三級醫(yī)院主導的社區(qū)安寧緩和醫(yī)療培訓模式探索及效果分析

戴曉艷，成佳奇，趙小萱，沙蕊，劉茜，曲璇，葛楠，寧曉紅*

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院：1國際醫(yī)療部，3老年醫(yī)學科，北京 100730；2北京同愿安緩文化中心，北京 100102)

安寧緩和醫(yī)療是指為生命末期患者提供包括身體、心理、社會及靈性照顧在內(nèi)的全人照護，旨在提高患者生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世的學科[1]。隨著我國人口老齡化和癌癥發(fā)病率的逐年增高，臨終患者及其家屬對安寧療護的需求日益增加[2,3]。2017年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)了《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范(試行)》[1]及《安寧療護實踐指南(試行)》[4]，并開始以試點的形式，推進安寧緩和醫(yī)療在全國各個地區(qū)的開展。至2019年，試點地區(qū)已經(jīng)擴大到全國71個市(區(qū))[5]。

國外調(diào)查顯示，大多數(shù)患者希望在家中離世[6]。受中國傳統(tǒng)“落葉歸根”思想影響,國內(nèi)越來越多終末期患者更傾向于在家中或社區(qū)接受安寧療護服務。相比三級醫(yī)院經(jīng)常出現(xiàn)一床難求的情況，居家安寧療護既尊重了患者及其家屬的心愿，又緩解了醫(yī)療資源緊張[7]。

我國目前專業(yè)的安寧緩和醫(yī)療從業(yè)人員十分匱乏，社區(qū)安寧療護人員及相關(guān)培訓更是不足。因此，北京協(xié)和醫(yī)院安寧緩和醫(yī)療組在2020年6月至2021年5月相繼開展了2期社區(qū)安寧緩和醫(yī)療培訓。本研究就2021年1月至5月第2期的社區(qū)安寧緩和醫(yī)療培訓模式進行探討，并對其效果進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月至5月參加北京協(xié)和醫(yī)院社區(qū)安寧緩和醫(yī)療培訓班的46名學員作為研究對象。采用培訓前后發(fā)放調(diào)查問卷的方法，對學員進行調(diào)查。共回收問卷37份，問卷回收率89.1%，最終納入37名學員。

1.2 方法

1.2.1 師資建設 培訓共有30名教師，包括13名(43.3%)醫(yī)師及17名(56.7%)護士。76.7%(23/30)的教師來自北京協(xié)和醫(yī)院安寧緩和醫(yī)療組，23.3%(7/30)來自其他醫(yī)院安寧團隊。

1.2.2 學員招募 培訓采取自主報名的方式招募學員。每個社區(qū)有≥2名學員共同參加。

1.2.3 培訓開展 培訓在北京協(xié)和醫(yī)院安寧緩和醫(yī)療組指導下開展，采取線上線下相結(jié)合的教學模式。學員以社區(qū)為單位分為7個學習小組，每個小組配備4～5名指導教師。每次線上由3名教師進行授課。教學內(nèi)容：(1)線上教學。包括自主學習、定期案例討論和專題講座。自主學習采取慕課的形式，內(nèi)容涵蓋緩和醫(yī)療的發(fā)展和定義、癥狀處理、舒適護理、哀傷及心理靈性照顧等。課后學員輪流講解自主學習知識點，每周結(jié)合具體臨床問題進行案例討論。針對學員提出的普遍性問題，邀請專家進行專題講座。教師組在線上進行指導、點評和答疑。(2)線下教學。教師深入社區(qū)，帶領(lǐng)學員進行門診病例教學查房，居家上門訪視，結(jié)合臨床案例進行家庭會議及溝通示范教學。

