兒童急性淋巴細(xì)胞白血病免疫治療進(jìn)展

彭思靜 盧婕倫 王子成 曾曉珍 鄒亞偉

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科（廣州 510120）；2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院（廣州 510515）；3南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（廣東佛山 528308）

急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leu?kemia，ALL）是兒童時(shí)期最常見的惡性腫瘤，約85%的兒童ALL為急性B淋巴細(xì)胞白血?。˙ cell ALL，B?ALL），其余為急性T淋巴細(xì)胞白血病（T cell ALL，T?ALL）等。ALL的主要治療手段為化療和異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hemato?poietic stem cell transplantation，allo?HSCT），盡管目前ALL患兒的5年生存率已達(dá)90%以上，仍有20%～30%的患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)/難治（relapsed/refractory，R/R），預(yù)后不佳[1]，因此迫切需要新的治療方法來改善其預(yù)后。近年來，隨著分子病理的飛速發(fā)展，越來越多的白血病細(xì)胞靶點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)，ALL的免疫治療日益成為研究熱點(diǎn)之一。

免疫治療通常可分為主動(dòng)免疫治療（腫瘤疫苗等）和被動(dòng)免疫治療（細(xì)胞因子治療、單克隆抗體、過繼免疫細(xì)胞治療等），腫瘤的被動(dòng)免疫治療是指與腫瘤細(xì)胞的特征性抗原結(jié)合，通過抗體介導(dǎo)產(chǎn)生抗腫瘤效應(yīng)，或細(xì)胞毒作用及招募T細(xì)胞等機(jī)制選擇性殺滅腫瘤細(xì)胞的一種療法。近10年來，ALL的免疫療法取得了重大進(jìn)展，特別是單克隆抗體和 CAR（chimeric antigen receptor，CAR）?T細(xì)胞的使用，降低了在達(dá)到首次緩解時(shí)對(duì)強(qiáng)烈化療和造血干細(xì)胞移植（HSCT）的依賴，極大地改善了ALL患者的預(yù)后，本文就兒童ALL的免疫治療展開述評(píng)。

1 急性B淋巴細(xì)胞白血病

1.1 單克隆抗體藥物

1.1.1 CD20單抗CD20是B細(xì)胞特異性抗原之一，在前B細(xì)胞至成熟細(xì)胞階段均可表達(dá)，對(duì)B細(xì)胞分化及凋亡調(diào)控起至關(guān)重要的作用，該抗原陽性提示預(yù)后不良[2-3]。

利妥昔單抗（rituximab）是第一個(gè)臨床上應(yīng)用于治療癌癥的單克隆抗體，為第一代人鼠嵌合單抗。該單抗與CD20抗原特異性結(jié)合后，通過抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（antibody?depen?dent cell?medicated cytotoxicity，ADCC）和補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性作用（CDC）等機(jī)制使腫瘤細(xì)胞凋亡。GUPTA等[4]75例兒童B?ALL試驗(yàn)中，53%CD20陽性患兒在化療過程中聯(lián)合使用利妥昔單抗后，化療第8天的絕對(duì)原始細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低，顯示利妥昔單抗聯(lián)合化療對(duì)兒童B?ALL治療具有顯著療效，有望納入兒童ALL的一線治療。有研究顯示該單抗在兒童患者中耐受性好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低[5]。

與利妥昔單抗相比，第二代抗CD20單克隆抗體奧法木單抗（ofatumumab）在ADCC和CDC比利妥昔單抗更具優(yōu)勢(shì)[6]。SASAKI等[7]在一項(xiàng) Ph 染色體陰性B?ALL成人患者研究中發(fā)現(xiàn)，CD20陽性患者中，接受高劑量CVAD聯(lián)合奧法木單抗組的4年EFS率及總生存（overall survival，OS）率均高于接受高劑量CVAD聯(lián)合利妥昔單抗組為（61%vs.43%，66%vs.48%），可見奧法木單抗在治療ALL優(yōu)于利妥昔單抗，化療聯(lián)合奧法木單抗治療可改善EFS及OS率，為兒童ALL的治療提供了新的模式。

