《醫(yī)師法》視角下超說(shuō)明書(shū)用藥的保障與規(guī)范

劉 穎

（福建中醫(yī)藥大學(xué) 人文與管理學(xué)院，福建 福州 350122）

超藥品說(shuō)明書(shū)用藥指的是藥品使用的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在法定的藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)之內(nèi)的用法，包括年齡、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥或給藥途徑等方面。[1]超說(shuō)明書(shū)用藥不僅僅關(guān)系藥品的使用及管理制度，同時(shí)也直接或者間接地關(guān)系到執(zhí)業(yè)醫(yī)師的用藥自主權(quán)和處方?jīng)Q策權(quán)。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》（下文簡(jiǎn)稱《醫(yī)師法》）第二十九條第一款及《中華人民共和國(guó)藥品管理法》（下文簡(jiǎn)稱《藥品管理法》）第七十二條的規(guī)定，醫(yī)師開(kāi)具處方、藥師審定處方的基本原則是遵循“診療規(guī)范和藥品說(shuō)明書(shū)”。醫(yī)師限定的處方依據(jù)一是國(guó)家或者專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)發(fā)布的臨床診療規(guī)范和診療指南，二為藥品說(shuō)明書(shū)，上述兩標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)合程度也共同成為合理用藥與不合理用藥的衡量指標(biāo)。據(jù)此，可以認(rèn)為超說(shuō)明書(shū)用藥既包括遵循用藥原則，符合臨床診療規(guī)范的合理超說(shuō)明書(shū)用藥，也涵蓋了基于醫(yī)師和藥師的臨床認(rèn)知水平、患者單方請(qǐng)求及藥品生產(chǎn)企業(yè)對(duì)藥物適應(yīng)癥的誤導(dǎo)宣傳等因素導(dǎo)致的不合理的超說(shuō)明書(shū)用藥。[2]為規(guī)范臨床實(shí)踐中的超說(shuō)明書(shū)用藥行為，保障患者的急需用藥需求和安全用藥底線，又能在保障醫(yī)師的用藥自主權(quán)的基礎(chǔ)上減少與之相關(guān)的法律風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)合理安全超說(shuō)明書(shū)用藥予以權(quán)利的保障，對(duì)不合理的超說(shuō)明書(shū)用藥施以法律的規(guī)范，應(yīng)成為醫(yī)藥領(lǐng)域立法的應(yīng)有之義，2021 年頒布的《醫(yī)師法》第二十九條的修訂即回應(yīng)了此種需求和呼聲。

一、現(xiàn)實(shí)背景

目前，雖無(wú)全國(guó)覆蓋大范圍各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超說(shuō)明用藥的全面且客觀的數(shù)據(jù)，但從近些年統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)研究中各級(jí)醫(yī)院對(duì)院內(nèi)用藥處方情況的調(diào)查分析數(shù)據(jù)來(lái)看，超說(shuō)明書(shū)用藥在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院的臨床治療實(shí)踐中應(yīng)是普遍存在的，成人患者中發(fā)生率可達(dá)18.60%[3]，兒童患者中發(fā)生率可達(dá)45.55%[4]。其中有研究者報(bào)告，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床處方中超說(shuō)明書(shū)用藥占比可達(dá)28.2%[5]，其中不合理用藥占比高達(dá)76%[6]。

1.醫(yī)學(xué)實(shí)踐發(fā)展與藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容滯后間的矛盾。藥品說(shuō)明書(shū)需涵蓋適應(yīng)癥或者功能主治、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)等核心的處方要素，是記載藥品有效性及安全性的重要科學(xué)信息和數(shù)據(jù)、結(jié)論的法定文件。[7]藥品說(shuō)明書(shū)固是醫(yī)師和藥師安全、合理用藥所遵循的規(guī)范文件，但其從形式到內(nèi)容上也存在與醫(yī)療實(shí)踐發(fā)展不相匹配之處。比如，說(shuō)明書(shū)內(nèi)容更新需要數(shù)據(jù)與程序的兼顧，往往無(wú)法短期內(nèi)更新完成，不可避免地滯后于臨床實(shí)踐；新的醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、診療指南和循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的研究結(jié)論都可能對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)的適用范圍進(jìn)行突破；特定人群（嬰幼兒、孕婦等）和特殊罕見(jiàn)疾病的治療需求。以上種種因素，都使得經(jīng)過(guò)廣泛臨床實(shí)踐觀察，且有循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和證據(jù)支持的超說(shuō)明書(shū)用藥不僅具有必要性，而且也是應(yīng)當(dāng)予以保障的正當(dāng)性的醫(yī)療行為。

