基于“下陷者，升舉之”探討精索靜脈曲張的辨治思路

陳亞洲 趙家有 王福 王浩 宋春生

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是臨床常見病和多發(fā)病，也是男性不育的常見病因之一[1]，其臨床表現(xiàn)以睪丸墜脹疼痛為主要特征，并以“筋瘤”之名見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，又稱“筋疝、偏墜”等。古今醫(yī)家多以活血化瘀為相關(guān)治法，然療效不一[2]，蓋本病病因多端，病機(jī)復(fù)雜，當(dāng)整體論治。臨床中有因虛失升提，致氣血升行無力而瘀滯下陷；或氣機(jī)逆亂，致氣血妄行而瘀滯下陷；或外邪侵襲，致氣血通路痹阻而瘀滯下陷等病機(jī)，常單獨(dú)發(fā)病或合而為病，然氣血瘀滯下陷乃本病之最終病理狀態(tài)。基于“下陷者，升舉之”理論，可從升提舉陷法入手，抓主癥，同時兼顧它癥，補(bǔ)、疏、通兼施，即以補(bǔ)資升、以疏助升、以通復(fù)升，旨在恢復(fù)氣血升行，改善患者的不適癥狀，提高生活質(zhì)量。

1 升提舉陷法治療VC的理論創(chuàng)新源流

“下陷者，升舉之”理論首見于《素問·至真要大論篇》，是對人體氣血津液動態(tài)平衡的高度概括，意指治療下陷類疾病，運(yùn)用升提舉陷法選方用藥，使下陷者上升，達(dá)到臨床治療的目的，如對脫肛、子宮脫垂、筋瘤、大小便失禁等病的治療，是一種遵從“逆其病而治之”的治療原則，體現(xiàn)了傳統(tǒng)思維中“和”的觀念。

氣血津液的升行賴氣的升騰推動，氣足則升行有力而不下陷。氣血升騰有力，循常道而行，則氣血自不逆亂。如若氣機(jī)逆亂，氣血妄行，當(dāng)升不升則成下陷之癥?，F(xiàn)代醫(yī)家石潔[3]認(rèn)為氣虛則聚濕成痰，痰凝氣血運(yùn)行不暢，痰瘀互結(jié)，運(yùn)用升提舉陷的升陷湯治療血管疾病取得了顯著療效；闕華發(fā)[4-5]認(rèn)為中氣下陷是下肢靜脈曲張發(fā)病之本，在治療上主張升陽舉陷，益氣化瘀貫穿始終，調(diào)節(jié)整體，同時注重局部辨證。氣血升行有力，自循常道而行則不病，肝氣郁結(jié)，則氣機(jī)不暢，氣血升行逆亂，瘀滯停積是為病，發(fā)于陰囊則稱筋疝。氣血得溫則行，得寒則凝，寒凝是氣血瘀滯的主要病機(jī)之一，結(jié)于精索靜脈則氣血升行不暢而成筋疝。寒、濕、熱、瘀蘊(yùn)于筋脈，皆可阻礙氣血升行，不通則痛。

2 虛失升提致下陷者，以補(bǔ)資升

氣為血之帥，氣行則血行，外邪侵襲、內(nèi)傷雜病可致氣虛升舉無力，血瘀則病理產(chǎn)物下陷，發(fā)為本病?！端氖バ脑础分醒裕骸皩崉t直升，虛則遏陷，升則流暢，陷則凝瘀”，即氣旺而升騰有力，乃血升行令行之基礎(chǔ)。在五臟之中，脾、腎為先、后天氣之本，一為氣之樞，一為氣之根，二者在氣血升行中起協(xié)同作用[6]。對于因虛失升提，致氣血瘀滯下陷的VC患者，其治法當(dāng)以補(bǔ)資升，健運(yùn)升行之氣，則氣血自升。氣屬陽，主動，又司溫煦之職，治療瘀血下陷之病，不僅在于“活血化瘀”更在于“溫陽化氣”，借氣之升騰以助血運(yùn)[7]，而尤以助脾氣、旺腎氣為宜。

