超高齡急性梗阻性化膿性膽管炎急診經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療的有效性及安全性分析

曹立軍 黃應(yīng)文 賀學(xué)強(qiáng) 莫春榮 熊紅 周先寶 盧水煥 王林 羅燕英 蔣世芳

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院消化科（廣西桂林 541002）

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）又稱急性重癥膽管炎，是臨床常見的膽系急癥，由膽道系統(tǒng)梗阻引起的急性化膿性感染性疾病，起病急，病情重，進(jìn)展迅速，是良性膽道疾病患者死亡的最主要原因[1]。尤其超高齡患者，基礎(chǔ)疾病多且復(fù)雜，病死率更高，及時(shí)有效的膽道減壓與膽汁引流成為治療的關(guān)鍵[2]，但超高齡患者往往不能耐受急診手術(shù)或根本無手術(shù)機(jī)會(huì)。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio?pancreatography，ERCP）作為一種微創(chuàng)治療手段已經(jīng)成為緊急膽道減壓和引流的最佳選擇[3]，目前國(guó)內(nèi)對(duì)急診ERCP治療超高齡AOSC患者的療效及安全性評(píng)價(jià)不多。本研究回顧性分析中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院2019年1月1日至2021年12月31日接受急診ERCP治療且年齡≥85歲AOSC患者的臨床資料，并與同期＜85歲接受急診ERCP治療的AOSC患者的臨床資料進(jìn)行作對(duì)照分析，旨在探究急診ERCP治療超高齡AOSC患者的臨床療效及安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院2019年1月1日至2021年12月31日接受急診ERCP治療且年齡≥85歲36例AOSC患者作為觀察組，并與同期＜85歲接受急診ERCP治療的79例AOSC患者作為對(duì)照組，兩者臨床資料具有可比性（表1）。所有患者經(jīng)CT、B超、MRCP等影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查后，臨床特點(diǎn)均符合AOSC診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組病例臨床資料Tab.1 Clinical data of two groups of cases 例（%）

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有接受急診ERCP患者均在多學(xué)科協(xié)作綜合治療的前提下密切監(jiān)測(cè)生命體征，進(jìn)行呼吸/循環(huán)支持，同時(shí)詢問病史，腹部體格檢查，完善實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，初步了解膽道梗阻情況，術(shù)前了解全身情況尤其是心、肺、肝、腎等重要器官的功能，并告知患者此次ERCP治療要求及注意事項(xiàng)，術(shù)前使用吲哚美辛栓塞肛，降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 治療設(shè)備使用OlympusJF?260、290十二指腸鏡、高頻電發(fā)生器、乳頭拉氏切開刀、針狀切開刀、斑馬導(dǎo)絲、擴(kuò)張球囊、取石網(wǎng)籃、機(jī)械碎石網(wǎng)籃，取石球囊、造影導(dǎo)管、膽胰塑料支架及金屬自膨脹式支架、鼻膽引流管等附件。

1.2.3 ERCP操作兩組患者均由同一組消化科內(nèi)鏡醫(yī)師及護(hù)士實(shí)施手術(shù)及圍術(shù)期護(hù)理。兩組患者均以靜脈全身麻醉為主，對(duì)超高齡不能耐受手術(shù)或?qū)τ谟猩裰靖淖?、不能配合的患者，予氣管插管呼吸機(jī)輔助全身麻醉下后再行ERCP治療，術(shù)中監(jiān)護(hù)心率、血壓和血氧飽和度；患者常規(guī)采取俯臥位，對(duì)心肺功能明顯異常、不能平臥患者采用左側(cè)臥位或半臥位，經(jīng)乳頭進(jìn)行插管成功后先抽取膽汁以降低膽管壓力，同時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，然后再造影明確膽管病變的性質(zhì)，并予以相應(yīng)處理：（1）對(duì)于膽管惡性梗阻者，行EST后直接放置EN?BD，待病情穩(wěn)定后酌情行內(nèi)鏡下放置膽管塑料支架（ERBD）或膽管金屬支架（EMBD）；（2）對(duì)于乳頭壺腹部腫瘤者，局部活檢后插管造影直接放置鼻膽管引流（ENBD）或放置膽管塑料支架（ERBD）或膽管金屬支架（EMBD）；（3）膽道結(jié)石：對(duì)于較小、較少膽管結(jié)石者，先行EST后直接網(wǎng)籃取石后放置ENBD；對(duì)于較大、較多一次難以取凈膽管結(jié)石者，行EST后取出部分結(jié)石后放置ENBD，待病情穩(wěn)定后再行內(nèi)鏡下取石；（4）對(duì)于乳頭嵌頓結(jié)石者，行針形刀切開乳頭，再插管造影明確膽管病變后放置ENBD；（5）對(duì)于膽管支架置入術(shù)后再梗阻者，用網(wǎng)籃取出塑料支架以及膽管的膽泥后，放置ENBD，待病情穩(wěn)定后酌情放置ERBD或EMBD；（6）對(duì)于經(jīng)反復(fù)乳頭常規(guī)插管以及采用乳頭各種預(yù)切開插管法超過30 min仍不成功者，果斷放棄ERCP中轉(zhuǎn)行經(jīng)皮膽管引流（PTCD）；（7）對(duì)于EST后出血者，采取局部噴灑1∶10 000腎上腺素溶液、球囊壓迫、鈦夾縫合等措施。

