神經(jīng)導(dǎo)航無框架立體定向下穿刺引流術(shù)治療少量深部腦內(nèi)血腫療效分析

金俊慶 牛光明 陶勝忠 劉展 婁金峰 王在斌 秦庚

1鄭州大學(xué)研究生學(xué)院（鄭州 450001）；2鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（鄭州 450014）

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral he?morrhage，HICH）是神經(jīng)外科的常見疾病，多發(fā)于中老年人，致殘率和病死率較高，由于人口老齡化和高血壓病等相關(guān)危險(xiǎn)因素的持續(xù)高發(fā)，近年來我國(guó)高血壓腦出血發(fā)病率逐漸升高[1]。其中基底節(jié)、丘腦等深部腦出血最為常見[2]，因其解剖位置的特殊性及解剖功能重要性，如果不及時(shí)治療，解除血腫壓迫，保護(hù)神經(jīng)組織，易導(dǎo)致肢體神經(jīng)功能障礙，產(chǎn)生后遺癥，影響患者的預(yù)后[3]。

隨著微創(chuàng)理念的提高、微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步以及在臨床上的廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡輔助手術(shù)和立體定向引流等微創(chuàng)手術(shù)在腦出血的治療中取得了良好的效果[4-6]。對(duì)于血腫量在20～ 30 mL的HICH，微創(chuàng)手術(shù)較保守治療能明顯加快血腫清除時(shí)間[7]。但目前還沒有大規(guī)模的臨床研究表明，微創(chuàng)手術(shù)治療＜30 mL的深部腦出血可以改善預(yù)后。為探討神經(jīng)導(dǎo)航無框架立體定向下穿刺引流術(shù)治療少量腦深部血腫療效和并發(fā)癥，本課題組進(jìn)行了相關(guān)研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2019年1月-2021年12月收治的78例深部腦出血患者，經(jīng)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后共納入54例患者，并依據(jù)是否接受手術(shù)治療分為研究組及對(duì)照組。研究組采用手術(shù)治療，納入患者28例，男17例，女11例，年齡40～78歲，平均（55.39±9.81）歲；對(duì)照組采用保守治療，納入患者26例，男17例，女9例，年齡39～76歲，平均（57.73±12.20）歲。將患者治療前1.0 mm薄層掃描頭顱CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入3Dclicer軟件三維重建血腫模型準(zhǔn)確計(jì)算血腫量[8]（圖1），研究組出血量（20.84±2.53）mL，對(duì)照組出血量（20.96±2.20）mL。告知患者家屬研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。本研究得到鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

圖1 應(yīng)用3D?Slicer軟件計(jì)算血腫量Fig.1 Hematoma volume calculation

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》對(duì)HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，頭顱CT提示出血部位距皮質(zhì)＞1 cm；出血量范圍15～30 mL，且中線結(jié)構(gòu)移位＜5 mm；存在肢體活動(dòng)障礙，患側(cè)肢體肌力＜Ⅲ級(jí)；高血壓病史明確，首次發(fā)病，手術(shù)組需要獲得患方同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)頭顱CT及頭顱CTA檢查提示外傷、腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤導(dǎo)致出血者，DSA檢查提示煙霧病、煙霧綜合征患者；出血破入腦室者；重要器官病變嚴(yán)重者（如肝腎功能障礙）；凝血功能異?；颊撸毁Y料缺失、失訪患者。

