腦內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合尿激酶注入治療高血壓腦出血的臨床療效探析

林振堃,陳育紅,洪文瑤

(1.莆田涵江醫(yī)院,福建 莆田 351111; 2.福建省立醫(yī)院,福建 福州 350000)

高血壓腦出血(HICH)是排除繼發(fā)因素,發(fā)生于腦實質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性腦出血,是顱內(nèi)細小動脈慢性病變破裂后導(dǎo)致的,臨床上發(fā)生率、殘障率和死亡率都較高,嚴(yán)重威脅人類健康[1]。隨著我國大眾生活方式的改變,腦血管病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢;HICH約占自發(fā)性腦出血30%～40%,遠高于西方國家,屬于危急診疾病,因治療方法多樣,預(yù)后差異也較大。對于治療方案有保守藥物治療及外科手術(shù)干預(yù)治療。本文針對腦出血導(dǎo)致的繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害,根據(jù)血腫量情況均選擇外科手術(shù)干預(yù),血腫清除在一定程度可以緩解顱內(nèi)壓力、降低病死率及增加受壓病變的神經(jīng)元恢復(fù)的機率,打破繼發(fā)性腦神經(jīng)功能損害的惡性級聯(lián)反應(yīng)[2]。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)目前腦出血產(chǎn)生的繼發(fā)性腦損傷的機制是多方面的因素,它涉及凝血酶誘導(dǎo)、紅細胞裂解、毒性反應(yīng)、氧化損傷和炎癥反應(yīng)等[3]。通過對多方面機制的逐步認識,降低腦出血后繼發(fā)性腦損傷的程度,可以更有效的促進腦卒中后神經(jīng)功能的康復(fù)及改善神經(jīng)功能缺失的預(yù)后。腦出血術(shù)后除了出血本身導(dǎo)致的損傷因素,還存在術(shù)者在術(shù)中對出血周邊正常腦組織的牽拉損害?；谝陨涎芯勘尘?術(shù)后聯(lián)合尿激酶加速血腫吸收轉(zhuǎn)化,可以更充分地改善血腫周圍的繼發(fā)性腦水腫,且可起到保護血腦屏障緊密連接蛋白和腦神經(jīng)功能的作用。研究方法通過聯(lián)合尿激酶(uPA)用于溶解術(shù)后殘留血腫,血腫液化后通過引流排出,達到縮小顱內(nèi)血腫占位效應(yīng),增加血腫清除的成功率,縮短預(yù)后時間。本文為了分析皮骨瓣成形開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合尿激酶注入的臨床療效,特隨機收集2019年1月-2020年12月本院收治的118例患者查究,匯報如下所示。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

將收治的118例高血壓腦出血患者為研究對象,收集時間于2019年1月至2020年12月期間,根據(jù)隨機抽簽法分組,各59例。兩組患者的臨床資料如下:

對照組:38例男性,年齡為45～82歲,平均(60.43±5.92)歲;21例女性,年齡為26～91歲,平均(51.43±5.82)歲?；坠?jié)、丘腦出血54例,腦葉出血5例。

觀察組:35例男性,年齡為43～87歲,平均(62.40±6.72)歲;24例女性,年齡為28～93歲,平均(53.10±5.90)歲?；坠?jié)、丘腦出血56例,腦葉出血3例。根據(jù)統(tǒng)計分析兩組的數(shù)據(jù)結(jié)果為P>0.05,具有可比性。項目亦通過倫理委員會審核和批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn):1.臨床資料及頭顱CT檢查確診為高血壓腦出血(基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦葉);2.滿足手術(shù)條件。

排除標(biāo)準(zhǔn):1.動靜脈畸形、動脈瘤等血管畸形的患者;2.患有手術(shù)禁忌癥的患者;3.中途死亡或退出研究的患者;4.腦疝需行去骨瓣減壓治療的患者。

1.2 方法

研究病例的患者均行皮骨瓣成形開顱血腫清除手術(shù),麻醉成功后,根據(jù)基底節(jié)區(qū)、丘腦或腦葉出血部位開顱,頭偏向健側(cè),沿標(biāo)志行切口,分離并取下骨瓣,咬除部分蝶骨脊暴露額葉、顳葉,并顯露島葉皮質(zhì)或出血的腦葉。通過腦穿針在血腫距離皮質(zhì)最淺處避開血管區(qū)域進行穿刺,定位到達血腫腔并有陳舊性血液流出,根據(jù)定位位置切開島葉皮質(zhì)或出血的腦葉,暴露血腫,配合應(yīng)用雙極電凝、吸引器,小心細致清除血腫后,以0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗未見活動性血跡,并血腫腔放置引流管,人工生物膜嚴(yán)密縫合,回納骨瓣并固定,逐層縫合皮下組織、皮膚。