《內(nèi)外傷辨惑論》中李東垣認(rèn)為：“先天脾胃虛弱、飲食勞倦等可致中氣虧虛，升舉無力，無力助氣血升行，則下陷為病?！爆F(xiàn)代醫(yī)家在其基礎(chǔ)上多有補(bǔ)充，認(rèn)為瘀血阻滯多與氣虛相關(guān)，證型以氣虛血瘀為多，蓋瘀血為標(biāo)，氣虛為本，以補(bǔ)中益氣湯加味治療輕中度VC患者，與單純活血化瘀法療效更高，效果更為顯著[8]。此外，李菊敏、丁勁[9-10]等認(rèn)為脾虛不升，中氣不足，升舉無力，無力助氣血升行，是VC的基本病機(jī)，以健運(yùn)中氣，增強(qiáng)氣血升行之力為大法，運(yùn)用于氣虛血瘀的VC患者中也取得一定療效。

腎氣為氣之化源，鼓動氣血升行，腎氣充足，則氣血升行有力，如《醫(yī)碥》云：“氣根于腎”，腎氣不足，生氣乏力，無力資升，則氣血失升行乏力?！夺t(yī)林改錯》中言：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！薄秷A運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》亦有言：“腎氣者，元?dú)庖??！惫奫11]認(rèn)為腎主生殖，腎氣虧虛，生氣乏力，無力推動氣血運(yùn)行，停留絡(luò)脈則成瘀血阻滯經(jīng)筋，而致精索靜脈曲張。亦有醫(yī)家認(rèn)為，精索靜脈曲張的發(fā)病機(jī)制為腎虛血瘀，腎虛為本，血瘀為標(biāo)，先天稟賦不足，腎氣虧虛，無力鼓動氣血升行[12]。

VC因虛失升提所致者，因氣虛升舉無力，致氣血升行失暢，下陷于精索靜脈而成本病。其治當(dāng)以補(bǔ)資升，資補(bǔ)升騰善行之氣，則氣血自升，如王冰注《素問·至真要大論篇》言：“下者舉之，濟(jì)其弱也?！睖匮a(bǔ)腎氣、健運(yùn)中氣，助氣血升行之力，氣升則血自升，如《本草新編》中言：“補(bǔ)之中未嘗無升，補(bǔ)則氣自升矣。”脾虛不升，中氣不足所致者，癥見：睪丸、少腹墜脹、倦怠少氣、食少懶言等，其治當(dāng)健運(yùn)脾胃，生發(fā)中氣，以補(bǔ)中益氣湯、舉陷湯等加減，以升陽舉陷，助氣血升行。而先天稟賦不足或后天戧伐腎氣，致腎氣虛為主者，可見睪丸墜脹、腰酸乏力，或見性欲淡漠、陽痿、早泄、肢寒怕冷等，以桂附地黃丸、右歸丸等加減，溫陽化氣，資氣血升行之力。此外，氣虛升舉無力，久病則郁，久病則瘀，以補(bǔ)資升時，若無理氣之品，會進(jìn)一步造成氣機(jī)壅遏，致氣血瘀滯，故其治在以補(bǔ)資升的同時，當(dāng)酌加柴胡、香附、升麻、橘核等理氣之品，引氣血?dú)w經(jīng)；并酌加桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等活血通絡(luò)之品，疏通氣血升行通路。對于病程長達(dá)數(shù)年的中重度VC患者，瘀血癥狀稍重，可酌加丹參、水蛭等逐瘀通絡(luò)之藥，以通瘀痹。

3 氣機(jī)逆亂致下陷者，以疏助升

《諸病源候論》中云：“血之在身，隨氣而行，常無停積?！睔庋\(yùn)行貴在遵經(jīng)，氣機(jī)條暢，氣血運(yùn)行無所郁痹，則百病不生。此正合《血證論》曰“平人之血，暢行脈絡(luò)，充達(dá)肌膚，流通無滯，是謂循經(jīng)，謂循其經(jīng)常之道也”之意。而本型多以內(nèi)傷七情，導(dǎo)致氣血不調(diào)，下滯成瘀，如《素問·舉痛論篇》曰：“百病生于氣也，驚則氣亂，恐則氣下。”氣機(jī)逆亂，氣血升行失常，瘀滯于精索靜脈者則成此病。其治當(dāng)以疏理逆亂之氣機(jī)，引氣血?dú)w于升行通路，則諸病自愈。

