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    子宮內(nèi)膜漿液性上皮內(nèi)癌8例臨床病理分析

    2022-02-01 03:39:50莊小鵬黃海建陳小巖
    關(guān)鍵詞:腺體息肉內(nèi)膜

    莊小鵬,黃海建,陳 新,陳小巖

    子宮內(nèi)膜漿液性癌(uterine serous carcinoma, USC)是最常見(jiàn)的Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌,約占子宮內(nèi)膜癌的10%,占子宮內(nèi)膜癌相關(guān)性死亡的40%[1]。目前,已經(jīng)明確子宮內(nèi)膜漿液性上皮內(nèi)癌(serous endometrial intraepithelial carcinoma, SEIC)是USC的前驅(qū)病變,有較高的宮外轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[2]。檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)僅有數(shù)篇文獻(xiàn)報(bào)道,且多為個(gè)案報(bào)道。本文報(bào)道8例單純性SEIC,并系統(tǒng)性復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),探討其臨床病理學(xué)特征,以提高對(duì)此類腫瘤的認(rèn)識(shí)。

    1 材料與方法

    1.1 材料收集2015年1月~2022年6月福建省立醫(yī)院病理科的8例SEIC,均不伴浸潤(rùn)性癌成分及子宮內(nèi)膜不典型增生?;颊吣挲g28~85歲,平均51歲,磁共振未見(jiàn)肌層受累;2例血清CA125輕度升高(41.95~54.37 U/mL)。

    1.2 方法手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)取材,石蠟包埋,4 μm厚切片,HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法,一抗包括PAX-8、vimentin、ER、PR、PTEN、p53、p16、WT-1、p504s、HNF-1β、Napsin A、CK7、CEA、MSH1、PMS2、MSH2、MSH6、Ki-67等,均購(gòu)自福州邁新公司。根據(jù)Zheng等[3]及第四版WHO中USC內(nèi)容,采用2種方法判讀p53。

    2 結(jié)果

    2.1 眼觀7例送檢宮腔診刮標(biāo)本,灰白色碎組織一堆,最大徑1.5~5 cm,切面灰白色,質(zhì)中。5例送檢全子宮+雙側(cè)附件/輸卵管:宮體最大徑4~11 cm,宮腔深3.2~4.5 cm,內(nèi)膜厚0.1~0.5 cm,局灶稍粗糙,肌層厚1.5~3 cm;1例宮腔見(jiàn)一息肉樣隆起,大小1.3 cm×0.5 cm×0.5 cm;子宮頸、雙側(cè)附件未見(jiàn)異常。

    2.2 鏡檢經(jīng)典形態(tài):4例表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜中數(shù)量不一、異型增生的腺體,部分腺體融合、篩狀、乳頭狀,細(xì)胞異型性明顯,核質(zhì)比高,染色質(zhì)粗糙、核深染,核仁明顯,可見(jiàn)病理性核分裂象,胞質(zhì)少~中等,淡嗜伊紅(圖1、2)。非經(jīng)典形態(tài):3例表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜腺體呈囊狀擴(kuò)張、腺管樣或拉長(zhǎng)扭曲,襯覆單層或假?gòu)?fù)層上皮,細(xì)胞為立方或柱狀,假?gòu)?fù)層排列時(shí)極性消失,核圓形或卵圓形,輕~中度增大,可見(jiàn)小核仁,呈輕~中度異型,核分裂象偶見(jiàn);胞質(zhì)中等量,淡嗜伊紅,局灶近腺腔面見(jiàn)凋亡小體(圖3)。混合模式:1例同時(shí)具有經(jīng)典和非經(jīng)典形態(tài),約各占一半(圖4)。3例發(fā)生于萎縮性子宮內(nèi)膜,3例發(fā)生于子宮內(nèi)膜息肉。1例刮宮后根治標(biāo)本子宮內(nèi)膜有少量SEIC殘留;3例見(jiàn)肌間多發(fā)性平滑肌瘤;2例淋巴結(jié)清掃及腹水涂片均陰性。

