血液透析疲乏患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展

張穎，劉雪琴，劉曉輝，聶亞杰，章曉菲，趙潔，代楠，王肖陽(yáng)

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 護(hù)理部，河南 鄭州 450002）

疲乏是主觀臨床表現(xiàn)，難以通過客觀指標(biāo)來判斷，患者主觀報(bào)告是判斷疲乏的重要指標(biāo)，患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具（patient-reported outcome，PROMs）在評(píng)估疲乏發(fā)揮著重要作用?；颊邎?bào)告結(jié)局評(píng)估工具是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員或他人解釋，直接來源于患者任何有關(guān)自身健康狀況評(píng)價(jià)和治療效果的報(bào)告[1]。國(guó)際腎臟學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果將疲乏作為血液透析患者報(bào)告4 個(gè)核心結(jié)果之一[2]，但由于血液透析患者疲乏的復(fù)雜性、多變性、多維性和主觀性且影響因素涉及生理、心理、生活方式及透析治療等方面[3]，在臨床中將臨床醫(yī)療活動(dòng)與患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具相結(jié)合，能提高血液透析患者疲乏癥狀發(fā)現(xiàn)。目前，國(guó)內(nèi)外已研發(fā)多種慢性病（如癌癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）專用的疲乏患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具，但其開發(fā)人群、維度及回憶期等均不相同。本研究深入分析目前常用的血液透析疲乏患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具，從疲乏的篩選、不同評(píng)估工具的側(cè)重點(diǎn)、不同的評(píng)估模式及應(yīng)用現(xiàn)狀等進(jìn)行綜述，為臨床選擇和癥狀管理提供參考。

1 血液透析疲乏患者報(bào)告結(jié)局常用評(píng)估工具

目前疲乏患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具較多，其開發(fā)維度各有千秋，評(píng)估工具條目多在20 條以下，常采用李克特分級(jí)進(jìn)行評(píng)分，開發(fā)人群包括：癌癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性疲勞綜合征等患者，Cronbach α 系數(shù)0.81～0.96，系數(shù)最高的是視覺疲勞模擬量表[4]（VAS-F），最低的是疲勞嚴(yán)重程度評(píng)估量表[5]（Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS）。本研究總結(jié)了119 篇文獻(xiàn)涉及22 項(xiàng)經(jīng)過驗(yàn)證的疲乏評(píng)估工具，其中使用頻次≥2次的評(píng)估工具共10 種，其基本信息詳見表1。

表1 血液透析疲乏患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具基本信息

2 血液透析疲乏患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具選擇要素

理想的患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具，有4 個(gè)特點(diǎn)：（1）應(yīng)易于理解和完成，對(duì)受試者造成的負(fù)擔(dān)最小，并且能夠以可接受的靈敏度和特異性水平區(qū)分疲乏程度。（2）能夠?qū)ζ７?yán)重程度和影響的完整描述，并能夠作為對(duì)疾病進(jìn)展和/或治療變化敏感的結(jié)果測(cè)量。（3）疲乏測(cè)量結(jié)果應(yīng)該是可靠且可重復(fù)的，隨著時(shí)間的推移是穩(wěn)定的。（4）具有穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)測(cè)量和與類似有效工具的合理相關(guān)性，并能夠區(qū)分不同的患者群體和癥狀，捕捉疲乏隨時(shí)間的變化?，F(xiàn)存各患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具側(cè)重點(diǎn)不同，無法準(zhǔn)確、全面的評(píng)估疲乏及其變化，在選擇患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具時(shí)可參考以下幾方面。

2.1 血液透析患者疲乏的篩選 血液透析患者疲乏隨著血液透析治療動(dòng)態(tài)變化，醫(yī)務(wù)人員早期識(shí)別疲乏可最大程度地提高患者的生活質(zhì)量。根據(jù)血液透析患者疲乏發(fā)生時(shí)間可以分為透析后疲乏（postdialysis fatigue，PDF）和持續(xù) 疲乏（chronic fatigue）。一部分患者只經(jīng)歷透析后疲乏，是透析后即刻發(fā)生，需要幾個(gè)小時(shí)的睡眠和休息后恢復(fù)到透析前正常能量水平；另一部分患者經(jīng)歷持續(xù)疲乏，這種疲乏一直存在，并且在透析后明顯加重，在休息或睡眠幾個(gè)小時(shí)之后甚至?xí)掷m(xù)到當(dāng)天晚上或第2 天，可能恢復(fù)到日常疲乏基線水平，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[14]。血液透析患者疲乏的篩選應(yīng)遵循動(dòng)態(tài)評(píng)估原則，具體體現(xiàn)在患者初次就診時(shí)、透析結(jié)束后及出現(xiàn)與疲乏癥狀相關(guān)的睡眠障礙、疼痛等不同時(shí)機(jī)經(jīng)行評(píng)估。參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)癌因性疲乏臨床實(shí)踐診療指南[15]，血液透析患者常規(guī)疲乏篩選采用單維數(shù)字10 點(diǎn)評(píng)分工具（NRS），其中1～3 分為輕度疲乏、4～6 分為中度疲乏、7～10 分為重度疲乏。用NRS 篩選疲乏對(duì)受試者無視覺功能限制、文化程度要求不高，因此推薦用于血液透析疲乏患者的篩查及頻繁的臨床療效評(píng)估。