1.4 研究方法

1.4.1 研究組入院后完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥，并予以止血處理措施、血壓的控制管理等治療，手術(shù)于出血后24～48 h內(nèi)進(jìn)行。術(shù)前規(guī)劃：術(shù)前6 h內(nèi)行頭顱雙源CT（GE公司）1.0 mm薄層掃描，將患者CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入美敦力StealthStation S7導(dǎo)航系統(tǒng)，使用Biopsy模塊，建立患者頭部解剖結(jié)構(gòu)三維模型，設(shè)計(jì)手術(shù)穿刺點(diǎn)及血腫腔靶點(diǎn)，避開重要神經(jīng)功能區(qū)域、血管，規(guī)劃穿刺路徑沿血腫長(zhǎng)軸方向，靶點(diǎn)一般選在血腫下方1/3幾何中心處（圖2）。手術(shù)流程：全身麻醉下，Mafierd頭架固定，完成光學(xué)導(dǎo)航系統(tǒng)注冊(cè)，神經(jīng)導(dǎo)航精確定位穿刺點(diǎn)，取3 cm直切口，顱骨鉆孔，安裝精確對(duì)準(zhǔn)導(dǎo)向裝置，調(diào)整、校對(duì)穿刺路徑，控制導(dǎo)航靶點(diǎn)校準(zhǔn)誤差＜1.0 mm，硬腦膜切開約5 mm，注意避免腦脊液過度流出，外引流管沿設(shè)計(jì)路徑通過導(dǎo)向裝置置入血腫腔靶點(diǎn)，注射器緩慢抽吸血腫，有阻力時(shí)停止，以避免再次出血。妥善固定引流管并縫合頭皮。術(shù)后處理：術(shù)后每隔24～48 h復(fù)查頭顱CT，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范的前提下，使用尿激酶促進(jìn)血腫纖溶液化，將生理鹽水4 mL+尿激酶2萬U經(jīng)引流管三通閥注入血腫腔，關(guān)閉引流管2 h后打開，1次/d，引流管置入時(shí)間＞5 d或殘余血腫量＜5 mL時(shí)予以拔管。

圖2 導(dǎo)航設(shè)計(jì)穿刺路徑Fig.2 Preoperative puncture path design

1.4.2 對(duì)照組密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)變化、瞳孔狀態(tài)以及生命體征情況，視患者病情適時(shí)復(fù)查頭顱CT；積極進(jìn)行血壓管理[9]，維持水電解平衡，保持呼吸道通暢、吸氧糾正低氧血癥；并應(yīng)用止血、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物進(jìn)行常規(guī)治療。

1.5 隨訪與評(píng)估監(jiān)測(cè)記錄患者入院時(shí)、治療1周后的血腫量GCS評(píng)分，治療1個(gè)月后改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）評(píng)分作為各組患者療效評(píng)估指標(biāo)。治療過程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄所有患者是否發(fā)生再出血、腦積水等并發(fā)癥。并通過門診、住院或電話隨訪所有患者術(shù)后3個(gè)月生存情況及生存質(zhì)量，并采用日常生活活動(dòng)能力（ADL）分級(jí)評(píng)估記錄各組患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有差異和相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差分析檢驗(yàn)。以例數(shù)或百分比表示計(jì)數(shù)資料，組間差異采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線數(shù)據(jù)比較治療前每組患者的一般臨床資料如表1所示。兩組性別、年齡、血腫量、入院GCS評(píng)分、入院mRS評(píng)分等基線特征相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表1。

表1 兩組基本情況比較Tab.1 Comparison of basic conditions between the two groups ±s

表1 兩組基本情況比較Tab.1 Comparison of basic conditions between the two groups ±s

組別研究組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)28 26性別（例）男17 17 0.126 0.723女11 9年齡（歲）55.39±9.81 57.73±12.20-0.772 0.443血腫量（mL）20.84±2.53 20.96±2.20-0.178 0.860入院GCS評(píng)分（分）10.64±1.06 10.19±1.16 1.480 0.145入院mRS評(píng)分（分）4.68±0.48 4.73±0.45-0.413 0.681

2.2 兩組血腫量變化比較研究組術(shù)后引流管拔除時(shí)間（4.07±0.90）d（3～5 d），治療1周后殘余血腫量（2.05±1.21）mL，研究組血腫均得到有效清除，清除率為（90.14±4.36）%，而對(duì)照組血腫吸收緩慢，治療1周后殘余血腫量（20.41±1.85）mL，血腫清除緩慢，兩組血腫量變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見圖3。

圖3 頭顱CT影像Fig.3 CT images of the head

2.3 兩組療效比較研究組患者均手術(shù)順利，研究組1周后GCS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），與對(duì)照組相比，研究組患者治療后意識(shí)狀態(tài)基本恢復(fù)正常；治療1個(gè)月后研究組mRS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05，表2），表明研究組患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)研究組3個(gè)月后ADL評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示與對(duì)照組相比，研究組患者日常生活自理能力更好，遠(yuǎn)期預(yù)后更好。見表2。