對照組:本組患者均直視下行腦內(nèi)血腫清除術(shù),全麻后頭向健側(cè)偏,于額、顳部(或出血的腦葉部位)銑刀銑開骨瓣后根據(jù)需要咬除部分蝶骨嵴,硬腦膜剪開,直視下吸取血腫,達手術(shù)減壓目的,放置引流管,方法同上。術(shù)后常規(guī)頭顱CT復(fù)查評估血腫清除率,部分接近完整清除,部分深部或視野盲區(qū)的殘余血腫遵循自然吸收病程。待無明顯新鮮血性引流液后拔除引流管,一般2～3天,最長不超過一周。

觀察組:和對照組的血腫清除方式一樣,血腫腔放置引流管并連接三通的引流裝置,用于手術(shù)后注射尿激酶,以加快溶解術(shù)后顱腦CT復(fù)查顯示的殘留血腫塊,以達到分次清除血腫的目的。一般術(shù)后24～48小時內(nèi)進行腦部CT復(fù)查,確保引流管位于血腫腔內(nèi)并保持通暢,取20,000～30,000U的尿激酶與2～3毫升生理鹽水混合后注射,每日3次,閉管2～4小時后開放引流管。動態(tài)頭顱CT評估血腫溶解清除情況,待血腫基本消失后拔除引流管,拔管時間根據(jù)血腫溶解情況最長不超過1周,以免增加醫(yī)源性顱內(nèi)感染風(fēng)險。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪6個月后,對兩組患者進行觀察和比較:①術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(如墜積性肺炎、應(yīng)激性潰瘍出血、顱內(nèi)感染、再出血、繼發(fā)癲癇等);②治療1個月后近期療效的預(yù)后采取格拉斯哥結(jié)局評分(GOS)[4],恢復(fù)良好,重新進入正常社交生活為5分;中等程度的殘疾,但尚可在保護下生活自理為4分;嚴(yán)重程度的殘疾,生活需要他人照料為3分;植物生存狀態(tài)為2分,死亡為1分。評估臨床療效良好(GOS評分4～5分),評估臨床療效不良(GOS評分1～3分);③治療6個月后遠期療效,結(jié)合ADL分級(日常生活能力),評分100為Ⅰ級即生活自理,60分以上為Ⅱ級即生活基本自理,60～40分為Ⅲ級即生活需要協(xié)助,40～20分為Ⅳ級即生活需要很大協(xié)助,20分以下為Ⅴ級即生活完全依賴。I和II級評估為預(yù)后良好,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(含死亡患者)評估為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

通過統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料(n,%)比較檢驗值為χ2,以P<0.05代表差異具備統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較并發(fā)癥發(fā)生率

在觀察組中,患者發(fā)生了15例墜積性肺炎、5例應(yīng)激性潰瘍出血、6例顱內(nèi)感染、5例再出血、8例繼發(fā)癲癇,總發(fā)生率為66.10%;在對照組中,患者發(fā)生了16例墜積性肺炎、6例應(yīng)激性潰瘍出血、4例顱內(nèi)感染、3例再出血、11例繼發(fā)癲癇,總發(fā)生率為67.80%。組間比較,P>0.05。

2.2 比較近期療效預(yù)后情況

在觀察組中,患者痊愈29例、中度殘疾19例、重度殘疾9例、植物生存2例、死亡0例,總有效率為81.35%;在對照組中,痊愈18例、中度殘疾20例、重度殘疾17例、植物生存3例、死亡1例,總有效率為64.41%。觀察組總有效率高于對照組,P<0.05。見下表1。

表1 近期療效及預(yù)后情況比較(n,%)

2.3 比較遠期療效預(yù)后情況

在觀察組中,患者I級15例、Ⅱ級26例、Ⅲ級13例、Ⅳ級3例、Ⅴ級2例,評估預(yù)后良好69.5%。在對照組中,患者I級12例、Ⅱ級18例、Ⅲ級16例、Ⅳ級9例、Ⅴ級4例,評估預(yù)后良好50.8%。觀察組預(yù)后良好者高于對照組,P<0.05。見下表2。