肝主疏泄氣血與調(diào)暢情志，七情內(nèi)傷，發(fā)于心，動于肝，肝氣調(diào)和，則氣機(jī)條暢，氣血自升行不病，如《血證論》云：“以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢?！备问栊?，氣血不循常道，氣血升行逆亂致氣血下陷成瘀?！锻饪普凇费越盍鲈唬骸敖盍稣?，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者，結(jié)若蚯蚓；治當(dāng)清肝解郁，養(yǎng)血舒筋?！彼未荷萚13]認(rèn)為肝氣郁結(jié)，致氣血升行逆亂，瘀滯于下，是精索靜脈曲張發(fā)病的重要原因之一。亦有醫(yī)家認(rèn)為肝氣郁結(jié)于下是VC的基本病機(jī)，肝主疏泄，氣血正常運(yùn)行有賴于肝正常的疏泄功能，肝失疏泄，氣血運(yùn)行逆亂，升行不暢，瘀阻脈絡(luò)發(fā)為“筋疝”[14]。肝氣不舒，氣機(jī)不暢，則氣滯血瘀，治療以養(yǎng)腎柔肝為要，行氣疏肝止痛[15]。王毅民等[16]提出肝疏泄失職是VC的基本病機(jī)，肝主疏泄，氣血正常運(yùn)行有賴于肝正常的疏泄功能，肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，血行不暢，瘀阻肝之經(jīng)脈則可發(fā)為VC，在臨床試驗中，運(yùn)用調(diào)肝中藥治療VC，取得了顯著效果。

VC因氣機(jī)逆亂致氣血不升而瘀滯下陷者，癥見：睪丸墜脹疼痛、伴脅肋不適、胸悶善太息、急躁易怒等，方用逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散等加減，疏肝理氣，引氣血?dú)w于正經(jīng)，助氣血升行。而久郁易成瘀，治療當(dāng)酌加當(dāng)歸、乳香、丹參、伸筋草等活血化瘀藥，以通郁痹；對于情志不暢明顯者，酌加香附、郁金等行氣解郁之藥，提高療效；胸悶太息重者，酌加陳皮、厚樸、桔梗等，理氣化痰解郁。全方合用，共奏疏肝解郁、行氣止痛、升提舉陷之功。此外，本型患者雖以實邪為主，然“邪之所湊，其氣必虛”，其久病耗氣的特點(diǎn)亦不容忽視，在大隊的理氣藥中，稍加肉桂、黨參、白術(shù)、黃芪等辛溫益氣之藥，既可扶正，又可資氣血升行之力，以使肝氣得通，氣血自升。

4 外邪侵襲致下陷者，以通復(fù)升

氣血在經(jīng)脈中循行而不下陷者，除氣運(yùn)有力，循其正經(jīng)而行外，還應(yīng)經(jīng)絡(luò)暢通，無所痹阻。臨床中寒、熱等外邪侵襲均可致氣血瘀滯，失升行而為病，如《醫(yī)林改錯》云“血受寒則凝結(jié)成塊”“血受熱則煎熬成塊”，《血證論·瘀血》亦言“內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升?！睔庋?dāng)升不升，陷于精索靜脈者則成此病，此正合《醫(yī)林改錯》筋瘤云“青筋暴露，非筋也，現(xiàn)于皮膚者，血管也，血管青者，內(nèi)有瘀血也?！逼渲萎?dāng)驅(qū)外侵之邪，以通復(fù)升，通痹阻之脈絡(luò)，疏通氣血升行通路，遵“通之中未嘗無升，通則氣自升矣”之意，則氣血自行升令。

外感濕熱，致瘀絡(luò)互結(jié)，氣血不升者，趙家有等[17]以桂枝茯苓丸為基礎(chǔ)方，溫清并用，攻堅破結(jié)不傷正，復(fù)氣血之升行，既可祛外來濕熱，又可絕內(nèi)濕之源。一些醫(yī)家則用四妙勇安湯加減聯(lián)合腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎治療濕熱夾瘀型精索靜脈曲張，遵“整體與局部相結(jié)合”之意，取得了明顯的效果[18]。寒濕侵襲所致VC患者，寒凝筋脈，氣血瘀積，復(fù)為病邪，氣血郁滯難行，以暖肝煎加減，溫通血脈，行氣止痛[19]。郭軍等[20]認(rèn)為厥陰肝經(jīng)環(huán)繞陰囊，寒滯厥陰，則氣血凝滯，則發(fā)為“筋瘤”，治當(dāng)溫散寒濕，方以當(dāng)歸四逆湯加減可效。