    2.3 免疫表型經(jīng)典區(qū):p53為突變模式(評(píng)分7~9分,80%~95%瘤細(xì)胞強(qiáng)陽(yáng)性),Ki-67增殖指數(shù)40%~70%,p16彌漫陽(yáng)性(3/4),ER、PR、vimentin陽(yáng)性不等,1例PTEN陰性。非經(jīng)典區(qū):p53為突變模式(評(píng)分7~9分,65%~95%瘤細(xì)胞強(qiáng)陽(yáng)性,1例<75%)(圖5、6),Ki-67增殖指數(shù)20%~60%,p16、ER、PR、PTEN、vimentin彌漫陽(yáng)性。PAX-8、CK7、MSH1、PMS2、MSH2、MSH6均陽(yáng)性,CEA、WT-1、HNF-1β、p504s、Napsin A均陰性。

    3 討論

    3.1 SEIC概述檢索文獻(xiàn)共報(bào)道73例SEIC,患者均已絕經(jīng),年齡49~83歲,平均66.3歲,62.8%(27/43)患者因陰道出血就診;14.0%(6/43)有雌激素相關(guān)治療史。72.5%(29/40)發(fā)生于子宮內(nèi)膜息肉,41.5%(17/40)發(fā)生于萎縮性子宮內(nèi)膜;33.3%(24/72)發(fā)生子宮外侵犯。根據(jù)AJCC第8版分期標(biāo)準(zhǔn),ⅠA期占67.6%(48/71),ⅢA期占4.2%(3/71),ⅢB期占1.4%(1/71),Ⅳ期占26.8%(19/71)[2-9]。本組62.5%(5/8)患者為絕經(jīng)前女性(3例為青年婦女,2例為圍絕經(jīng)期女性,其中3例為非經(jīng)典SEIC),與文獻(xiàn)報(bào)道不同,提示SEIC亦可發(fā)生于育齡期女性。62.5%(5/8)因陰道不規(guī)則出血就診,37.5%(3/8)為體檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚或肌瘤。發(fā)生于萎縮性子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜息肉各占37.5%(3/8)。

    3.2 診斷SEIC的診斷依賴于臨床病理學(xué)和免疫組化,必要時(shí)行分子檢測(cè)輔助診斷。病理組織學(xué):SEIC有三種模式,多數(shù)為經(jīng)典形態(tài),少數(shù)為非經(jīng)典形態(tài),個(gè)別為混合模式,其中非經(jīng)典形態(tài)又稱為子宮內(nèi)膜腺體異型增生(endometrial glandular dysplasia, EmGD),被認(rèn)為是SEIC的前驅(qū)病變,可進(jìn)展為經(jīng)典SEIC、USC[7,10-12]。各模式形態(tài)學(xué)與本文描述一致,經(jīng)典者腺體結(jié)構(gòu)更復(fù)雜,核異型性大;非經(jīng)典者形態(tài)不典型,易漏診,診斷要點(diǎn)包括腺體結(jié)構(gòu)異常、核濃染、核質(zhì)比失調(diào)[10-11],在周圍仔細(xì)查找到其經(jīng)典形態(tài)可提示診斷。免疫表型:瘤細(xì)胞p53、p16陽(yáng)性,Ki-67增殖指數(shù)比正常腺體明顯增高,文獻(xiàn)報(bào)道其為25%~90.5%;WT-1、vimentin、HNF-1β、Naspin A、CD10、GATA3等陰性,錯(cuò)配修復(fù)蛋白無(wú)缺陷。其中,p53蛋白異常表達(dá)及基因突變被認(rèn)為是SEIC診斷的必要條件,72%~93.8%的SEIC中p53過(guò)表達(dá)[2-9,13],個(gè)別完全缺失[14];但p53蛋白的cut-off值尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),本組認(rèn)為可以參考USC的判斷標(biāo)準(zhǔn)(75%)。關(guān)于病變范圍也無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),有學(xué)者認(rèn)為只需要一個(gè)典型的腺體及p53染色陽(yáng)性即可診斷(未發(fā)表),本組提出病變最大徑≥5 mm(本組病例均符合),由于病例數(shù)較少,隨訪時(shí)間較短,有待進(jìn)一步分析。34.2%~91.9%的病例ER陽(yáng)性,常較周圍腺體減弱[2-9,15],本組62.5%呈彌漫陽(yáng)性,可能與部分病例為非經(jīng)典SEIC、細(xì)胞分化較好有關(guān)。本組1例PTEN表達(dá)缺失未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。分子病理學(xué):與USC相似,80%的病例存在TP53突變(90%在5~8外顯子區(qū)域,以錯(cuò)義突變/移碼突變?yōu)橹鳎贁?shù)是無(wú)義突變),略低于USC(80%~90%);41%存在CCNE1擴(kuò)增,少部分為FBXW7、PIK3CA、PPP2R1A突變[13]。