2.醫(yī)學(xué)界與法學(xué)界對(duì)待超說(shuō)明書(shū)用藥認(rèn)識(shí)的沖突。醫(yī)學(xué)界與法學(xué)界對(duì)待超說(shuō)明書(shū)用藥認(rèn)識(shí)上的沖突，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：

第一，藥品說(shuō)明書(shū)法律約束力的認(rèn)識(shí)沖突。醫(yī)學(xué)界基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為藥品說(shuō)明書(shū)用法往往滯后于醫(yī)學(xué)發(fā)展實(shí)際水平和科學(xué)文獻(xiàn)的研究結(jié)論，超說(shuō)明書(shū)用藥存在著患者的現(xiàn)實(shí)需求，在一定證據(jù)支持的情況下是應(yīng)當(dāng)被允許的，臨床醫(yī)師的用藥和處方自主權(quán)應(yīng)得到更多的尊重和保障。而法學(xué)界認(rèn)為藥品說(shuō)明書(shū)作為關(guān)系到藥品安全性及有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)和結(jié)論，既然是經(jīng)過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)嚴(yán)格審批、核準(zhǔn)后公開(kāi)標(biāo)識(shí)的，據(jù)此理應(yīng)獲得相當(dāng)法律約束力。如要突破藥品說(shuō)明書(shū)的適用范圍和適用規(guī)則，除非具有強(qiáng)有力的科學(xué)證據(jù)支持與患者利益衡量中的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，否則，法學(xué)界都普遍認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)方存在著過(guò)失。

第二，對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定差異?！夺t(yī)師法》出臺(tái)前由于超說(shuō)明書(shū)用藥缺乏立法上的認(rèn)可，臨床實(shí)踐中又無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范性依據(jù)，法律界和醫(yī)學(xué)界對(duì)于認(rèn)定責(zé)任的核心要件即醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)也是眾說(shuō)紛紜。依《民法典》侵權(quán)責(zé)任篇規(guī)定，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)情形之一，即為醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范造成患者損害的。司法實(shí)踐表明，法官傾向于把藥品說(shuō)明書(shū)列為診療規(guī)范之一，超說(shuō)明書(shū)用藥的行為通常被判定為違反診療規(guī)范，此時(shí)的舉證責(zé)任實(shí)行倒置，需醫(yī)療機(jī)構(gòu)方證明其診療行為不存在過(guò)錯(cuò)。鑒于超說(shuō)明書(shū)用藥在我國(guó)立法層面并無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，加上藥品說(shuō)明書(shū)法律約束力的認(rèn)同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦超說(shuō)明書(shū)用藥就將陷入推定過(guò)錯(cuò)的被動(dòng)境地。同時(shí)在因藥物使用引起的醫(yī)療糾紛鑒定中，超說(shuō)明書(shū)用藥的合理性及其與患者結(jié)局的因果關(guān)系主要根據(jù)第三方醫(yī)療鑒定結(jié)果。第三方鑒定通常由司法鑒定所或醫(yī)學(xué)會(huì)主持，界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)失或過(guò)失程度仍然無(wú)法脫離藥品說(shuō)明書(shū)或是《藥典》的約束。因此，許多司法判例中醫(yī)療機(jī)構(gòu)方及時(shí)給出了能夠支持其超說(shuō)明書(shū)用藥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但仍被判決需承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。