1.1.2 CD22單抗CD22表達(dá)于成熟B細(xì)胞，可快速磷酸化而調(diào)節(jié)B細(xì)胞的活化及功能，介導(dǎo)B細(xì)胞凋亡。奧英妥珠單抗（inotuzumab ozogamicin）是一種人源化抗體?藥物偶聯(lián)物，由細(xì)胞表面糖蛋白CD22特異性的IgG4 kappa抗體和細(xì)胞毒藥物卡奇霉素（calicheamicin）組成。研究[8-10]表明，該單抗與ALL原始細(xì)胞表面的CD22結(jié)合后，形成復(fù)合物迅速內(nèi)化到細(xì)胞中，其中卡奇霉素被水解并還原為反應(yīng)性中間體，從而誘導(dǎo)雙鏈DNA斷裂并導(dǎo)致細(xì)胞周期停滯和凋亡，誘導(dǎo)R/R?ALL患者微小殘留病灶（minimal residual disease，MRD）陰性狀態(tài)，有效改善OS率及無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）。值得注意的是，應(yīng)用奧英妥珠單抗治療ALL過程中，尤其使用該單抗隨后進(jìn)行HSCT后的患者，靜脈閉塞性疾病的發(fā)生率較高，可能與卡奇霉素相關(guān)[11]。2017年奧英妥珠單抗被FDA批準(zhǔn)為R/R?ALL的單一療法。

1.1.3 CD3/CD19雙單抗CD19是一種早期B系抗原，在90%的B?ALL原始細(xì)胞中表達(dá)。該抗原在B細(xì)胞發(fā)育成熟過程中起重要作用，可作為B?ALL的免疫治療靶點(diǎn)。

博納圖單抗（blinatumomab）是CD3及CD19單抗通過雙特異性T細(xì)胞接合劑（BiTE）耦連的單鏈結(jié)構(gòu)抗體組成，即由兩個(gè)通過單鏈可變抗體片段（scFv）組成。scFv與B細(xì)胞上表達(dá)的CD19及T細(xì)胞受體/CD3復(fù)合物結(jié)合，使得免疫突觸形成，并通過產(chǎn)生細(xì)胞溶解蛋白，釋放炎性細(xì)胞因子以及促進(jìn)T細(xì)胞活化和增殖觸發(fā)CD19陽性癌細(xì)胞的凋亡[12]。QUEUDEVILLE 等[13]報(bào)道，與傳統(tǒng)化療相比，博納圖單抗顯著改善OS率，延長(zhǎng)無事件生存期，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。且在TCF3?HLF、MLL重排陽性患者中安全有效，可作為HSCT的橋梁。SIGMUND等[12]研究表明，該單抗聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑治療可誘導(dǎo)MRD陰性狀態(tài)，提升OS率。目前該單抗已被FDA批準(zhǔn)為BCP?ALL或在首次/第二次CR時(shí)（MRD）≥0.1%的BCP?ALL患者。

1.2 CAR?TCAR?T細(xì)胞療法是過繼性免疫治療方法之一，也是目前臨床研究最熱門的細(xì)胞免疫治療腫瘤方法之一。CAR?T細(xì)胞是將能夠識(shí)別腫瘤抗原的單克隆抗體的單鏈可變區(qū)段（scFv）與T細(xì)胞的活化區(qū)域結(jié)合并使其在細(xì)胞膜上表達(dá)的工程化T細(xì)胞，可特異性地識(shí)別和殺傷腫瘤細(xì)胞。CAR通常由以下部分組成：scFv、跨膜區(qū)、共刺激結(jié)構(gòu)域（CD28、CD4?1BB 等）及細(xì)胞內(nèi)區(qū) CD3ζ[14]。CAR結(jié)構(gòu)見圖1。

圖1 CAR的結(jié)構(gòu)示意圖Fig.1 Structure Diagram of CAR

由于CD19在B?ALL的高表達(dá)的特點(diǎn)，CD19成為治療B?ALL的CAR?T療法中的理想靶抗原。隨著越來越多的研究顯現(xiàn)出CD19 CAR?T較好的抗白血病療效，目前CD19 CAR?T已被FDA批準(zhǔn)用于治療R/R ALL兒童患者。雖然CD19靶向免疫療法取得了前所未有的成功，但是CD19白血病抗原逃逸仍是復(fù)發(fā)的常見原因，于是設(shè)計(jì)了抗CD19和抗CD22的雙靶點(diǎn)的單一CAR?T細(xì)胞療法或抗CD19和抗CD22的雙靶點(diǎn)的CAR?T細(xì)胞“雞尾酒”療法。WANG等[15]使用抗CD19聯(lián)合抗CD22 CAR?T細(xì)胞的“雞尾酒”療法后，96%患者獲得MRD轉(zhuǎn)陰，中位PFS為13.6個(gè)月，總生存期為31.0個(gè)月，該療法可誘導(dǎo)MRD轉(zhuǎn)陰，提升PFS，療效優(yōu)于單一CD19 CAR?T治療，可見CD22可作為CD19的替代或補(bǔ)充靶點(diǎn)。

2 急性T淋巴細(xì)胞白血病

T?ALL在兒童中的發(fā)病率高于成人，且治療難度大，復(fù)發(fā)率達(dá)10% ～15%，生存率低[16]。由于T?ALL原始細(xì)胞的分子異質(zhì)性，尚未有成熟的免疫藥物來治療T?ALL。目前抗CD38單克隆抗體和CAR?T及CAR?NK療法有望改善兒童T?ALL的預(yù)后，開拓了ALL治療的新思路。

