誤診下肢多發(fā)上皮樣肉瘤1 例并文獻復習

李 語，宋玲玲，項一寧，梁 晨（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550000）

上皮樣肉瘤（Epitheliod sarcoma，ES）是一種罕見的高度惡性腫瘤，組織來源不明，主要累及真皮、皮下組織或更深的軟組織。目前國內外文獻報道的ES 多見于上肢，發(fā)生于下肢者少見，同時累及多個部位的多發(fā)病灶更是罕見。現報道1例由感染-水腫-潰瘍演變的下肢多發(fā)ES 并復習相關文獻。

病例男，39 歲，1 年多前無明顯誘因出現左下肢內側皮膚紅腫、疼痛，伴發(fā)熱不適，外院考慮“丹毒”，予對癥治療癥狀好轉出院。2 月后再次出現左下肢腫脹，伴疼痛不適，就診于另一家醫(yī)院完善相關檢查后考慮“淋巴水腫”，未予特殊處理及診治。后患者多次行針灸、拔罐及中藥治療（具體不詳），左下肢水腫反復出現，范圍逐漸擴大。7 月前患者左下肢皮膚逐漸變硬，表面出現紅色丘疹、斑塊，伴瘙癢，病情逐漸加重，皮疹處可見鱗屑，水腫明顯，左膝不能伸直。近期體質量減輕5 kg。入院行左下肢MRI 平掃+增強（圖1～6）：左下肢肌群內、肌間隙、皮下脂肪層見多發(fā)斑片狀、結節(jié)狀不均勻等或稍長T1、稍長T2信號，邊緣不清，較大者截面約16mm×17mm，增強后病灶呈結節(jié)狀、環(huán)形及片狀強化，左股骨及脛腓骨骨質結構完整,診斷：左下肢軟組織改變，感染性病變？淋巴源性病變？建議穿刺活檢?；颊咝衅つw穿刺活檢術，常規(guī)病理與免疫組化結果（圖7，8）：（左下肢）皮膚及皮下組織內見異型細胞，CK7（-），CK20（-），CK（+）Vim（+），S100（-），HMB45（-），CD3（-），CD5（-），CD30（-），Melan-A（+-），Ki-67（約10%+），CK19（少數細胞+），EMA（+），CD34（+），INI-1（-），CgA（-），Syn（-），P504S（-），PSA（-），CD2（-），CD117（-），CD68（-），Langerin（-），CD31（-）。特殊染色結果示：甲苯氨藍（-），PAS（-）。組織形態(tài)特點結合免疫組化結果及特殊染色結果：診斷為（左下肢）ES。

圖1～6 左下肢MRI 檢查。圖1，2 分別為左小腿冠狀位T1WI、T2WI 圖像：左下肢肌群內、肌間隙、皮下脂肪層見多發(fā)斑片狀、結節(jié)狀不均勻等或稍長T1、稍長T2 信號，邊緣不清。圖3～6分別為左小腿增強冠狀位、矢狀位、橫斷位及左大腿冠狀位圖像：增強掃描病灶呈結節(jié)狀、環(huán)形及片狀強化。圖7 病理鏡下示腫瘤呈結節(jié)狀生長，結節(jié)內見膠原纖維增生并圍繞，腫瘤細胞呈上皮樣，細胞為多邊形或卵圓形，胞漿豐富，嗜酸性，其內散在少量梭形細胞（HE）。圖8 Vim 陽性表達。