第三，對(duì)知情同意權(quán)的關(guān)注程度不同。在患者知情同意權(quán)的保障方面，法學(xué)界從保護(hù)患者利益角度出發(fā)并不完全反對(duì)符合患者利益的超說(shuō)明書(shū)用藥，在訴訟和審判中，法官就更加關(guān)注對(duì)患者知情同意權(quán)的尊重和保護(hù)是否到位，此種保護(hù)不僅體現(xiàn)在醫(yī)師的主觀意愿和判斷，同時(shí)還要求將這一主觀意愿表達(dá)于外在的形式，即對(duì)患者的告知義務(wù)應(yīng)當(dāng)做到既有內(nèi)容又有法定的形式要求。原因在于超說(shuō)明書(shū)用藥是發(fā)生藥品不良事件的高風(fēng)險(xiǎn)因素之一，患者有權(quán)利知曉并自主決定是否采取該診療方案[8]。相對(duì)來(lái)說(shuō)，法學(xué)界對(duì)于醫(yī)師的告知義務(wù)的衡量標(biāo)準(zhǔn)要普遍高于臨床實(shí)踐中醫(yī)師能夠盡到的告知義務(wù)的可能性，尤其注重醫(yī)患溝通的實(shí)質(zhì)內(nèi)容與有效性，并不僅憑一紙同意書(shū)作出絕對(duì)免責(zé)的判斷。

3.超說(shuō)明書(shū)用藥標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一的共識(shí)?！睹穹ǖ洹芬约跋嚓P(guān)的法律法規(guī)都明確規(guī)定診療行為必須遵守法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章以及其他診療規(guī)范。但“其他診療規(guī)范”是一個(gè)寬松的界定，針對(duì)臨床醫(yī)療實(shí)踐發(fā)揮著指導(dǎo)作用的診療指南、專(zhuān)家共識(shí)、指導(dǎo)原則等文件均未從立法層面對(duì)其作出解釋。目前，臨床上已經(jīng)有大量具體指導(dǎo)某種藥品超說(shuō)明書(shū)使用的“專(zhuān)家共識(shí)”。比如，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2021 年版）》，對(duì)數(shù)十種抗腫瘤新藥的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則進(jìn)行了更新，也有齊拉西酮注射液、沙利度胺、頭孢克肟等非腫瘤用藥的超說(shuō)明書(shū)使用專(zhuān)家共識(shí)。但整體上具有區(qū)域性、涉及的具體疾病和藥物的種類(lèi)有限、涉及超說(shuō)明書(shū)用藥的藥物推薦分級(jí)劃分缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等局限性，也尚未形成統(tǒng)一的循證指南。因此，在司法實(shí)踐中其法律約束力也無(wú)法與藥品說(shuō)明書(shū)的效力相抗衡。

二、立法背景

1.國(guó)內(nèi)立法。如表1 所示，我國(guó)與超說(shuō)明書(shū)用藥相關(guān)聯(lián)的規(guī)范性法律文件的數(shù)量并不多，其中僅《醫(yī)師法》和《藥品管理法》對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥有明確規(guī)定，其余的法律、法規(guī)等文件均從不同側(cè)面與超說(shuō)明書(shū)用藥間接關(guān)聯(lián)。而新頒布的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》以及《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》也無(wú)相關(guān)規(guī)定。

表1 涉及超說(shuō)明書(shū)用藥的部分規(guī)范性法律文件列表

《醫(yī)師法》頒布前，醫(yī)師超說(shuō)明書(shū)用藥情形常被解釋為《處方管理辦法》第六條即“藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名”其中的“特殊情況”，從而去解決臨床實(shí)踐中常常存在的患者病情需要使用某種藥物而該藥品的說(shuō)明書(shū)中沒(méi)有相應(yīng)的適應(yīng)癥的兩難狀況。為此，臨床醫(yī)師通常將科技文獻(xiàn)、臨床用藥指南及教科書(shū)等記載和數(shù)據(jù)作為對(duì)“特殊情況”的主觀解釋?zhuān)矠獒t(yī)師的超說(shuō)明書(shū)用藥行為尋找相應(yīng)的法律授權(quán)。直至2021 年《醫(yī)師法》順勢(shì)推出超說(shuō)明書(shū)用藥的明確規(guī)定，保障醫(yī)師的超說(shuō)明書(shū)用藥的自主決定權(quán)，既是對(duì)醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)價(jià)值的充分尊重和肯定，捍衛(wèi)了醫(yī)師救死扶傷的職業(yè)使命，同時(shí)也是對(duì)患者生命健康權(quán)利的立法上的保障。

2.國(guó)外立法。目前，已有美國(guó)、德國(guó)、意大利、日本等國(guó)立法允許合理的超說(shuō)明書(shū)用藥；未明確立法的國(guó)家也多由本國(guó)政府部門(mén)或?qū)W術(shù)組織發(fā)布了關(guān)于“藥品說(shuō)明書(shū)外用法”的指南和建議；世界衛(wèi)生組織公布的合理用藥原則也并未要求醫(yī)師必須完全遵循說(shuō)明書(shū)。