表2 治療后6個月的預(yù)后ADL分級(日常生活能力評定)(n,%)

3 結(jié)論

近年來,隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變,腦血管病的發(fā)病率逐年上升。數(shù)據(jù)顯示,全世界六分之一的人有腦卒中,其中出血性卒中占8%～13%,發(fā)病年齡較年輕,對人體危害越來越大[5]。統(tǒng)計表明,80%的高血壓腦出血發(fā)生在大腦半球,其中65%發(fā)生在基底節(jié)區(qū)[6]。即使存活下來,大多數(shù)患者仍會遭受永久性神經(jīng)功能障礙、生活質(zhì)量低下和家庭負擔(dān)過重的困擾[7]。如何提高血壓腦出血患者的生存率,改善腦出血患者的預(yù)后一直是神經(jīng)科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。

大量的臨床實踐證明,腦出血的治療必須遵循個體化的原則,針對每一位病人具體神經(jīng)功能情況、出血多少和部位、病人年齡以及病人本人和家庭對疾病的關(guān)注程度來決定。因此,治療是有選擇性的。在出血量較小的情況下,保守也可以達到很好的效果。對于病情進展迅速,短期內(nèi)加重,經(jīng)“多田式公式”評估基底節(jié)區(qū)、丘腦或腦葉血腫量≥30mL,有明顯占位效應(yīng),中線移位明顯,及時手術(shù)清除血腫,往往有助于快速緩解腦部壓力,加速康復(fù)[8]。手術(shù)減輕了血腫的占位效應(yīng),避免因出血后細胞分解代謝、腦組織水腫等繼發(fā)改變導(dǎo)致的惡性進展,加速神經(jīng)元早期恢復(fù)。鑒于高血壓腦出血具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點,選擇在腦出血繼發(fā)周圍腦組織水腫之前,再出血幾率低且效果好,所以目前多建議以6～24小時為最佳手術(shù)時機[9]。

HICH好發(fā)于基底節(jié)區(qū),屬于重要功能區(qū),當(dāng)血腫壓迫周圍腦組織時,周圍腦組織就會發(fā)生缺血缺氧,功能區(qū)缺血缺氧的程度直接影響到腦神經(jīng)的功能障礙程度及預(yù)后情況,雖然手術(shù)清除血腫后可以直接緩解壓力,改善血氧合,但術(shù)中對腦組織的牽拉難免會損傷血腫周圍的腦組織,尤其是吸引器和雙極電凝會造成不同程度的損壞[11]。而且由于醫(yī)生的手術(shù)水平不同,預(yù)后差異很大。所以基于這種情況,在直視下清除血腫達到手術(shù)減壓的目的后,對于深部重要功能區(qū)或視野盲區(qū)無法徹底清除的殘留血腫,在血腫腔內(nèi)放置三通引流裝置,通過注入尿激酶溶解術(shù)后殘留的血腫,減少了手術(shù)器械和手法操作時對腦組織的不必要損傷,對挽救患者生命,在保存和恢復(fù)患者的神經(jīng)功能方面是一種較為簡單有效的方法[12]。本文針對臨床病例分析皮骨瓣成形開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合尿激酶注入的臨床療效,因尿激酶是從人的尿液、腎組織培養(yǎng)中獲得的酶蛋白,直接作用于內(nèi)源性纖溶系統(tǒng),將無活性的纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為活性纖維蛋白酶,分解纖維蛋白凝塊,促進血液快速溶解和清除,所以不良反應(yīng)相對較少[10]。本研究結(jié)果與上述陳述基本符合,證明其有效性尚可。實驗中的主要不足之處是目前尚無專有的腦內(nèi)無菌注射裝置,只有簡要的外接的三通裝置,首先是增加了護理上的難度;其次因為反復(fù)的注入尿激酶以及人為的增加了放置引流管的時間,這些都有增加顱內(nèi)感染的機率,本實驗觀察組未出現(xiàn),但考慮樣本數(shù)不多,仍需要大宗病歷研究對比及多中心的實驗評估的努力。

綜上所述,治療高血壓腦出血患者可以將皮骨瓣成形開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合尿激酶注入考慮在內(nèi),臨床療效較好。