1.2.4 術(shù)后治療術(shù)后繼續(xù)禁食，抗感染，補(bǔ)液，給予生長(zhǎng)抑素預(yù)防胰腺炎發(fā)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、腹痛、發(fā)熱、鼻導(dǎo)管引流情況，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血淀粉等指標(biāo)，監(jiān)測(cè)術(shù)后胰腺炎，出血，穿孔等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，膽道結(jié)石者觀察48 h后行鼻膽管造影觀察結(jié)石是否殘留。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄兩組急診ERCP治療情況，包括操作次數(shù)、難度及結(jié)果，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度；ERCP操作難度分級(jí)、并發(fā)癥嚴(yán)重程度評(píng)估均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)ERCP組2018年會(huì)議提出的《中國(guó)ERCP指南（2018版）》[5]和 COTTN等[6]制定的標(biāo)準(zhǔn)劃分。（2）比較兩組治療效果，根據(jù)患者臨床癥狀及體征緩解情況進(jìn)行療效判斷[7]：顯效，ERCP治療24 h后，膽道梗阻解除，患者腹痛等癥狀消失，生命體征恢復(fù)正常；有效，ERCP治療24 h后，膽道梗阻程度緩解，患者腹痛等癥狀消失或明顯減輕，生命體征趨于穩(wěn)定；無效，ERCP治療24 h后，膽道梗阻無解除，患者腹痛等癥狀及生命體征均無明顯改善，需轉(zhuǎn)為外科手術(shù)或死亡；總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間ERCP治療操作難度及結(jié)果比較觀察組36例患者ERCP操作41例次，對(duì)照組79例患者ERCP操作102例次；按《中國(guó)ERCP指南（2018版）》[5]制定的標(biāo)準(zhǔn)把 ERCP操作難度分為1、2、3、4級(jí)，其中觀察組4級(jí)操作難度有17例次（41.46%），對(duì)照組4級(jí)操作難度有29例次（28.43%），觀察組4級(jí)操作難度明顯高于對(duì)照組，兩組間比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ERCP操作難度分別為1、2、3級(jí)例次比較兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；比較兩組ERCP操作結(jié)果，觀察組中有3例次因合并嚴(yán)重心肺疾病終止ERCP操作，而對(duì)照組中無ERCP終止操作病例，ERCP終止操作例次觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），比較兩組操作成功率，觀察組操作成功率為85.37%，對(duì)照組操作成功率為90.20%，兩組間ERCP操作成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組間操作難度及操作結(jié)果的比較Tab.2 Comparison of operation difficulty and operation results between the two groups 例（%）

2.2 兩組ERCP治療效果比較觀察組中ERCP治療總有效率為86.11%，對(duì)照組ERCP治療總有效率89.87%，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組間治療效果的比較Tab.3 Comparison of therapeutic effects between the two groups 例（%）

2.3 兩組間ERCP術(shù)后并發(fā)癥及嚴(yán)重程度比較兩組患者ERCP操作共計(jì)143例次，術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為9.79%，其中觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為12.20%，高于對(duì)照組的8.82%并發(fā)癥發(fā)生率，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后急性胰腺炎、膽管感染、穿孔發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后均無死亡病例發(fā)生，但觀察組中遲發(fā)性出血發(fā)生率為4.88%，高于對(duì)照組的0.98%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；按COTTN等[6]制定標(biāo)準(zhǔn)把ERCP術(shù)后并發(fā)癥分為輕、中、重度，觀察組中術(shù)后出現(xiàn)1例次（2.44%）遲發(fā)性穿孔重度并發(fā)癥，而對(duì)照組無重度并發(fā)癥發(fā)生，兩組間輕、中、重度并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組間并發(fā)癥的比較Tab.4 Comparison of complications between the two groups 例（%）

3 討論

AOSC的發(fā)生是由多種原因（膽道結(jié)石、炎癥、腫瘤、寄生蟲等）引起膽道梗阻導(dǎo)致膽道壓力增高，膽汁內(nèi)細(xì)菌及毒素逆流入血，引起一系列的臨床癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)毒血癥和敗血癥，超高齡患者往往合并多臟器功能不全，易出現(xiàn)全身中毒癥狀及休克，甚至出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能衰竭及高死亡率[8-9]。臨床實(shí)踐證實(shí)解除膽管梗阻、保持膽管引流通暢是治療AOSC的關(guān)鍵[10]，既往以外科手術(shù)治療為主[11]，但超高齡患者急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[12-13]。急診ERCP技術(shù)治療AOSC可以快速地解除膽道梗阻，實(shí)現(xiàn)對(duì)膽道的減壓及引流，從而降低超高齡患者的病死率，無論是其實(shí)用性還是安全性，均得到了國(guó)內(nèi)外膽道外科以及消化科醫(yī)師的共同認(rèn)可，已成為急診處理超高齡AOSC患者的金標(biāo)準(zhǔn)[14-16]。