以FDA（美國(guó)食品監(jiān)督管理局）的聲明為例，明確表達(dá)出“不強(qiáng)迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)用法”。鑒于患者有時(shí)需要藥品說(shuō)明書(shū)之外的新用法，F(xiàn)DA 要求明確超說(shuō)明書(shū)用藥的目的：用藥目的僅僅是為了患者的利益而非臨床試驗(yàn)或研究；保障患者知情權(quán)。[9]由此可見(jiàn)，各國(guó)對(duì)于超說(shuō)明書(shū)用藥的認(rèn)可與否，大多持肯定態(tài)度，但為實(shí)現(xiàn)符合患者利益的合理超說(shuō)明書(shū)用藥，都不同程度地明確要求超說(shuō)明書(shū)用藥需要有相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持以及倫理學(xué)要求保障的患者知情同意為補(bǔ)充。

三、權(quán)利保障與行為規(guī)范

《醫(yī)師法》雖為醫(yī)師超說(shuō)明書(shū)用藥的權(quán)利予以法律上的保障，如果要在臨床實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)既能保障患者最佳利益，又能保護(hù)醫(yī)師的用藥自主權(quán)，僅僅憑借《醫(yī)師法》的一個(gè)條款確實(shí)還缺乏一定的可操作性，因此，在立法層面上應(yīng)盡快啟動(dòng)修訂《藥品管理法實(shí)施條例》 《處方管理辦法》的相關(guān)條款將這一權(quán)利的行使予以具體化，具體化的思路有以下三個(gè)方面：

1.患者利益最大化為適用前提?！夺t(yī)師法》第29 條第二款“尚無(wú)有效或更好治療手段等特殊情況”仍是籠統(tǒng)的概括，對(duì)此種特殊情況的判斷無(wú)法一一列舉，所以，認(rèn)為應(yīng)以“患者利益最大化”為適用前提。什么是患者的最佳利益，盡管沒(méi)有明確定義，但可參考兒童最佳利益原則的保護(hù)路徑進(jìn)行判斷。這種“最佳利益”可通過(guò)利益衡量理論進(jìn)行評(píng)價(jià)和衡量：超說(shuō)明書(shū)用藥所能收獲的利益與藥品可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)對(duì)患者造成其他損害的風(fēng)險(xiǎn)之間進(jìn)行衡量，超說(shuō)明書(shū)處方用藥的利益和綜合價(jià)值與常規(guī)用藥對(duì)患者的效益之間進(jìn)行衡量。當(dāng)前者利益超過(guò)后者時(shí)，醫(yī)生才能為了病人的最佳利益選擇前者。為保障患者利益最大化的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)且全面地告知患者超說(shuō)明書(shū)用藥所存在的風(fēng)險(xiǎn)，明確是在“無(wú)其他更有效的治療手段”情況下所做的選擇，并保證患者已經(jīng)知悉并對(duì)這一風(fēng)險(xiǎn)能夠理解和接受的情形下才可超說(shuō)明書(shū)用藥。

2.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為合理依據(jù)?！胺虾侠碛盟帯睒?biāo)準(zhǔn)也是一個(gè)相對(duì)抽象的概念，如要準(zhǔn)確判斷某一超說(shuō)明書(shū)用藥行為是否科學(xué)合理還應(yīng)將標(biāo)準(zhǔn)法定化。不合理的超說(shuō)明書(shū)用藥主要在于缺乏權(quán)威證據(jù)證明用藥安全性，對(duì)于有充分循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的超說(shuō)明書(shū)用藥應(yīng)當(dāng)明確其合法性及合理性，與此相關(guān)的用藥患者損害中醫(yī)療機(jī)構(gòu)方應(yīng)當(dāng)免責(zé)或者減輕責(zé)任。

