艾司氯胺酮復合瑞芬太尼在闌尾切除術麻醉中的效果及對患者術后疼痛和不良反應的影響

葉建寧

(濱海灣中心醫(yī)院麻醉科,廣東 東莞 523000)

闌尾炎屬于普外科常見多發(fā)急腹癥,病發(fā)時臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、轉(zhuǎn)移性右下腹劇烈疼痛、闌尾點反跳痛、發(fā)熱等癥狀。近年來腹腔鏡在外科手術治療中應用廣泛,其優(yōu)勢為手術創(chuàng)口小、術中失血量低、術后安全性相對高,且不會損傷病灶周圍組織等。相關研究報道良好的麻醉方式可確保腹腔鏡闌尾炎切除術的順利完成。氣管插管全麻是微創(chuàng)闌尾切除術常用的麻醉方式,瑞芬太尼屬于強效鎮(zhèn)痛藥,可緩解手術導致的疼痛感,臨床中常與咪達唑侖聯(lián)合使用,麻醉效果甚佳[1]。艾司氯胺酮是苯環(huán)哌啶衍生物,是天冬氨酸受體的非競爭性拮抗劑。艾司氯胺酮被認為是神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物,可作為阿片類藥物的輔助藥物。最近對術后急性疼痛的評價中發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮可提高術后鎮(zhèn)痛效果。近有相關文獻報道艾司氯胺酮與瑞芬太尼等鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合可協(xié)同增強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[2]。兩組聯(lián)合應用為多模式鎮(zhèn)痛,通過阻斷多種止痛途徑,從而將藥物不良反應的頻率和強度降至最低。因此本研究探究艾司氯胺酮復合瑞芬太尼在闌尾切除術麻醉中的效果及對患者術后疼痛和不良反應的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎資料

收集2020年3月-2021年5月期間于我院接受腹腔鏡闌尾切除術治療的患者148例,隨機劃分為兩組,觀察組與對照組,各74例。對照組中男性42例、女性32例,年齡25～69歲,平均(47.56±3.21)歲;觀察組中男性43例、女性31例,年齡26～70歲,平均(47.68±3.26)歲。比對兩組基礎資料無可比性差異(P>0.05)。

納入標準:①均經(jīng)腹部超聲或CT等檢查確診為闌尾炎;②均符合《外科學》中相關診斷標準;③均符合麻醉與手術指征;④自愿參與研究且簽署知情同意書。排除標準:①伴精神疾病者或者術前伴認知功能障礙者;②本研究中藥物過敏者;③伴肝腎等功能不全者;④臨床資料缺失者。

1.2 方法

麻醉方法:入院后均常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度等生命體征指標。兩組麻醉誘導均使用0.6 mg/kg羅庫溴銨+2 mg/kg丙泊酚+0.75 μg/kg舒芬太尼,麻醉維持使用丙泊酚 4 mg/(kg·h)[4]。對照組在術中泵注瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20143314)進行麻醉,劑量0.1 mg/(kg·h)。觀察組在切皮前靜注0.5 mg/kg鹽酸艾司氯胺酮注射液,以此進行麻醉,且術中麻醉維持的泵注劑量為0.4 mg/(kg·h),術畢10min前停藥。

1.3 觀察指標

(1)比對兩組麻醉效果。評定標準:顯效:術中肌肉組織正常牽拉,且應激反應較小,手術操作順利,術后無相關并發(fā)癥產(chǎn)生;有效:術中肌肉組織正常牽拉,偶伴有輕度應激反應,且手術操作較順利,術后無相關并發(fā)癥產(chǎn)生;無效:術中肌肉組織正常牽拉,伴有應激反應產(chǎn)生,手術操作不順利,或術后伴并發(fā)癥[5]。麻醉有效率=(每組例數(shù)-無效例數(shù))/每組例數(shù)×100%。(2)比對兩組術后疼痛評分。疼痛采用視覺評分模擬法(VAS)評價,患者描述自我疼痛程度,在標記有0-10分的卡紙上畫圈,評分越高疼痛越重[6]。(3)比對兩組不同時間點生命體體征指標。分析麻醉誘導前(T1)、拔管時(T2)、拔管后1min(T3)患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。(4)比對兩組術后不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 比對兩組麻醉效果