1.2.4 培訓后評價 通過問卷星方式對學員進行問卷調(diào)查。收集學員的性別、年齡、工作年限及既往實踐經(jīng)歷等一般資料，了解培訓前后學員面對末期患者的感受、緩和醫(yī)療知識、對緩和醫(yī)療態(tài)度及行為變化等情況。培訓效果采取學員自評的方式，共有“強烈不同意”“不同意”“一般”“同意”及“強烈同意”等5個選項，分別對應1分、2分、3分、4分及5分。培訓后學員從課程設置、知識點講解、案例討論、教師對案例的講解及個人收獲等5個方面對培訓進行滿意度評價，滿分為5分，分值越高滿意度越高。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究納入的37名學員。其中，男性3名，女性34名，平均年齡(39.1±6.3)歲。學員來自7家社區(qū)服務中心，醫(yī)師占54.1%(20/37)，護士43.2%(16/37)，行政管理人員2.7%(1/37)。97.3%(36/37)的學員工作年限>5年。學員中83.8%(31/37)有“接觸、管理末期患者或面對患者死亡過程”的經(jīng)歷，27.0%(10/37)此前參加過一次安寧緩和醫(yī)療培訓，40.5%(15/37)既往從未參加過安寧緩和醫(yī)療培訓，21.6%(8/37)既往從未參加過居家社區(qū)服務。

2.2 培訓效果

培訓持續(xù)4個月，共完成1 834 min的自主學習慕課、14次線上教學+案例討論(每周1次，每次2～2.5 h，共1 690 min)及2次線下教學。學員平均出勤率96.5%。

2.2.1 學員對緩和醫(yī)療態(tài)度的變化 與培訓前相比，培訓后“在與患者及其家屬討論緩和醫(yī)療的選擇時，我的許多同事(醫(yī)生或護士)都感覺不舒服”及“緩和醫(yī)療支持醫(yī)師協(xié)助自殺(即安樂死)的行為”的得分顯著降低，“為使臨終患者免于疼痛困擾，我通常會開(或要求開)足量的鎮(zhèn)痛藥”及“一旦知道根治性治療不再有效，我通常會告知患者”的得分顯著增加，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05；表1)。

2.2.2 培訓前后緩和醫(yī)療知識的變化 培訓后各項緩和醫(yī)療知識回答正確率高于培訓前?！安〕虥Q定了疼痛治療的方法”“輔助療法對于疼痛控制很重要”“長期使用嗎啡鎮(zhèn)痛面臨的最主要的問題是藥物成癮”及“緩和醫(yī)療的理念與積極治療的理念是一致的”方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05；表2)。

2.2.3 培訓滿意度 學員對課程整體滿意度在97.6%以上。培訓后學員對課程設置、知識點講解、案例討論、教師對案例的講解及個人收獲等5個方面的評分分別為4.94、4.95、4.94、4.94及4.96分。

表1 培訓前后緩和醫(yī)療態(tài)度的比較

表2 培訓前后緩和醫(yī)療知識正確率比較

3 討 論

本研究中，83.8%(31/37)的學員有接觸、管理末期患者或面對患者死亡過程的經(jīng)歷，但40.5%(15/37)的學員未曾接受過緩和醫(yī)療相關(guān)培訓，這體現(xiàn)了臨終患者對安寧療護需求日益增長與國內(nèi)安寧療護專業(yè)人員嚴重缺乏的矛盾[8]。當然，這也與國內(nèi)缺乏針對安寧療護?？迫藛T的培訓機構(gòu)及認證機構(gòu)有關(guān)[9]。目前，在社區(qū)開展安寧療護工作的人員，大多并未接受過系統(tǒng)的安寧療護?？婆嘤?，非常缺乏完整的?？浦R體系[10]。與傳統(tǒng)的醫(yī)療服務相比，照顧終末期患者及其家屬需要醫(yī)務人員更多的情感投入來進行共情和心理、靈性照顧。長期面對患者的離世、家屬的哀傷，勢必承受更大的壓力[11]，很容易產(chǎn)生無助感甚至職業(yè)倦怠。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡實踐指南要求對實施安寧緩和醫(yī)療的醫(yī)護人員開展培訓，使其具有專業(yè)知識[12]。世界衛(wèi)生組織提出的緩和醫(yī)療公共衛(wèi)生模式，也強調(diào)對決策者、醫(yī)務工作者進行教育培訓以及為民眾、社區(qū)賦能[13]。三級醫(yī)院疾病末期的患者很難在醫(yī)院被照顧到生命最后，在離開醫(yī)院后，需要有基層醫(yī)療機構(gòu)可以完成專業(yè)的末期照顧。因此，在上級主管部門還沒有開啟足夠范圍培訓的背景下，由有能力的三級醫(yī)療機構(gòu)開設培訓班，對基層人員進行安寧療護培訓是一個值得探索的教育培訓途徑，這對三級醫(yī)院更好地照顧自己的患者以及發(fā)揮三級醫(yī)院的社會責任都有非常重要的意義。

