急診就診53例吸入性肺炎的臨床特征及治療方案分析

宋開元，張向陽，段敏，王琰，張陳光，吳圣，馮莉莉，宋琳琳，陳旭巖

(清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院急診科)

吸入性肺炎是肺炎的一種常見類型，指食物、口腔分泌物或胃內(nèi)容物反流，誤吸入下呼吸道而引起的肺部化學(xué)性或合并細(xì)菌性的炎癥[1]。有研究顯示，吸入性肺炎全球整體發(fā)病率為6.1%～53.2%。在英國，吸入性肺炎占社區(qū)獲得性肺炎的5%～30%；在美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中(含養(yǎng)老機(jī)構(gòu))，吸入性肺炎死亡率高達(dá)40%[2-4]。我國吸入性肺炎在社區(qū)獲得性肺炎中占比為5%～15%，病死率可達(dá)30%～60%[5-7]。吸入性肺炎發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，是引起老年人死亡的常見因素。老年患者受疾病、長期臥床等因素影響，住院期間易因吞咽反射遲鈍而出現(xiàn)誤吸，最終導(dǎo)致吸入性肺炎。本研究主要分析因誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎的病原學(xué)及臨床特征，為臨床制定針對性的預(yù)防對策及治療方法奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年11月至2020年7月清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院急診科診斷為吸入性肺炎的53例患者的臨床資料。其中，男性36例，女性17例，年齡(79.94±1.86)歲。根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，將患者分為革蘭氏陽性(gram-positive, G+)菌組9例和革蘭氏陰性(gram-negative, G-)菌組44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)支氣管抽吸物或吸痰可見咽內(nèi)容物、食物殘?jiān)约拔敢夯蚴改c液[8,9]；(2)肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描示存在肺炎；(3)行支氣管鏡檢查，且痰液、支氣管抽吸物或灌洗液病原學(xué)明確；(4)抗感染治療且療效可評價(jià)；(5)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)普通社區(qū)獲得性肺炎；(2)不符合吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)病原學(xué)結(jié)果欠缺，抗感染治療不規(guī)范或療效無法評價(jià)；(4)病例資料不完整。本研究符合赫爾辛基宣言，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 (1)一般資料：年齡、性別、癥狀及基礎(chǔ)疾病等；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)及血?dú)夥治龅取?/p>

1.2.2 治療方法 入院后依據(jù)患者過敏史及腎功能水平，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素進(jìn)行初始抗感染治療，并對患者進(jìn)行支氣管鏡檢查及輔助排痰。將痰液、支氣管抽吸物或灌洗液進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)。

1.2.3 病情評估 肺炎嚴(yán)重指數(shù)(pneumonia severity index, PSI)評分系統(tǒng)是評價(jià)肺部感染嚴(yán)重程度及預(yù)后常用的參考指標(biāo)[10]。根據(jù)PSI評分系統(tǒng)對入組患者進(jìn)行分級，Ⅰ～Ⅲ級為輕癥組，Ⅳ、Ⅴ級為重癥組。

1.2.4 治療有效性評估 抗生素治療有效性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為規(guī)范化治療72h后患者體溫峰值降低，癥狀明顯緩解，白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)降低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

本研究共納入53例患者，患有神經(jīng)功能障礙相關(guān)基礎(chǔ)疾病(含因腦出血、腦梗死、阿爾茨海默癥等所致的遺留功能缺失或失能)患者41例，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、意識障礙和咳嗽，分別占比37.7%、28.3%、20.8%和13.2%。2組患者在神經(jīng)功能障礙以及疾病嚴(yán)重程度方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 病原學(xué)與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

G-菌組菌株主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌，分別占比52.3%，29.5%及18.2%。G+菌組菌株主要為紋帶棒狀桿菌及金黃色葡萄球菌，分別占比22.2%及77.8%。重癥組主要以肺炎克雷伯菌感染為主[51.3%(20/39)]。5種病原菌在疾病嚴(yán)重程度方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肺炎克雷伯菌感染病情嚴(yán)重程度更高(P<0.05；表2)。

表2 病原學(xué)與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

2.3 不同抗生素初始治療有效性分析

54.7%(29/53)的患者初始治療采用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素。在療效評價(jià)方面，含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素藥物頭孢哌酮-舒巴坦的初始治療有效率最高(P<0.05；表3)。

表3 不同抗生素初始治療的有效性分析

3 討 論

隨著老齡化加劇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率增多，吸入性肺炎的發(fā)病率逐漸攀升，已經(jīng)成為急診科常見危重癥，而誤吸是引起吸入性肺炎的先決條件。誤吸是指胃或咽部內(nèi)容物進(jìn)入喉部或下呼吸道從而引起肺部化學(xué)性損傷及細(xì)菌感染[2]，本研究主要討論由誤吸繼發(fā)細(xì)菌感染而引起的吸入性肺炎。本研究中入組患者平均年齡為(79.94±1.86)歲，77.4%(41/53)的患者存在神經(jīng)功能障礙(P=0.02)。研究表明，年齡是引起吸入性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高齡患者吞咽功能減退和免疫力下降，更易引起食物誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎[4,11]。神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦出血、腦梗死、帕金森病及阿爾茨海默癥等)常導(dǎo)致患者部分或全部機(jī)體失能，從而造成吞咽功能減退、咳嗽反射減弱甚至長期臥床后平臥進(jìn)食，大大增加了誤吸的發(fā)生率。

