產(chǎn)前超聲診斷孕婦外傷致胎兒蛛網(wǎng)膜下腔大量出血1 例

蘇曉榮，張紅霞，李天剛，王璦琳

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.臨夏州婦幼保健院，甘肅 臨夏 731100；3.甘肅省婦幼保健院超聲科，甘肅 蘭州 730050）

病例孕婦，38 歲，孕25+0周。產(chǎn)檢不規(guī)律，NT、唐篩均未做，否認(rèn)不良妊娠史及妊娠期相關(guān)疾病。無凝血功能障礙、免疫疾病及家族遺傳史；孕期無發(fā)熱、服藥、中毒或輻射暴露史。早孕期實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。2 周前外院產(chǎn)檢行產(chǎn)科超聲檢查，胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常（圖1）。孕婦因不慎摔倒就診，外院產(chǎn)科超聲提示“顱內(nèi)出血”，遂轉(zhuǎn)診至我院。孕婦外周血檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.9×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比85.4%。行產(chǎn)科超聲檢查：胎兒蛛網(wǎng)膜下腔探及大量液性無回聲，最寬處約27 mm（圖2），內(nèi)透聲欠佳，暗區(qū)包繞大腦組織，大腦組織明顯受壓，體積縮小，范圍約38 mm×33 mm。CDFI 示：無回聲區(qū)未采集到明顯血流信號（圖3）；小腦旁硬腦膜竇內(nèi)探及液性暗區(qū)，范圍約31 mm×22 mm，內(nèi)透聲欠佳，可見細(xì)小點(diǎn)狀回聲漂浮（圖4）。顱骨內(nèi)側(cè)壁部分區(qū)域可見低回聲附著物，范圍約29 mm×7 mm（圖5）。超聲提示：①胎兒蛛網(wǎng)膜下腔及小腦旁硬腦膜竇內(nèi)液性暗區(qū)，考慮出血（大量），腦組織受壓；②蛛網(wǎng)膜下腔低回聲，考慮凝血塊?；颊呒凹覍倬芙^遺傳學(xué)檢查，咨詢產(chǎn)前診斷醫(yī)生后，因出血面積較大，決定終止妊娠，引產(chǎn)一男嬰。引產(chǎn)后抽吸顱腦積液，證實(shí)為出血。

圖1 2 周前外院產(chǎn)檢顱腦超聲未見明顯異常。圖2 孕婦外傷后胎兒蛛網(wǎng)膜下腔大量液性暗區(qū)。圖3 CDFI 示無回聲區(qū)未采集到明顯血流信號。圖4 小腦旁硬腦膜竇液性暗區(qū)。圖5 顱骨內(nèi)側(cè)壁部分區(qū)域見低回聲。

討論胎兒顱內(nèi)出血（Fetal intracranial hemorrhage，F(xiàn)ICH）較罕見，發(fā)病率尚不明確，有報道約1/10 000[1]，常于妊娠中晚期發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)FICH 病因尚不清楚，可能與胎兒血栓形成、臍帶纏繞及孕婦創(chuàng)傷、感染、妊娠期相關(guān)疾病等有關(guān)。根據(jù)腦出血的部位分為腦室內(nèi)-腦室周圍出血、小腦出血、硬腦膜下出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）四型[2]。較常見的FICH 為腦室內(nèi)-腦室周圍出血，SAH產(chǎn)前診斷較少，以往文獻(xiàn)[3]根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血范圍將SAH分為三型：Ⅰ型（原發(fā)單純性）為單純性SAH 不伴顱內(nèi)其它部位損傷；Ⅱ型（輕度局限性）為一側(cè)半球局限性SAH 并伴有腦葉或硬膜下局灶性腦挫裂傷或出血；Ⅲ型（重型彌漫性）為雙側(cè)半球彌漫性SAH 并伴顱內(nèi)血腫形成。根據(jù)SAH 的進(jìn)展可將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為四個階段[4]：①新鮮出血期：出血1 周內(nèi)；②部分液化期：出血1～2 周；③完全液化期：出血1 月內(nèi)；④完全溶解期：出血3 月后。本例孕婦2 周前胎兒顱內(nèi)超聲顯示未見明顯異常改變，且孕婦有明確摔傷史，結(jié)合胎兒蛛網(wǎng)膜下腔大量透聲欠佳液性無回聲，腦組織顯著受壓，考慮為蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)Ⅲ型（重型彌漫性）出血，且摔傷后即刻行超聲，出血時間較短，考慮出血為新鮮出血期；硬腦膜竇內(nèi)異?；芈?，考慮可能為硬腦膜竇破裂出血所致。綜合考慮為孕婦外傷所致胎兒蛛網(wǎng)膜下腔Ⅲ型出血（新鮮出血期）。孕婦實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比增高，可能為胎兒顱內(nèi)出血造成宮內(nèi)缺氧，胎兒肛門括約肌松弛，胎糞提前排出，造成羊水污染，繼而引起孕婦感染所致。

由于SAH 缺乏特異性的臨床癥狀，產(chǎn)前超聲檢查是檢出此病的首選方法。超聲表現(xiàn)因部位、嚴(yán)重程度和發(fā)生時間而異。產(chǎn)前SAH 應(yīng)與其他顱內(nèi)病變相鑒別。彩色多普勒在診斷和鑒別診斷方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。在SAH 病例中，異常回聲區(qū)無血流信號；如果在異?；芈晠^(qū)采集到彩色血流信號，應(yīng)與顱內(nèi)腫瘤或顱內(nèi)血管畸形等鑒別；SAH 的分型及分期與預(yù)后密切相關(guān)，早期診斷至關(guān)重要。新鮮出血期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，根據(jù)出血的分類，密切關(guān)注腦出血的范圍；對于部分及完全液化期，如果病情較輕且趨于穩(wěn)定，可以對胎兒進(jìn)行密切隨訪；完全溶解期出血，首次超聲檢查易漏診。彌漫性SAH 伴有重度彌漫性腦損傷者，其預(yù)后差。隨著SAH 范圍的擴(kuò)大，勢必壓迫到腦內(nèi)諸神經(jīng)中樞，誘發(fā)腦血管痙攣，造成腦缺血缺氧，從而加重神經(jīng)功能的損傷。此胎兒出血量較大，且壓迫腦實(shí)質(zhì)，在診斷過程中，孕婦有明確跌倒摔傷史，可能為胎兒大量出血的直接原因。孕婦及其家屬咨詢后，決定終止妊娠。因此，產(chǎn)前超聲盡早對SAH 進(jìn)行分期及分型，可以為臨床預(yù)后提供重要依據(jù)。