醫(yī)學(xué)界認(rèn)可的能夠作為科學(xué)依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)包括國(guó)內(nèi)外公開(kāi)的診療指南、診療規(guī)范、臨床路徑、教材、行業(yè)共識(shí)或?qū)＜夜沧R(shí)等，上述依據(jù)雖能在醫(yī)學(xué)角度證明超說(shuō)明書(shū)用藥的合理性，但其本質(zhì)上只是一類(lèi)技術(shù)性數(shù)據(jù)，無(wú)法產(chǎn)生法律層面的效力。因此，在目前立法已經(jīng)確認(rèn)超說(shuō)明書(shū)用藥的合法性的前提下，有必要由官方且權(quán)威部門(mén)（例如國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局）牽頭建立超說(shuō)明書(shū)用藥的權(quán)威規(guī)范[10]，統(tǒng)一匯編已有的超說(shuō)明書(shū)用藥診療規(guī)范和具體程序等，在證據(jù)等級(jí)、臨床需求等基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)估篩選后編制《超藥品說(shuō)明書(shū)用藥目錄》，并每年更新，定期發(fā)布藥物評(píng)估報(bào)告，以便醫(yī)師與藥師知悉并遵照，保障合理安全用藥。

3.明確知情同意權(quán)為程序保障。超說(shuō)明書(shū)用藥被認(rèn)為屬于《民法典》第1219 條所提及的“特殊治療”，無(wú)論具體的用藥方案是否在診療規(guī)范內(nèi)，充分告知患者并取得患者實(shí)質(zhì)性的同意都是不可或缺的一步。此要求同樣反映在《醫(yī)師法》第29 條中，即使存在強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)理論依據(jù)且臨床監(jiān)測(cè)證明安全的超說(shuō)明書(shū)的合理用藥，也必須取得患者“明確知情同意”。但可以允許不同用藥等級(jí)及證據(jù)支持情形的“明確知情同意”可分別采取口頭錄音、錄像、見(jiàn)證及公證等多種同意的方式。如不能滿足循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的超說(shuō)明書(shū)用藥是無(wú)法認(rèn)定其為合理用藥，不僅應(yīng)當(dāng)禁止，在司法實(shí)踐中也應(yīng)明確其為必須承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，即使履行了告知義務(wù)并取得患者的知情同意書(shū)，亦不能免責(zé)。

四、配合監(jiān)督

超說(shuō)明書(shū)用藥的合理性與安全性，固然與醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平以及對(duì)患者權(quán)益保護(hù)意識(shí)密不可分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身、藥師的專(zhuān)業(yè)能力以及政府也在其中扮演著不可或缺的角色。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為管理者，一方面需制定符合本院內(nèi)超說(shuō)明書(shū)處方用藥的流程，嚴(yán)格超說(shuō)明書(shū)處方用藥的使用、管理、備案，從而保障醫(yī)院臨床合理用藥。[11]同時(shí)應(yīng)具有風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)跟蹤患者的用藥情況及預(yù)后情況，預(yù)防超說(shuō)明書(shū)用藥伴隨的不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)，完善病歷資料記錄和保管制度，發(fā)生藥品不良反應(yīng)事件時(shí)能合理有效地解決。

藥師作為處方審核工作的第一責(zé)任人，《醫(yī)師法》新規(guī)施行的背景下，基于循證藥學(xué)的處方審核模式就將逐步替代原有的以“藥品說(shuō)明書(shū)”為標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)審方模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需注重提升藥師的審方能力。已啟用處方前置審核系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥師需不斷系統(tǒng)內(nèi)設(shè)指南、定期修訂規(guī)則；在此基礎(chǔ)上對(duì)國(guó)內(nèi)外最新指南、共識(shí)、權(quán)威文獻(xiàn)、國(guó)外說(shuō)明書(shū)等證據(jù)信息也應(yīng)定期收集，并運(yùn)用臨床思維充分權(quán)衡患者風(fēng)險(xiǎn)和效益得失，將判斷超說(shuō)明書(shū)用藥方案是否合理的權(quán)限交由藥師，構(gòu)筑安全合理用藥的最后一道防線。

《醫(yī)師法》 中雖對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥提供了法律保障，但其中具體細(xì)則仍待完善，我國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)在循證評(píng)價(jià)各國(guó)現(xiàn)有超說(shuō)明書(shū)用藥法律、法規(guī)、指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)的具體國(guó)情出臺(tái)更具操作性的規(guī)范性文件，以促進(jìn)臨床超說(shuō)明書(shū)用藥更加合理。