超高齡AOSC患者常因體質(zhì)等因素可能使急診ERCP治療風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。本研究資料顯示，超高齡患者中因合并嚴(yán)重心肺疾病有3例次操作過程中終止ERCP治療，終止操作比例明顯高于非超高齡組（P＜ 0.05），與既往國(guó)外報(bào)道基本相符合[18]；而且超高齡組ERCP操作難度4級(jí)的例次為41.46%，也明顯高于非超高齡組的28.43%，兩組操作難度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），也進(jìn)一步證實(shí)了超高齡AOSC患者急診ERCP治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和難度，也可能與本資料超高齡患者中胃腸及膽道重建術(shù)后占比（19.44%）明顯高于非超高齡組（2.53%）有關(guān)。分析本研究?jī)山M急診ERCP操作總的成功率，觀察組操作總的成功率為85.37%，對(duì)照組總的成功率為90.20%，兩組ERCP操作成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與既往研究[19]報(bào)道超高齡患者治療性ERCP操作數(shù)據(jù)相符合，本研究結(jié)果表明超高齡AOSC患者只要術(shù)前充分評(píng)估準(zhǔn)備，選擇熟練的ERCP操作醫(yī)生根據(jù)患者具體病情合理制定操作治療方法，在操作成功率方面與其他年齡段患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥為包括胰腺炎、感染、出血、穿孔等[5]。國(guó)內(nèi)外研究顯示超高齡患者ERCP的并發(fā)癥發(fā)生率為 2.5%～10.0%[17，19]。本研究中超高齡AOSC患者ERCP并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%，略高于上述研究報(bào)道，可能與本研究選擇對(duì)象均為超高齡AOSC患者有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在急性胰腺炎、膽管感染、穿孔、死亡方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但遲發(fā)性出血發(fā)生率觀察組為4.88%，高于對(duì)照組的0.98%，可能與高齡患者伴有心腦血管疾病比例高長(zhǎng)期服用NSAID等抗凝藥物有關(guān)，在ERCP手術(shù)中采用切開刀電凝、氣囊壓迫、鈦夾止血等操作都能降低遲發(fā)性出血發(fā)生率；比較兩組ERCP術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度，兩組患者出現(xiàn)輕、中、重度并發(fā)癥比例均無明顯差異，只要在多學(xué)科協(xié)作治療的前提下，充分評(píng)估并制定手術(shù)預(yù)案，嫻熟的手術(shù)操作技術(shù)及嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測(cè)，并不增加超高齡患者ERCP的治療風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究中兩組患者均無死亡病例發(fā)生，死亡率低于既往研究[21]，考慮與本研究樣本量小、急診AOSC患者自身?xiàng)l件及手術(shù)操作者插管技術(shù)等有一定關(guān)系。本研究資料兩組AOSC患者115例，急診ERCP治療總有效率為88.70%（102/115），與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[3，22]，其中觀察組治療總有效率為86.11%，對(duì)照組治療總有效率為89.87%，兩組患者ERCP治療總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)了急診ERCP手術(shù)在超高齡AOSC治療中具有快速控制患者病情的優(yōu)勢(shì)[15]。

因此，急診ERCP治療超高齡AOSC患者我們的體會(huì)如下：（1）超高齡AOSC患者需要多學(xué)科協(xié)作綜合治療，術(shù)前充分準(zhǔn)備，包括糾正低血壓、維持水電解質(zhì)平衡、積極抗感染治療等，把握時(shí)機(jī)應(yīng)盡早行急診ERCP治療。（2）采用精準(zhǔn)、個(gè)體化麻醉方案，根據(jù)具體病情特點(diǎn)術(shù)前采用全身靜脈麻醉或氣管插管麻醉相結(jié)合。（3）選擇熟練的ERCP操作醫(yī)生根據(jù)患者具體病情合理制定操作治療方法，應(yīng)簡(jiǎn)化操作，減少操作時(shí)間，先行膽管引流，充分引流膿性膽汁，緩解膽道壓力，提高操作成功率，減少術(shù)后出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，超高齡AOSC患者在多學(xué)科協(xié)作綜合治療的基礎(chǔ)上急診ERCP治療中具有創(chuàng)傷小、痛苦少、療效明顯、安全性高的特點(diǎn)，急診ERCP治療可作為治療超高齡AOSC的首選方案，值得臨床推廣應(yīng)用。