2.2 血液透析患者疲乏的評(píng)估 針對(duì)篩選出中重度疲乏血液透析患者，需進(jìn)一步對(duì)疲乏的病史、疾病狀態(tài)及潛在的可治療因素深入評(píng)估。當(dāng)前量表的分類方式主要依據(jù)維度上的差異，分為單維量表和多維量表，除此可根據(jù)疲乏的不同類型、疲乏的不同回憶期、測(cè)量負(fù)擔(dān)以及患者認(rèn)知水平等進(jìn)行區(qū)別，血液透析患者疲乏的評(píng)估及臨床研究可酌情單獨(dú)或聯(lián)合選取量表來動(dòng)態(tài)、全面及快速評(píng)估。

2.2.1 血液透析患者持續(xù)疲乏的評(píng)估

2.2.1.1 評(píng)估不同時(shí)期疲乏 視覺疲勞模擬量表、Piper 疲乏修訂量表能夠測(cè)量受試者目前疲乏，簡(jiǎn)明疲乏量表測(cè)量受試者過去24 h 內(nèi)疲乏，慢性病疲勞評(píng)估量表、疲勞嚴(yán)重程度評(píng)估量表和多維疲乏量表測(cè)量受試者過去1 周內(nèi)疲乏，疲勞量表-14、疲勞嚴(yán)重程度及36 條目簡(jiǎn)明量表測(cè)量受試者過去1 個(gè)月內(nèi)疲乏?？筛鶕?jù)研究目的及患者所處的階段全面評(píng)估：量表的回憶期為當(dāng)前或24 h 內(nèi)可用來評(píng)估干預(yù)措施對(duì)疲乏的持續(xù)變化情況；對(duì)治療前基線水平、治療后繼續(xù)長(zhǎng)期隨訪的測(cè)量回憶期可選擇回憶期為≥7 d 的量表。

2.2.1.2 評(píng)估不同維度的疲乏 單維疲乏量表，主要評(píng)估疲乏的嚴(yán)重程度設(shè)置問題，臨床測(cè)量負(fù)擔(dān)較小，但對(duì)疲乏變化的反應(yīng)較差，難以體現(xiàn)出個(gè)體差異。簡(jiǎn)明疲乏量表是最常用的單維疲乏量表，量表?xiàng)l目涵蓋疲乏程度，及對(duì)日常活動(dòng)、負(fù)性情緒與人際關(guān)系的影響，條目簡(jiǎn)短、語言簡(jiǎn)潔，所有條目的0～10 數(shù)字評(píng)分法在臨床情景當(dāng)中對(duì)受試者文化程度限制較少，并在出院患者隨訪測(cè)量當(dāng)中該優(yōu)勢(shì)仍可通過各種隨訪平臺(tái)實(shí)現(xiàn)，從而簡(jiǎn)化出院患者的數(shù)據(jù)收集。FACIT-T 涵蓋身體疲乏、功能性疲乏、情緒疲乏和疲乏的社會(huì)后果，中文版FACIT-T[9]在維持性血液透析人群中驗(yàn)證信效度較好，Cronbach α 系數(shù)為0.919，重測(cè)信度為0.98，量表得分與焦慮、抑郁及睡眠情況呈中高度相關(guān)性，適合在國(guó)內(nèi)血液透析患者中進(jìn)行應(yīng)用。但其中部分條目表述易被誤解，如條目“我需要?jiǎng)e人幫助我去做平常的事”“我能做我平常做的事”可能解釋與殘疾有關(guān)，而不是與疲乏有關(guān)。疲勞嚴(yán)重程度評(píng)估量表涵蓋疲乏對(duì)身體、社會(huì)及認(rèn)知的影響，更偏向于衡量疲乏的影響而不是疲乏的嚴(yán)重程度。