表2 兩組術(shù)后療效比較Tab.2 Comparison of surgical therapeutic effect between the two groups ±s，分

表2 兩組術(shù)后療效比較Tab.2 Comparison of surgical therapeutic effect between the two groups ±s，分

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)28 26 1周后GCS評(píng)分14.14±0.80 12.19±1.17 7.103 0.024 1個(gè)月后mRS評(píng)分2.64±0.49 3.73±0.45-0.8502 0.017 3個(gè)月后ADL分級(jí)1.93±0.60 2.46±0.51-3.516 0.031

2.4 兩組患者再出血、肺部感染等并發(fā)癥情況兩組患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染，研究組肺部感染、下肢靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生率低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而再出血、腦積水并發(fā)癥發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；結(jié)果提示手術(shù)不會(huì)增加再出血、顱內(nèi)感染、腦積水發(fā)生率，有利于降低肺部感染、下肢靜脈血栓發(fā)生率。見表3。

表3 兩組治療后并發(fā)癥比較Tab.3 Comparison of complication between the two groups例（%）

3 討論

在中國(guó)，HICH占腦卒中的20%以上，是腦卒中患者死亡和致殘的主要原因[10]。從青壯年到中老年，各年齡段的HICH發(fā)病率在中國(guó)乃至全球范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)[1]。HICH最常見于基底節(jié)、丘腦等腦深部解剖結(jié)構(gòu)，其致死率遠(yuǎn)高于皮層腦出血，存活的患者也往往會(huì)留下嚴(yán)重的殘疾[3，11]。而出血后血腫能得到早期有效清除，不僅能減輕血腫對(duì)周圍腦組織的機(jī)械壓迫損傷，還可以減少血腫毒性分解產(chǎn)物的生成，是腦出血患者改善預(yù)后的有效途徑[12]。為外科治療HICH提供基礎(chǔ)依據(jù)，特別是對(duì)血腫量＞30 mL的患者，普遍認(rèn)為手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科治療[4-6，13]。然而，對(duì)于血腫量＜30 mL的少量深部腦出血的治療，仍存在爭(zhēng)議。國(guó)際腦出血外科實(shí)驗(yàn)（International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage，ISTICH）試驗(yàn)顯示，與內(nèi)科治療相比，早期開顱手術(shù)沒有明顯改善預(yù)后[14]，主要的原因是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中難以避免的腦組織損傷。因此，少量深部腦出血多采用保守治療。目前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療器械的發(fā)展，除傳統(tǒng)的大骨瓣開顱、小骨窗開顱、鉆孔引流術(shù)清除血腫外，出現(xiàn)了立體定向穿刺術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除等新的手術(shù)方法。內(nèi)鏡輔助手術(shù)可以早期直視下快速清除血腫，止血；而立體定向技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)血腫的精確定位，并為穿刺、抽吸引流提供指導(dǎo)，以最大限度地清除血腫，同時(shí)將手術(shù)損傷降至最低，對(duì)丘腦、基底節(jié)甚至腦干等深部血腫有明顯優(yōu)勢(shì)，這些手術(shù)方法也取得令人滿意的臨床療效[15-16]。然而，目前大多數(shù)研究仍然集中在治療血腫量＞30 mL的患者上，因此本研究應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航輔助下無框架立體定向手術(shù)技術(shù)，對(duì)血腫量在15～30 mL之間的血腫進(jìn)行了穿刺引流，并與保守治療進(jìn)行了比較。