2.1 單克隆抗體類藥物CD38是一種跨膜糖蛋白，在T?ALL高度表達(dá)。達(dá)雷妥尤單抗（daratu?mumab）是一種人免疫球蛋白G1κ單克隆抗體，可與CD38的特異性表位結(jié)合，通過ADCC和CDC等機(jī)制誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，已被證實(shí)在R/R多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）治療中安全有效[17]，于2015年被FDA批準(zhǔn)用于治療R/R?MM。達(dá)雷妥尤單抗在R/R?ALL治療具有抗白血病療效，或?yàn)镽/R?T?ALL 患者的可選擇的重要治療方法[17-18]，目前兒童患者的相關(guān)試驗(yàn)正在開展中。

2.2 CAR?TCAR?T已成為治療B?ALL的強(qiáng)有力策略，考慮到B系和T系惡性腫瘤之間的相似性，將CAR?T細(xì)胞治療應(yīng)用于T?ALL似乎可行，但同樣也具有一定的挑戰(zhàn)性。CAR?T細(xì)胞治療T系惡性腫瘤有明顯的局限性，如CAR?T細(xì)胞和惡性T細(xì)胞之間靶抗原的共享表達(dá)可導(dǎo)致CAR?T細(xì)胞自相殘殺，不僅使得抗腫瘤療效受損，還可引起嚴(yán)重的T細(xì)胞發(fā)育不良，導(dǎo)致危及生命的免疫缺陷[19]。

2.2.1 CD1aCD1a是與主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）結(jié)構(gòu)相關(guān)的跨膜糖蛋白CD1家族的成員，參與脂質(zhì)和糖脂抗原向特化T細(xì)胞的呈遞過程。CD1a的表達(dá)主要在皮膚的朗格漢斯細(xì)胞及胸腺細(xì)胞，而成熟T細(xì)胞不存在。約40%的T?ALL病例可表達(dá)CD1a，該亞型被定義為皮質(zhì)型 T?ALL（cortical T?ALL，coT?ALL）。研究發(fā)現(xiàn)，CD1a CAR?T細(xì)胞在體外和小鼠異種移植模型中對(duì)CD1a coT?ALL表現(xiàn)出強(qiáng)大和特異性的細(xì)胞毒性[20]，表明CD1a可能是coT?ALL治療的潛在安全靶點(diǎn)。目前正在進(jìn)行CD1a CAR?T細(xì)胞療法對(duì)R/R?coT?ALL患者的療效和安全性評(píng)估的臨床試驗(yàn)。

2.2.2 CD4CD4在相當(dāng)大比例的成熟T系腫瘤高度表達(dá)，也是首批CAR?T細(xì)胞免疫療法的研究靶點(diǎn)之一。CD4主要在胸腺細(xì)胞和的外周血T細(xì)胞中表達(dá)，作為TCR的共受體，在MHC?Ⅱ分子的背景下識(shí)別抗原呈遞細(xì)胞顯示的抗原后，啟動(dòng)或增強(qiáng)T細(xì)胞活化的早期階段。MELENHORST等[21]報(bào)道，2例慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hronic lymphocytic leukemi，CLL）患者在2010年接受CD4 CAR?T細(xì)胞治療后獲得長(zhǎng)期緩解，顯示CD4 CAR?T具有抗白血病療效。2019年MA等[22]建立T?ALL小鼠模型，將制備的CD4 CAR?T細(xì)胞輸入小鼠體內(nèi)，可高效靶向殺傷惡性CD4陽性T?ALL細(xì)胞，揭示了CD4 CAR?T細(xì)胞在治療R/R?T?ALL的潛在用途。目前評(píng)估CD4CAR?T細(xì)胞對(duì)CD4 T細(xì)胞血液惡性腫瘤（包括T?ALL）的安全性和抗腫瘤療效的相關(guān)試驗(yàn)正在開展中。