多維疲乏量表，能綜合性反映患者疲乏的多個(gè)維度，不同的子維度擴(kuò)大了疲乏的研究?jī)?nèi)容，從疲乏的一般情況、行為、感覺、情感及認(rèn)知等進(jìn)行分析，能夠綜合性反映患者疲乏體驗(yàn)。過多的維度對(duì)受試者的要求更高，文化水平較低、軀體認(rèn)知功能障礙患者完成難度較大。Piper 疲乏修訂量表量表?xiàng)l目涵蓋行為、感覺、情感、認(rèn)知維度，其Cronbach α 系數(shù)為0.97，條目之間存在冗余，進(jìn)一步縮減為12 個(gè)條目后，重測(cè)信度為0.87～0.89。FS-14 和Chalder 疲勞量表均包含軀體、腦力維度，Chalder 疲勞量表在FS-14 上減少了3 個(gè)條目（減去自評(píng)抑郁相關(guān)的興趣喪失、開始做事情不費(fèi)力及思路清晰3 個(gè)條目），修訂后的疲乏量表簡(jiǎn)明扼要，在數(shù)據(jù)模型擬合方面更好。Jing 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，中文版本的Chalder 疲勞量表和FS-14，均未能通過驗(yàn)證性因素分析，這可能是與文化多樣性有關(guān)，華人表達(dá)情感更為含蓄。分析綜合因素結(jié)構(gòu)和擬合指數(shù)表明，11 項(xiàng)版本明顯優(yōu)于14 項(xiàng)版本，這與中國(guó)香港的另一項(xiàng)研究一致，Chalder 疲勞量表在中國(guó)普通人群中是有效可靠的[15]。MFI-20 涵蓋身體、認(rèn)知、情緒、活動(dòng)、積極性維度，但部分條目的措辭可能被解釋為與殘疾（例如，我認(rèn)為我一天做的很少）或疾病活動(dòng)（例如，我感覺身體狀況不佳）有關(guān)，且10.4%～33.6%的癌癥患者在不同分量表中得分最高 （精神疲乏33.6%），這表明可能存在巨大的天花板效應(yīng)[16]。SF-36V涵蓋能量和疲乏維度，是為臨床實(shí)踐與人口調(diào)查設(shè)計(jì)，偏向于將血液透析患者疲乏與健康人疲乏相較，在臨床護(hù)理中應(yīng)用較少[17]。

2.2.2 血液透析患者透析后疲乏的評(píng)估 透析后疲乏是在開始透析時(shí)開始，大多數(shù)在透析結(jié)束后加重。透析后疲乏恢復(fù)時(shí)間能間接反映透析后疲乏程度，患者透析結(jié)束后適當(dāng)間隔會(huì)被問及：“從透析疲乏中恢復(fù)需要的時(shí)間大概有多久”，以min 為單位計(jì)量，若為“24 h”記錄為1 440 min，“>24 h”記錄為2 160 min（36 h），該問題易于解釋，并且隨著時(shí)間的推移具有穩(wěn)定性[18]，但僅能對(duì)血液透析患者疲乏的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。Sklar 等[18]研制出透析后疲乏嚴(yán)重程度評(píng)估量表，患者透析中被問及下列問題：透析后你自我感覺更好了還是惡化了？ 若患者自主訴說勞累則認(rèn)為患者透析后存在疲乏，如果感覺惡化了，請(qǐng)受試者詳細(xì)說明一下，然后針對(duì)患者透析后疲乏的持續(xù)時(shí)間、頻率、強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估，從而建立一個(gè)疲乏指數(shù)（這3 個(gè)參數(shù)之和的均值，每個(gè)參數(shù)的評(píng)級(jí)從1～5），透析后中等疲乏得1～3 分，嚴(yán)重疲乏得分＞3 分，該量表可對(duì)透析后疲乏的頻率和強(qiáng)度進(jìn)一步的進(jìn)行評(píng)估。Kodama 等[19]研制出透析后疲乏量表，從透析治療結(jié)束到入睡期間癥狀的13 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，范圍從非常嚴(yán)重、強(qiáng)烈同意到完全不適用，得分越高意味著血液透析患者疲乏程度越重，總量表的Cronbach α 系數(shù)是0.924，可以對(duì)MHD 患者透析后疲乏的具體狀況進(jìn)行評(píng)估，但目前尚無漢化版本。此外，透析后疲乏作為對(duì)治療的反應(yīng)，在不同的特定環(huán)境中血液透析患者疲乏感不同，對(duì)患者疲乏的測(cè)量建議在同一時(shí)間同一空間進(jìn)行[20]。