本研究結(jié)果表明，研究組與對(duì)照組的再出血率相似，手術(shù)沒有增加患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)，證實(shí)這項(xiàng)手術(shù)方式的安全性；同時(shí)由于幕上少量深部腦出血患者早期腦疝形成的風(fēng)險(xiǎn)較小，手術(shù)多在出血后的1～2 d實(shí)施，在這期間充分完成早期的止血處理措施以及血壓的控制管理，減少了早期再出血的危險(xiǎn)因素。在本研究中，手術(shù)組血腫1周左右清除率達(dá)（90.14±4.36）%，而保守治療血腫吸收緩慢，一般在4周左右吸收，與保守組相比，手術(shù)組血腫清除速度快、清除率高。隨著水腫高峰期的到來，由于血腫吸收緩慢，保守治療的患者會(huì)經(jīng)歷更嚴(yán)重的意識(shí)障礙，從而導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成、肺部感染和偏癱等并發(fā)癥明顯增加[17]。同時(shí)本研究與多個(gè)研究立體定向穿刺引流術(shù)治療深部腦出血的研究結(jié)果相似[7，18-20]，手術(shù)治療患者的GCS評(píng)分和mRS評(píng)分改善優(yōu)于保守治療患者。神經(jīng)導(dǎo)航無框架立體定向下穿刺引流術(shù)治療可以有效緩解血腫的機(jī)械壓迫，減少血腫分解吸收過程中釋放到神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中的有毒物質(zhì)，有利于改善患者的意識(shí)障礙，減少出血相關(guān)并發(fā)癥，并有助于患者開展早期康復(fù)治療，改善患者預(yù)后[21]。

神經(jīng)導(dǎo)航無框架立體定向技術(shù)是立體定向技術(shù)和數(shù)字掃描技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，通過高性能的計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)，以實(shí)時(shí)跟蹤的方式對(duì)顱內(nèi)病變進(jìn)行精確的三維空間定位。神經(jīng)導(dǎo)航無框架立體定向技術(shù)可以在虛擬數(shù)字圖像和神經(jīng)系統(tǒng)的真實(shí)解剖結(jié)構(gòu)之間建立動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)，幫助神經(jīng)外科醫(yī)生解決術(shù)前虛擬手術(shù)規(guī)劃和血腫的精確定位問題[22]，降低手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生幾率。目前神經(jīng)導(dǎo)航無框架立體定向技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于丘腦、基底節(jié)甚至腦干等深部腦出血的治療[23]。神經(jīng)導(dǎo)航無框架立體定向技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）與保守治療相比，神經(jīng)導(dǎo)航無框架立體定向技術(shù)的定位工具術(shù)中能實(shí)時(shí)反饋位置信息，手術(shù)置管定位準(zhǔn)確，術(shù)后引流效果好，血腫清除率高，能有效促進(jìn)早期的神經(jīng)功能恢復(fù)；（2）與有框架立體定向穿刺術(shù)相比，不需要在麻醉前于患者頭部安裝立體定向框架、帶框架行CT檢查等操作，縮短了術(shù)前準(zhǔn)備，避免了局麻下安裝固定頭架、帶框架CT掃描時(shí)因彎頸引起的血壓升高、呼吸困難等危險(xiǎn)因素，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，患者接受度高；（3）術(shù)中操作簡(jiǎn)便，有效縮短麻醉及手術(shù)時(shí)間。所有手術(shù)基本都可以在1 h內(nèi)完成，因此降低了手術(shù)期間的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[22，24]。神經(jīng)導(dǎo)航無框架立體定向技術(shù)的一些不足：（1）S7導(dǎo)航系統(tǒng)采用光學(xué)圖像引導(dǎo)，基于手術(shù)視野開闊的攝像機(jī)模組。系統(tǒng)精準(zhǔn)度取決于每個(gè)基準(zhǔn)點(diǎn)的配準(zhǔn)，并可能因?yàn)榉垂馇蛉毕萁档途珳?zhǔn)度。（2）術(shù)中校對(duì)穿刺路徑等操作需要有豐富使用導(dǎo)航經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，來降低穿刺誤差提高精準(zhǔn)度。

對(duì)于存在神經(jīng)功能障礙的少量深部腦出血患者，與保守治療相比，采用神經(jīng)導(dǎo)航無框架立體定向引流術(shù)治療，有利于患者的早期神經(jīng)功能恢復(fù)，并減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。本研究是一項(xiàng)單中心回顧性研究，樣本量相對(duì)較小，仍需要一項(xiàng)更大規(guī)模的多中心前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。