吸入性肺炎患者的臨床表現(xiàn)與吸入內(nèi)容物的量、形狀、吸入后時(shí)間及患者基礎(chǔ)疾病有關(guān)，主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)熱(多為低燒)和紫紺。當(dāng)吸入的量較多時(shí)，患者以窒息、喘憋為首發(fā)表現(xiàn)。本研究中，患者的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱居多，其次是呼吸困難；平均發(fā)病時(shí)間為(2.16±0.04)d，提示吸入性肺炎的起病較為隱匿。推測原因，可能與患者多為高齡，且大部分合并神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致感知能力下降有關(guān)。加強(qiáng)對此類患者的看護(hù)或有助于早期發(fā)現(xiàn)疾病并及早就醫(yī)。

早期研究指出，厭氧菌是吸入性肺炎常見病原體[12]。但近年來的研究表明，厭氧菌感染在吸入性肺炎中逐漸減少，G-桿菌逐步居于主導(dǎo)地位，并以肺炎克雷伯菌為最常見[11,13,14]。社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和腸桿菌，而醫(yī)院獲得性肺炎中主要為G-桿菌，如肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌[5]。本研究通過對53例吸入性肺炎患者的痰液或支氣管灌洗液進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)主要病原體為G-菌，以肺炎克雷伯菌為主要致病菌，與上述研究吻合。目前，吸入性肺炎病原菌發(fā)生變化的原因尚不明確，可能與發(fā)病人群和采樣時(shí)間不同有一定關(guān)系[15]。

肺炎克雷伯菌更易定植在胃腸道和口咽部等部位。吸入性肺炎的發(fā)生過程中，進(jìn)入喉、下呼吸道的吸入物可將定植在胃腸道和口咽部的細(xì)菌帶入下呼吸道，導(dǎo)致肺部感染。這可能是肺炎克雷伯菌在吸入性肺炎中檢出最多的原因。有研究表明，老年肺炎克雷伯菌死亡病例中30%是由于口咽部菌群誤吸所致[16]。一項(xiàng)針對中位年齡>60歲的肺炎患者的研究顯示，約17.2%的社區(qū)獲得性肺炎和6.5%～11.6%的院內(nèi)獲得性肺炎，由肺炎克雷伯菌感染所致[17]。肺炎克雷伯菌是一種條件致病菌，主要在免疫功能低下、高齡的人群中引起嚴(yán)重感染。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病、惡性腫瘤、肝膽系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭均是感染肺炎克雷伯菌的危險(xiǎn)因素，而這些因素為老年人的常見疾病，使老年患者感染風(fēng)險(xiǎn)增高[18]。本研究中，重癥組主要以肺炎克雷伯菌感染為主。肺炎克雷伯菌有較厚莢膜，而莢膜是一種重要的毒力因子。在肺炎克雷伯菌感染過程中，莢膜通過多種機(jī)制抵抗宿主的免疫應(yīng)答，促進(jìn)肺炎克雷伯菌的致病性[19]。

在抗感染治療方面，早年吸入性肺炎推薦使用青霉素類抗生素。但由于致病菌的變化，以及青霉素的耐藥率的逐漸攀升，臨床中也相應(yīng)調(diào)整抗感染策略[13]。日本呼吸學(xué)會(huì)、英國胸科學(xué)會(huì)和美國胸科學(xué)會(huì)推薦頭孢菌素類、碳青霉烯類及含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素作為吸入性肺炎的初始治療選擇，治療途徑推薦靜脈注射及肌肉注射，療程≥5d，平均治療時(shí)間為7～10 d[20-22]。本研究中，初始抗生素治療分別有碳青霉烯類、第三代頭孢菌素類、喹諾酮類以及含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素。其中，以含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素最多，且有效率更高。臨床治療中，抗生素的選擇一方面依據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)史，另一方面需結(jié)合患者既往病史及病情進(jìn)行綜合考慮。對于合并糖尿病或腫瘤、長期居住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、反復(fù)住院、多次使用抗生素的患者，應(yīng)警惕耐藥菌感染，選擇抗生素治療方案時(shí)應(yīng)充分考慮上述情況。

綜上，吸入性肺炎多見于老年人，尤其是神經(jīng)功能障礙患者。G-菌是吸入性肺炎的主要致病菌，以肺炎克雷伯菌為主。以含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素為一線用藥選擇的患者，治療有效率更高。但本研究為回顧性研究，樣本較少且均來自同一家醫(yī)院急診科，結(jié)果可能存在抽樣偏差，且研究缺乏長期隨訪，對患者的長期預(yù)后缺乏有效判斷。