2.2.3 CD5CD5是惡性T細(xì)胞最常見的表面標(biāo)志物之一，在正常細(xì)胞中，其表達(dá)僅限于胸腺細(xì)胞、外周T細(xì)胞和B細(xì)胞的少數(shù)亞群。該跨膜受體k可調(diào)節(jié)T細(xì)胞發(fā)育和功能，作為TCR?CD3信號(hào)傳導(dǎo)的負(fù)調(diào)節(jié)因子。CD5與TCR的關(guān)聯(lián)可提高激活T細(xì)胞所需的閾值，使其對(duì)其同源抗原具有耐受性，因此，CD5在防止自身免疫方面起著根本性的作用。FENG等[23]一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，使用經(jīng)修飾的CD5?IL15/IL15sushi CAR?T（該 CAR?T分泌與 IL?15受體的IL?15Rαsushi結(jié)構(gòu)域相連的可溶性IL?15蛋白，IL?5與之結(jié)合后可增強(qiáng)抗腫瘤療效）細(xì)胞治療一名難治性T?LBL伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central ner?vous system，CNS）浸潤(rùn)患者，結(jié)果顯示 CD5?IL15/IL15 sushi CAR?T細(xì)胞可在幾周內(nèi)迅速消融CNS淋巴母細(xì)胞，從而緩解患者的淋巴瘤進(jìn)展，表明這可能是一種安全且有用的T系惡性腫瘤治療方法，可能對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者特別有益。目前尚缺乏對(duì)R/R?T?ALL患者的臨床數(shù)據(jù)。

2.2.4 CD7CD7在T細(xì)胞活化和與其他免疫細(xì)胞亞群的相互作用中起重要作用，也是T系腫瘤高度表達(dá)的一種跨細(xì)胞膜糖蛋白，因此CD7也被視為T細(xì)胞惡性腫瘤的主要標(biāo)志物。CHEN等[24]使用抗CD7納米體片段與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)/高爾基體保留結(jié)構(gòu)域相結(jié)合生成了CD7ΔT細(xì)胞，并證明用CD7?CAR轉(zhuǎn)導(dǎo)的這些細(xì)胞可以防止自相殘殺并實(shí)現(xiàn)擴(kuò)增，在體外以及CD7陽性惡性腫瘤的細(xì)胞系和患者來源的異種移植模型中表現(xiàn)了強(qiáng)大的抗腫瘤活性，CD7或?yàn)門系腫瘤的重要治療靶點(diǎn)。目前CD7 CAR?T細(xì)胞治療R/R?T?ALL/T?淋巴瘤患者的有效性及安全性評(píng)估試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

2.3 CAR?NK與T細(xì)胞相反，NK細(xì)胞是缺乏抗原特異性受體的淋巴細(xì)胞，主要參與病毒和癌癥免疫，不易誘導(dǎo)移植物抗宿主病的發(fā)生，其被設(shè)計(jì)成表達(dá)CAR的細(xì)胞后可有效識(shí)別并殺滅惡性細(xì)胞。由于具不良反應(yīng)發(fā)生率較低等優(yōu)勢(shì)，近年來CAR?NK細(xì)胞療法正在成為CAR?T細(xì)胞的替代治療選擇。CAR?NK?92細(xì)胞已運(yùn)用于淋巴瘤、CLL、急性髓系白血?。╝cute myelogenous leukemia，AML）等惡性腫瘤患者臨床治療中[25]，目前已證實(shí)CD7 CAR?NK?92 MI細(xì)胞、CD5 CAR?NK?92細(xì)胞對(duì) T?ALL具抗腫瘤療效[26-27]。由于CAR?NK細(xì)胞轉(zhuǎn)導(dǎo)至體內(nèi)后表現(xiàn)出持續(xù)時(shí)間短的低水平嵌合，治療效果僅能維持較短時(shí)間，雖然使用IL?2、IL?15等細(xì)胞因子干預(yù)能優(yōu)化CAR?NK細(xì)胞的持久性，提高抗白血病療效，但可導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏綜合征等全身不良反應(yīng)的發(fā)生[28]，因此CAR?NK對(duì)T?ALL患者的治療仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，免疫療法在R/R?ALL治療已表現(xiàn)出較好的效果，為R/R?ALL患者帶來了新的希望。目前靶向免疫治療藥物的使用及CAR?T細(xì)胞在治療R/R?ALL方面取得了重大進(jìn)展，有望將這些藥物整合到兒童R/R?ALL的一線治療中。值得注意的是，盡管免疫療法顯現(xiàn)了巨大的發(fā)展?jié)摿Γ源嬖谝欢ǖ木窒扌?，如CAR?T療法治療過程中可能出現(xiàn)的細(xì)胞因子風(fēng)暴和神經(jīng)毒性等棘手的不良事件[29]，腫瘤抗原逃逸導(dǎo)致治療無效，以及昂貴的治療費(fèi)用使得這些療法難以在短時(shí)間內(nèi)推廣應(yīng)用。且鑒于ALL中發(fā)生的各種分子和基因的改變，單一藥物不太可能對(duì)所有ALL患者有效，如何將免疫療法結(jié)合常規(guī)化療制定相應(yīng)的、個(gè)體化的治療策略，盡可能降低治療相關(guān)毒副作用并達(dá)到長(zhǎng)期持續(xù)完全緩解從而改善預(yù)后仍需進(jìn)一步探索。