    ①②③④⑤⑥

    3.3 鑒別診斷SEIC需與以下疾病鑒別:(1)USC,兩者細(xì)胞形態(tài)、免疫組化及分子檢測(cè)基本相似,但USC組織結(jié)構(gòu)可更復(fù)雜,最主要的鑒別點(diǎn)是存在子宮內(nèi)膜間質(zhì)或肌層浸潤(rùn),常需全面取材明確診斷。(2)子宮內(nèi)膜樣癌(endometrioid carcinoma, EC)及其癌前病變:不典型子宮內(nèi)膜增生/子宮內(nèi)膜樣上皮內(nèi)瘤變及EC的組織學(xué)表現(xiàn)為腺樣或絨毛狀、伴復(fù)雜分支結(jié)構(gòu),細(xì)胞異型性不等;ER、PR彌漫強(qiáng)陽(yáng),vimentin常陽(yáng)性,p16常陰性,p53異常表達(dá)僅出現(xiàn)在高級(jí)別EC[1]。其他需進(jìn)行鑒別診斷的病變還包括子宮內(nèi)膜息肉、妊娠和激素相關(guān)子宮內(nèi)膜腺體改變等。

    3.4 治療與預(yù)后SEIC存在子宮外播散風(fēng)險(xiǎn),臨床需按漿液性癌治療,常需進(jìn)行全面分期手術(shù);輔助治療包括化療和(或)放療,可降低Ⅰ期USC患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),但這種益處是否會(huì)延續(xù)到ⅠA期SEIC仍存爭(zhēng)議[2]。本組1例刮宮后的根治標(biāo)本見(jiàn)SEIC殘留,亦提示行單純刮宮術(shù)有時(shí)不能根治。文獻(xiàn)報(bào)道絕經(jīng)前SEIC患者罕見(jiàn),本組提出小部分育齡期女性的局限、表淺病灶存在通過(guò)生理性或藥物性內(nèi)膜脫落和(或)通過(guò)刮宮/子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)治愈的可能,但還有待進(jìn)一步證實(shí)。本組7例行分段診刮術(shù)和(或)子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù),隨后2例行全面分期手術(shù)聯(lián)合輔助化療,2例行全子宮+雙側(cè)附件/輸卵管切除術(shù),1例行子宮病損切除聯(lián)合激素治療,2例未進(jìn)一步治療;另有1例因子宮肌瘤行全子宮+雙輸卵管切除術(shù)發(fā)現(xiàn)SEIC,術(shù)后隨訪觀察。文獻(xiàn)報(bào)道患者隨訪1~108個(gè)月,平均29.2個(gè)月,63.3%(19/30)無(wú)瘤生存,13.3%(4/30)帶瘤生存,20%(6/30)死于該疾病,3.3%(1/30)死于其他疾病[2-9]。預(yù)后主要取決于手術(shù)后的臨床分期,ⅠA期和Ⅳ期患者的無(wú)進(jìn)展生存期分別為15~137個(gè)月、1~48個(gè)月(平均14個(gè)月),總生存期分別為15~137個(gè)月、8~48個(gè)月(平均19個(gè)月)[2]。本組患者隨訪1~35個(gè)月,平均16個(gè)月,均無(wú)瘤生存。

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