觀察組麻醉有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 比對兩組麻醉效果(例,%)

2.2 比對兩組術后蘇醒質(zhì)量及疼痛評分

觀察組術后VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 比對兩組術后蘇醒質(zhì)量及疼痛評分

2.3 比對兩組不同時間點生命體體征指標

觀察組T2、T3時間點HR、SBP、DBP水平均低于對照組(P<0.05);兩組HR、SBP、DBP水平組內(nèi)比較,T2、T3時間點較T1時間點指標水平均呈下降趨勢,但對照組指標下降趨勢緩慢(P<0.05)。見表3。

表3 比對兩組不同時間點生命體體征指標

2.4 比對兩組術后不良反應發(fā)生率

觀察組不良反應發(fā)生率與對照組比較無差異(P>0.05)。見表4。

表4 比對兩組術后不良反應發(fā)生率(例,%)

3 討論

闌尾炎是諸多因素誘發(fā)的闌尾炎性的反應,發(fā)病率高且在臨床諸多急腹癥中居首位。目前臨床治療該癥多以手術切除的方式,但近年來常規(guī)開腹式手術逐漸顯示出其缺點,如手術創(chuàng)口大、術中失血量多等,而腹腔鏡下微創(chuàng)術式在腹部外科手術中的應用廣泛,其可充分彌補常規(guī)術式的不足[7-8]。但分析發(fā)現(xiàn)闌尾切除術患者行全麻氣管插管或拔管時,均會導致心血管系統(tǒng)出現(xiàn)短暫而相對劇烈的波動,臨床表現(xiàn)為心率加快、血壓升高、心肌耗氧量增加等,加之手術操作會給患者造成疼痛刺激,從而對于手術的順利進行與預后康復造成不利影響[9]。因此需在氣管插管全麻中輔助使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物,以此減輕心血管系統(tǒng)的反射,維持麻醉平穩(wěn)是手術順利完成的關鍵。

艾司氯胺酮抑制脊髓背角神經(jīng)元的NMDA受體,這些受體被發(fā)現(xiàn)參與中樞敏化,參與對反復疼痛刺激的反應。氯胺酮可以抑制痛覺異常和痛覺過敏的過度興奮性。此外,氯胺酮還可以抑制前額皮質(zhì)區(qū)域中與疼痛和疼痛相關焦慮的區(qū)域。艾司氯胺酮是一種具有較強鎮(zhèn)痛作用的手性環(huán)己酮,同時具有分離麻醉效果,作用機制在于其對NMDA受體的阻滯作用。效價較氯胺酮高,相當于氯胺酮一半的劑量即可取得較為滿意的麻醉效果。臨床上主要用于“與鎮(zhèn)靜麻醉藥(如丙泊酚)聯(lián)合誘導和實施全身麻醉,誘導劑量為0.5mg/kg靜脈注射,麻醉維持為0.5mg/kg/h連續(xù)靜脈輸注。艾司氯胺酮還具有鎮(zhèn)痛作用,有研究者將其用于臨床疼痛治療。在一項隨機、空白對照、雙盲的臨床試驗中,選擇慢性胰腺炎患者作為研究對象,將患者隨機分為艾司氯胺酮組和安慰劑對照組,艾司氯胺酮組接受8小時的藥物治療靜脈注射艾司氯胺酮。結果中,艾斯氯胺酮組臨床疼痛緩解程度大于對照組。艾司氯胺酮還能減輕阿片類藥物引起的呼吸抑制作用。在一項隨機、雙盲、安慰劑對照、交叉設計的臨床試驗中,艾司氯胺酮通過增加二氧化碳敏感性通氣而刺激呼吸。CO2敏感性通氣降低50%的瑞芬太尼濃度記為C50,艾司氯胺酮血藥濃度為127(84～191)ng/mL時C50翻倍,艾司氯胺酮作用迅速且效果受血漿藥代動力學驅(qū)動。安慰劑對阿片類藥物引起的呼吸抑制沒有系統(tǒng)作用?？偟膩砜?艾司氯胺酮能有效對抗瑞芬太尼引起的呼吸抑制,其作用可歸因于能抑制瑞芬太尼二氧化碳敏感性通氣的降低作用。