2.3 血液透析患者疲乏評(píng)估模式 血液透析患者疲乏常規(guī)評(píng)估?？煞譃? 個(gè)階段：第1 階段是篩查，旨在區(qū)分MHD 患者疲乏程度，對(duì)輕度MHD 患者疲乏進(jìn)行健康教育，對(duì)中重度患者進(jìn)一步進(jìn)行評(píng)估；第2 階段是初級(jí)評(píng)估，旨在采集MHD 患者疲乏病史，如伴隨癥狀、不良反應(yīng)及其他可能影響MHD 患者疲乏的因素，對(duì)于可干預(yù)的影響因素進(jìn)一步進(jìn)行系統(tǒng)管理；第3 階段是持續(xù)評(píng)估，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員對(duì)MHD 患者疲乏進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，根據(jù)疲乏干預(yù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整方案。心理學(xué)家Stone 等[21]提出生態(tài)瞬間評(píng)估模式（Ecological Momentary Assessment，EMA），強(qiáng)調(diào)在自然環(huán)境中重復(fù)收集受測(cè)者的行為或情緒，盡可能獲得反映真實(shí)狀態(tài)的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。Brys 等[22]采用EMA 評(píng)估模式，選用疲勞嚴(yán)重程度評(píng)估量表每天7次評(píng)估血液透析患者疲乏的晝夜變化，將血液透析治療與患者疲乏變化關(guān)聯(lián)分析，該模式可以更有效的區(qū)分評(píng)估血液透析患者透析期間和非透析期間疲乏變化，在避免回憶偏倚的前提下，為反復(fù)、可靠地評(píng)價(jià)主觀疲乏提供了重要的測(cè)量模式。但在質(zhì)量控制方面，EMA 依賴患者主動(dòng)填寫，一天內(nèi)重復(fù)多次的數(shù)據(jù)填寫難以一一核對(duì)，因此研究樣本量盡量控制在100 以內(nèi)[23]，可結(jié)合移動(dòng)設(shè)備記錄患者每次填寫時(shí)間，探索血液透析患者疲乏的過程和發(fā)展、與血液透析治療的關(guān)系以及與其他因素的關(guān)聯(lián)。

3 展望

3.1 動(dòng)態(tài)評(píng)估 疲乏為多因素相互作用所致的血液透析患者常見癥狀，貫穿于血液透析治療的全過程，因此對(duì)疲乏的動(dòng)態(tài)評(píng)估及管理尤為重要，將患者報(bào)告結(jié)局與智能化、大數(shù)據(jù)結(jié)合，通過主動(dòng)捕獲、實(shí)時(shí)共享、實(shí)時(shí)分析和及時(shí)指導(dǎo)，盡量減少管理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)疲乏的早期篩選、優(yōu)化疲乏癥狀精準(zhǔn)管理及預(yù)測(cè)疾病預(yù)后等應(yīng)用價(jià)值。

3.2 鼓勵(lì)患者積極參與 由于疲乏在血液透析患者中的普遍存在，患者對(duì)疲乏不可改變的錯(cuò)誤認(rèn)知，降低了患者參與疲乏管理的積極性，因此在患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具的臨床推進(jìn)過程中，通過系統(tǒng)教育提升患者對(duì)疲乏患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具條目及維度的理解能力，鼓勵(lì)血液透析發(fā)現(xiàn)并參與自身疲乏的管理，提升患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具測(cè)量的準(zhǔn)確性[24]。

3.3 提升重視程度 加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)疲乏患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具的認(rèn)識(shí)程度，是患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具在臨床應(yīng)用當(dāng)中的重中之重。一方面應(yīng)提升臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具的能力，包括相關(guān)的知識(shí)概念掌握，與患者溝通過程中數(shù)據(jù)的收集和結(jié)果的解釋及患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具收集過程中的質(zhì)量控制；另一方面，完善相關(guān)醫(yī)療文件、流程及實(shí)施指南等，培訓(xùn)相關(guān)患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具臨床應(yīng)用的相關(guān)人才，加強(qiáng)相關(guān)政策的支持與引導(dǎo)。

3.4 改良創(chuàng)新評(píng)估方法 疲乏是一種常見而復(fù)雜的現(xiàn)象，它顯著降低了血液透析患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量。盡管疲乏對(duì)患者來說很重要，但缺乏準(zhǔn)確、適當(dāng)?shù)臏y(cè)量方法已經(jīng)阻礙了治療血液透析疲乏的有效干預(yù)措施的發(fā)展。迫切需要改良評(píng)估方法，進(jìn)一步研究和評(píng)估干預(yù)措施在優(yōu)化血液透析人群生活質(zhì)量的有效性，促進(jìn)我國(guó)臨床情景中患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具與臨床實(shí)踐的融合，推動(dòng)患者報(bào)告結(jié)局的傳播和推廣，使更多患者受益。