傾向得分匹配評估結(jié)石密度對輸尿管軟鏡手術(shù)的影響

徐 榮 洪 濤 馮 骎

輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）逐漸成為治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方式之一。研究表明，F(xiàn)URL 術(shù)后清石率與術(shù)前結(jié)石負荷及腎臟結(jié)構(gòu)特點密切相關(guān)[1]。評價結(jié)石負荷高低的客觀變量包括結(jié)石的體積、密度、位置及數(shù)量，其中結(jié)石密度是一項反映結(jié)石脆性的重要指標，可通過術(shù)前CT 量化檢測。目前國內(nèi)外文獻主要研究結(jié)石密度與FURL 術(shù)后清石率之間的相關(guān)性[2-4]，而關(guān)于結(jié)石密度與FURL 術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)安全性方面的報道少見。本文回顧分析1053 例FURL 患者臨床資料，綜合評估不同結(jié)石密度對于FURL 術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時間以及術(shù)后清石率等方面的影響。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2016 年1 月—2020 年12 月浙江省臺州醫(yī)院行FURL 的上尿路結(jié)石患者1053例臨床資料，其中術(shù)前結(jié)石CT 值≥1000HU 為高CT值組（631 例），＜1000HU 為低CT 值組（422 例），采用傾向得分匹配法（propensity score matching，PSM）對兩組病例進行1∶1 匹配，獲得低CT 值組391 例和高CT 值組391 例。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會審批（審批編號K20210615）。

1.2納入及排除標準 納入標準：（1）術(shù)前均行全腹部CT 檢查確診為上尿路結(jié)石；（2）年齡≥18 歲；（3）均行單側(cè)FURL。排除標準：（1）臨床資料信息不全；（2）腎臟及輸尿管結(jié)構(gòu)畸形，如重復腎、馬蹄腎、移植腎、雙輸尿管、異位輸尿管開口、髓質(zhì)海綿腎、腎盞憩室結(jié)石等；（3）開放腎臟及輸尿管手術(shù)史；（4）雙側(cè)同時行FURL；（5）存在嚴重心肺功能障礙、凝血功能障礙、免疫功能障礙以及血液系統(tǒng)疾病者。

2 方 法

2.1麻醉及手術(shù)方法 所有病例均采用全身麻醉，手術(shù)由4 位具有多年FURL 手術(shù)經(jīng)驗的泌尿科醫(yī)師按照標準手術(shù)流程完成，術(shù)前如存在泌尿系明顯感染及尿培養(yǎng)陽性者，均充分抗感染，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性后手術(shù)。手術(shù)標準流程如下：患者取膀胱截石位，麻醉完成后自尿道置入輸尿管硬鏡，尋找兩側(cè)輸尿管口，如術(shù)前預(yù)置雙J 管，用異物鉗拔除雙J 管后自患側(cè)置入導絲，如術(shù)前無預(yù)置雙J 管則直接置入導絲，導絲引導下自患側(cè)輸尿管口置入輸尿管硬鏡，檢查輸尿管未見異常后由導絲引導下置入F12/14 或F14/16輸尿管軟鏡鞘。如輸尿管硬鏡難以上鏡則單純置入F6 輸尿管D-J 管，2 周后再行手術(shù)。自輸尿管軟鏡工作鞘置入電子輸尿管軟鏡，尋找到結(jié)石后以置入200μm 鈥激光光纖，鈥激光能量調(diào)整為0.4～1.5J，頻率為20～40Hz，術(shù)中助手以50mL 注射器加壓注水保持視野清晰。擊碎結(jié)石至粉末狀，用套石網(wǎng)籃套出部分結(jié)石，觀察無大結(jié)石殘留后留置F6 輸尿管雙J 管1 根，留置導尿。術(shù)后1 天常規(guī)進行實驗室血化驗檢查和KUB 檢查，術(shù)后1 個月行泌尿系CT 檢查明確結(jié)石殘留情況。如結(jié)石負荷仍較大（最大殘留結(jié)石直徑＞5mm），則行二次FURL 或體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）。