瑞芬太尼是ICU患者常用的鎮(zhèn)靜藥物之一。瑞芬太尼是一種親脂性的、選擇性的阿片μ受體激動劑,具有強的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,起效快,持續(xù)時間短。消除半衰期為10～20分鐘,不受肝腎功能影響。瑞芬太尼在血液和藥效部位之間迅速平衡,提示藥物反應與血藥濃度相關,這可以通過不同時間點生命體征預測。血流動力學不穩(wěn)定會導致心肌缺血,組織灌注及預后變差,尤其是對于闌尾切除術患者,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥選擇至關重要。阿片類藥物聯(lián)合吸入麻醉藥一起使用,降低吸入麻醉藥物心血管抑制作用,減弱血流動力學不穩(wěn)定。瑞芬太尼是一類短效阿片類藥物,常與吸入與靜脈麻醉藥聯(lián)用用于麻醉誘導,有研究表明麻醉誘導使用1 μg/kg瑞芬太尼可減輕血流動力學應答。本研究在腹腔鏡闌尾切除術麻醉中使用艾司氯胺酮復合瑞芬太尼,分析發(fā)現(xiàn)觀察組麻醉有效率高于對照組;觀察組術后VAS評分低于對照組;觀察組T2、T3時間點HR、SBP、DBP水平均低于對照組;兩組HR、SBP、DBP水平組內(nèi)比較,T2、T3時間點較T1時間點指標水平均呈下降趨勢,但對照組指標下降趨勢緩慢;兩組不良反應發(fā)生率比較無差異性,上述結果證實聯(lián)合方案的麻醉效果更佳,且蘇醒時間短,術后疼痛輕,且能有效平穩(wěn)拔管時、拔管后的心率與血壓,具一定安全性。有研究報道1μg/kg瑞芬太尼注射超過30s有效抑制插管引起的血流動力學變化,但也有其他研究報道同樣或低劑量會引起低血壓或心動過緩,原因可能為并發(fā)癥的存在,包括存在心血管系統(tǒng)疾病等,本篇研究的全麻誘導使用0.1mg/(kg·h)瑞芬太尼靜脈持續(xù)輸注,產(chǎn)生低血壓、胃腸道反應、呼吸抑制的不良反應發(fā)生率較少,表明該劑量較為合適。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋拆分體,它與NMDA受體和阿片μ受體的親和力更高,較氯胺酮具有更強的鎮(zhèn)痛效力。其作用機制在于對N-甲基-D-天冬氨酸受體的阻滯作用,可作為麻醉的補充來使用,臨床較多使用氯胺酮,但調(diào)查發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮的麻醉鎮(zhèn)痛強度是氯胺酮的2倍之多,且同等麻醉效果下用藥劑量僅是氯胺酮的一半,且具有更高的體內(nèi)清除率和理論上更低的副作用發(fā)生率,在小兒麻醉、短小檢查或手術麻醉、剖宮產(chǎn)被應用[11]。有學者提出,艾司氯胺酮常用的劑量為0.5 mg/kg,但此劑量的艾司氯胺酮在副作用發(fā)生率上似乎與常用劑量的氯胺酮相當[12]?？紤]艾司氯胺酮具有更強的鎮(zhèn)痛效能,小劑量艾司氯胺酮(0.15 mg/kg)作為麻醉輔助用藥或可在某些特定的麻醉情景中有妙用。進一步分析發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮的機體代謝率快于氯胺酮,蘇醒時間短,鎮(zhèn)痛效果強[13],因此艾司氯胺酮使用會導致患者呼吸抑制、頭暈、煩躁、惡心嘔吐等不良反應,本研究通過與瑞芬太尼聯(lián)用后,與單一使用瑞芬太尼比較發(fā)現(xiàn)兩者無可比差異性,但在麻醉使用中需加強劑量控制,需對不良反應等及時預防與處理,提升使用效果。

綜上所述,腹腔鏡闌尾切除術麻醉中使用艾司氯胺酮復合瑞芬太尼的麻醉效果高于單一使用瑞芬太尼,且術后疼痛輕,能有效平穩(wěn)拔管時、拔管后的心率與血壓,具一定安全性。