本次培訓通過前期調(diào)研學員需求、參考權(quán)威課程和實踐指南，制定課程內(nèi)容，并基于學員需求進行困難案例討論和專題講座。學員將所學到的理論應用到實踐中，并將學習和實踐中遇到的問題和困難案例在培訓中反饋、匯報，由教師引導進行討論，發(fā)現(xiàn)并總結(jié)解決方案，再將反思學習的收獲帶入到新的緩和醫(yī)療實踐中。這個過程遵循了Kolb反思循環(huán)的教育理論，即有效的學習來源于學習者構(gòu)建和組織知識的過程中，包括從具體實踐到反思、再到總結(jié)經(jīng)驗的循環(huán)過程[14]。學員在長達4個月的線上學習中平均出勤率為96.5%，高出勤率可能與培訓內(nèi)容結(jié)合了學員的實際臨床需要，對學員的臨床工作提供了幫助以及學習受到社區(qū)領(lǐng)導的支持和重視等原因有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，培訓改變了學員對緩和醫(yī)療的態(tài)度。與培訓前相比，培訓后學員對“患者接受緩和醫(yī)療意味著醫(yī)師的失敗”有了新的認知，更多的學員認識到緩和醫(yī)療不是安樂死，同意開足量鎮(zhèn)痛藥使臨終患者免于疼痛困擾，在根治性治療不再有效后會選擇告知患者(均P<0.05)。學員對緩和醫(yī)療態(tài)度的轉(zhuǎn)變，有助于其從被動面對問題發(fā)展到主動解決問題，有益于促進其行為的改變[15]。

緩和醫(yī)療的知識與緩和醫(yī)療服務利用率的提高呈正相關(guān)[16]。癥狀的管理和溝通是緩和醫(yī)療教育中的2個最為重要的主題，癥狀管理的重點是疼痛管理[17]。本研究結(jié)果顯示，培訓有助于提升學員的緩和醫(yī)療理念和知識，尤其是嗎啡使用和疼痛治療相關(guān)知識。此外，本研究中學員對課程的高滿意率和良好感受，除了與課程內(nèi)容有關(guān)，可能也與教學過程采取“以人為本”的教學理念有關(guān)。線上慕課學習讓學員可以根據(jù)自己的時間自主靈活安排學習。

培訓在實施過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題。首先是項目的可持續(xù)性。此類培訓雖然有效，但對專業(yè)教師數(shù)量要求多，目前緩和醫(yī)療專業(yè)師資力量有限。其次是從理論到實踐的困難。緩和醫(yī)療內(nèi)容的學習不在醫(yī)療系統(tǒng)繼續(xù)教育內(nèi)容之列，社區(qū)學員需要利用工作之余參加學習，學習壓力大。最后是授課形式。本次培訓受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，線下帶教受到限制。未來，還需要對培訓效果進行持續(xù)追蹤?？梢酝ㄟ^對學員進行定期隨訪，基于科學的評價框架，將行為層與效果層評估相結(jié)合，進行遠期培訓效果的持續(xù)監(jiān)測[18，19]。此外，結(jié)合本研究的經(jīng)歷和結(jié)果，建議有關(guān)部門從決策層面改變社區(qū)人員的工作內(nèi)容，將緩和醫(yī)療服務和培訓融入社區(qū)常規(guī)工作和繼續(xù)教育，開發(fā)高效率、可持續(xù)、見成效的人才培訓體系。綜上所述，帶動北京市的安寧療護中心和示范機構(gòu)的現(xiàn)有師資力量成為講師，通過自主學習、知識點講解與案例討論相結(jié)合，線上線下培訓相結(jié)合，分區(qū)域帶動周邊所屬二級醫(yī)院或社區(qū)的教育模式，是一個值得探索的方向。