2.2數(shù)據(jù)收集和分析 需整理的數(shù)據(jù)包括：（1）病例基線資料：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）（kg/m2）、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、ASA 分級（American Society of Anesthesiologists）[12]。（2）結(jié)石負荷資料：結(jié)石體積、數(shù)量、位置、密度、左右側(cè)。結(jié)石體積計算方法為長×寬×高×π×0.167（mm3），如為多發(fā)結(jié)石，總結(jié)石體積為各個結(jié)石體積相加之和。結(jié)石的位置分為：腎上盞結(jié)石、腎中盞結(jié)石、腎下盞結(jié)石、腎盂結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石以及多部位結(jié)石。結(jié)石密度采用CT 值來計算，單位為HU，取結(jié)石最大截面積局域上的平均CT 值，如為多發(fā)結(jié)石，總CT 值以最大結(jié)石CT 值表示。以上資料收集的影像學標準為全腹部CT（GE 64 排螺旋CT，薄層掃描1mm）。（3）圍手術(shù)期資料：術(shù)前尿常規(guī)白細胞、術(shù)前是否預(yù)置雙J 管、術(shù)前是否合并腎積水（CT 下腎盂分離10mm 以上為腎積水）、住院天數(shù)（住院開始到出院，單位為天）、手術(shù)時間（從麻醉開始至麻醉結(jié)束，單位為min），術(shù)中是否使用套石網(wǎng)籃、術(shù)后并發(fā)癥分級[5]。Ⅰ期清石率根據(jù)術(shù)后1 個月泌尿系CT 復查結(jié)果進行計算，最大殘留結(jié)石直徑≤5mm 定義為無意義結(jié)石殘留。

2.3統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，如兩組基線資料、結(jié)石負荷存在統(tǒng)計學差異，使用傾向得分匹配法進行1∶1 匹配，匹配變量為年齡、結(jié)石體積、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石位置、是否合并腎積水、術(shù)前尿常規(guī)白細胞值，匹配容差為0.2。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，置信區(qū)間為95%，組間比較采用Student’s t 檢驗。非正態(tài)分布的術(shù)后計量資料采用中位數(shù)及四分位間距[M（P25，P75）] 表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1兩組FURL 患者一般資料比較 除結(jié)石CT 值外，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組FURL 術(shù)后患者基線資料及結(jié)石負荷比較（例）

3.2兩組FURL 患者Ⅰ期清石率及二次手術(shù)比較低CT 值組Ⅰ期清石率85.9%，二次手術(shù)57 例，高CT 值組Ⅰ期清石率82.6%，二次手術(shù)72 例，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

3.3兩組FURL 患者手術(shù)時間、使用套石籃比例、住院時間比較 低CT 值組手術(shù)時間短于高CT 值組，術(shù)中使用套石網(wǎng)籃比例低于高CT 值組（P＜0.05）。住院時間上兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

3.4兩組FURL 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 低CT 值組總并發(fā)癥43 例（11.0%），其中Ⅰ～Ⅱ級并發(fā)癥40 例（10.2%），Ⅲ～Ⅳ級并發(fā)癥3 例（0.8%）；高CT值組總并發(fā)癥41 例（13.0%），其中Ⅰ～Ⅱ級并發(fā)癥58 例（12.5%），Ⅲ～Ⅳ級并發(fā)癥2 例（0.5%）。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組FURL 患者手術(shù)結(jié)局比較