討論ES 是一種罕見的侵襲性軟組織腫瘤，屬于軟組織肉瘤組織病理學中的亞型，在所有軟組織肉瘤中不到1%[1-2]。ES 多見于上肢，發(fā)生于下肢者少見報道，同時累及多個部位十分罕見，而本例則是罕見的發(fā)生于左下肢，同時累及大腿及小腿肌肉及皮下脂肪層，做出正確診斷十分困難，這也是誤診的原因之一。ES 臨床表現缺乏特異性，最初表現為無痛、緩慢生長的結節(jié)，淺表部位表現為出血、壞死及不愈合的慢性潰瘍[3]，本例發(fā)病初期癥狀與文獻報道不相符，病程復雜，這也是誤診的另一原因。目前文獻上未見以感染、水腫為臨床表現的病例，而本例患者1 年多前無明顯誘因出現左下肢感染，隨后出現反復水腫，是否為ES 的初期表現有待商榷，但本例患者后期左下肢出現多發(fā)不愈合潰瘍，與文獻報道相符。ES 發(fā)病原因不明，部分學者懷疑與皮膚創(chuàng)傷或瘢痕組織有關[4]，回顧本例患者病程，既往有下肢感染史、自行針灸等創(chuàng)傷性治療，造成下肢皮膚損傷、瘢痕形成，推測可能與ES 的發(fā)生有關。根據腫瘤發(fā)生部位，臨床上將ES 分為近端型和經典型（遠端型），近端型主要發(fā)生在胸腹腔、骨盆、會陰和生殖道，多見于中老年人；經典型主要發(fā)生于四肢遠端，常見于20～40 歲人群，男性發(fā)病率比女性高[2]，本例為39 歲男性，發(fā)生于左下肢，為經典型，與文獻報道相符。組織病理學上，近端型與經典型ES 并不完全相同，它們都表達上皮樣形態(tài)，然而，近端型表現出細胞學多形性、核異型明顯，甚至印戒樣空泡形成，類似于橫紋肌肉瘤，無假性肉芽腫樣形態(tài)[5]；經典型以“假肉芽腫”樣的病變?yōu)樘卣鳎行目梢姷貓D樣壞死，細胞核輕-中度異型，核仁小[6]，本例的組織學圖片顯示細胞核仁小，與文獻報道相符。ES 細胞起源不明確，具有向間充質細胞和上皮細胞混合分化的特征[7]，因此鏡下形態(tài)不典型，部分存在組織變異，確診依靠免疫組織化學檢測[8]。

在大多數病例中，ES 的特征是波形蛋白和上皮標志物（角蛋白、上皮膜抗原）的表達[5，9]，半數病例表達CD34、ETS 相關基因，但CD31 在所有病例中均為陰性，這有助于ES 與血管源性腫瘤的鑒別[10]。特殊的免疫組織化學圖譜顯示SWI/SNF復合體中SMARCB1/INI-1 或其他蛋白的丟失也可能提示ES的診斷[3，10]。本例免疫組化結果EMA（+），CD34（+），Vim（+），CK7（-），S100（-），CD31（-），INI-1 表達完全喪失，與文獻報道一致。

ES 影像學表現無特異性，相關文獻報道較少，這也是本例影像誤診的原因。杜勇興等[11]回顧性分析了8 例經典型ES的MRI 表現，其中3 例為大腿多發(fā)，1 例為小腿多發(fā)，多發(fā)病灶大小不等，呈結節(jié)狀或團塊狀，T1WI 為等或稍低信號，T2WI為稍高或混雜信號，增強呈片狀或環(huán)狀不均勻強化，本例影像表現與之相符。本例ES 需與下列疾病鑒別：①感染性病變：如蜂窩組織炎、淋巴結炎與寄生蟲感染，均具有明確的發(fā)病誘因，病程較急，臨床上可出現發(fā)熱、皮溫增高、患肢腫脹等感染征象，影像上主要表現為皮下滲出、肌間隙渾濁，抗生素治療有效可資鑒別，本例發(fā)病初期有類似表現，鑒別診斷困難。②其他軟組織源性腫瘤：如滑膜肉瘤、橫紋肌肉瘤等，臨床及影像上有時與ES 鑒別困難，最終依靠免疫組化檢測，ES 中CK7 陰性，而滑膜肉瘤陽性；ES 和橫紋肌肉瘤好發(fā)年齡不同，且SALL4 在89%的ES 中呈陰性，在71%的橫紋肌肉瘤中呈陽性，ERG 在ES 中可變陽性，而在所有橫紋肌肉瘤中均為陰性[12]。盡管ES 生長緩慢，但具有高度侵襲性、高復發(fā)率和轉移率，最常轉移部位是淋巴結和肺[3]，因此早期診斷、積極治療及長期隨訪尤為重要。本例患者病程長且癥狀表現復雜，有一個特殊演變的過程，與其他典型病例表現不同，且影像學表現為累及多個部位的多發(fā)病灶，給診斷帶來一定的困擾。分享此病例，幫助臨床及影像科醫(yī)生提高對該病的認識。