述，DAA與常規(guī)后外側(cè)入路THA對(duì)老年FNF患者均有較好治療效果及較高安全性，且相較于常規(guī)后外側(cè)入路，DAA有利于減少患者術(shù)中出血量，縮短其下床活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能改善，但DAA手術(shù)時(shí)間較長，臨床需根據(jù)患者具體情況合理選擇。