4 討論

FURL 治療上尿路結(jié)石微創(chuàng)、安全。FURL 術(shù)后清石率與術(shù)前結(jié)石負荷及腎臟結(jié)構(gòu)特點密切相關(guān)[1]，其中結(jié)石密度是評估結(jié)石負荷的一項重要變量，它與結(jié)石內(nèi)晶體的組成和含量有關(guān)。低密度結(jié)石的主要成分為胱氨酸、尿酸、磷酸鎂胺，高密度結(jié)石主要成分為草酸鈣/磷酸鈣，大多數(shù)泌尿系結(jié)石以混合成分為主，含鈣結(jié)石和不含鈣結(jié)石均可以通過術(shù)前CT進行判斷[6]。對于FURL 手術(shù)，目前國內(nèi)外大多數(shù)文獻觀點認為影響FURL 術(shù)后清石率的主要因素為結(jié)石體積及腎下盞結(jié)構(gòu)，而結(jié)石密度與術(shù)后清石率無明顯相關(guān)性[2-4]，這與我們研究結(jié)果相一致。但需要注意的是，結(jié)石密度越高代表結(jié)石越難以擊碎，間接影響FURL 手術(shù)時間及手術(shù)效率，Kuroda 等[7]建立了一個關(guān)于預(yù)測FURL 手術(shù)時間數(shù)學模型，其發(fā)現(xiàn)FURL手術(shù)時間與術(shù)前結(jié)石體積、結(jié)石密度存在相關(guān)性。Ito等[3]比較了低密度組（平均HU＜1061）和高密度組（平均HU≥1061）的FURL 手術(shù)時間，低密度組明顯低于高密度組（62.2min 比91.6min，P＜0.05）。手術(shù)時間延長可能會造成腎盂黏膜損傷及血尿的概率增加，長時間的手術(shù)可能會造成腎盂持續(xù)性高壓，術(shù)后容易并發(fā)感染[8-9]。所以，高密度結(jié)石行FURL 手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)安全性方面需要進一步探討。

本研究結(jié)果顯示，高密度組的手術(shù)時間較低密度組延長（P＜0.01），但這并未增加手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)性發(fā)生率。文獻報道FURL 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率波動在7%～15%[10]，大多數(shù)的并發(fā)癥結(jié)果比較輕微（≤Clavien grade Ⅱ），包括了發(fā)熱、血尿、輸尿管黏膜損傷、泌尿道感染、尿潴留等，均可保守治療恢復。少數(shù)并發(fā)癥結(jié)果嚴重，甚至危及生命，術(shù)中結(jié)石移位、腎盂穿孔、尿外滲、輸尿管支架移位、尿源性膿毒血癥、心肌梗死、肺栓塞、死亡等，大部分需要手術(shù)治療或重癥監(jiān)護[10]。本研究表明，低CT 值組與高CT 值組并發(fā)癥發(fā)生率均與既往文獻報道相符合，且兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.391）。本研究還發(fā)現(xiàn)，高CT 值組術(shù)中使用套石籃比例高于低CT 值組（P＜0.05），表明臨床醫(yī)師在處理高密度結(jié)石時更傾向于碎塊化取石，高密度結(jié)石粉末化碎石需要激光能量大，容易引起腎盂黏膜損傷及血尿，難以粉末化。碎塊化碎石雖然增加手術(shù)時間[11]，但減少激光的使用和熱損傷，提高手術(shù)的安全性。

本研究存在一定的局限性。首先，本文為回顧性研究，研究結(jié)果需要大樣本多中心前瞻性研究來進一步證實。其次，在使用PSM 法控制混雜因素中部分可能影響FURL 手術(shù)結(jié)局的因素未被歸納，如術(shù)中腎盂壓力、結(jié)石成分等，該類資料在現(xiàn)有條件下難以收集。最后，我們未將遠期數(shù)據(jù)納入研究，如術(shù)后3個月清石率，遠期并發(fā)癥，如輸尿管狹窄，腎功能損害等，這些有可能會影響結(jié)論。

綜上所述，本研究認為相比低密度結(jié)石，高密度結(jié)石行FURL 的手術(shù)時間更長，但其術(shù)后Ⅰ期清石率、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率與前者無差別。高密度結(jié)石行FURL 同樣是安全有效的。