5 典型病案

患者，男，31歲，因“陰囊墜脹不適半年”于2020年9月25日來診。自訴近半年來左側(cè)陰囊持續(xù)墜脹不適，陰囊潮濕，偶爾雙側(cè)腹股溝不適，久坐及情緒激動時加重，休息后減輕，納寐可，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈弦有力。彩超顯示左側(cè)精索靜脈曲張，直徑：0.26 cm，未見明顯返流。中醫(yī)診斷：筋瘤病，證屬濕熱侵襲，濕瘀互結(jié)，處方：龍膽草6 g、梔子10 g、白芍10 g、澤瀉10 g、川楝子6 g、延胡索10 g、黃芩10 g、生甘草6 g、柴胡6 g、木通10 g、生黃芪6 g、白術(shù)6 g、當(dāng)歸15 g、丹參15 g、五靈脂10 g、威靈仙15 g，14劑，水煎服。囑禁飲酒、清淡飲食，避免久坐。

2020年10月9日二診，自訴服藥后墜脹明顯減輕，陰囊仍潮濕，舌淡紅，苔黃膩，脈弦。上方加蒼術(shù)10 g、生山楂10 g，14劑。

2020年10月23日三診，患者訴陰囊偶有墜脹，潮濕減輕，二便正常，上方去梔子、黃芩、五靈脂，加陳皮10 g、升麻10 g、茯苓10 g，14劑。

2020年11月6日四診，患者自訴服藥后墜脹基本緩解，腹股溝不適消失，要求繼服用。處方：龍膽草3 g、白芍10 g、澤瀉10 g、川楝子10 g、延胡索10 g、生甘草6 g、柴胡6 g、木通10 g、生黃芪15 g、白術(shù)10 g、當(dāng)歸15 g、丹參15 g、威靈仙15 g、蒼術(shù)10 g、生山楂10 g、陳皮10 g、升麻10 g、茯苓10 g，14劑，每天一劑，水煎服，分2次飯后溫服。

按 本案患者既兼濕熱又伴肝氣郁結(jié)不舒，蓋肝郁疏泄失職，侵犯脾土，內(nèi)蘊(yùn)助濕生熱，下注結(jié)于精索，阻礙局部血行，而致濕、熱、瘀互結(jié)，故出現(xiàn)睪丸墜脹，陰囊潮濕，情緒激動時加重，治以清熱化濕、行氣活血、升提舉陷為法，以龍膽瀉肝湯合四逆散加減治之。而本證雖以濕、熱、瘀內(nèi)蘊(yùn)為主，然患者病已半年，氣必有所不足，在應(yīng)用大隊清熱燥濕、疏肝行氣之品時，亦應(yīng)重視復(fù)脾胃之氣機(jī)，故稍添黃芪、白術(shù)。二診時患者訴陰囊墜脹不適減輕，加生山楂以助行氣活血，蒼術(shù)燥濕；三診因患者訴仍有墜脹，故酌加升麻、茯苓、陳皮健脾化濕，溫通經(jīng)脈，以助升提；四診患者癥狀已改善，守前方繼續(xù)服用。該方具有清熱化濕、行氣活血化瘀、升提舉陷之功，使下焦?jié)駸岬蒙?，瘀血得化，氣血恢?fù)升行，則墜脹、疼痛不適等癥狀緩解。

6 結(jié)語

精索靜脈曲張的病機(jī)較為復(fù)雜，但氣血瘀滯下陷是其基本病機(jī)。氣血升行暢通，除需升行有力外，還需循其正經(jīng)升行而不亂，及經(jīng)絡(luò)暢通，無所痹阻，故在接診VC病患時，當(dāng)針對因虛失升提致下陷、氣機(jī)逆亂致下陷、外邪侵襲致下陷等不同病機(jī)所致VC，對證用藥，以補(bǔ)資升、以疏助升、以通復(fù)升，同時整體論治，兼顧次證，補(bǔ)、疏、通同用，以升提舉陷，復(fù)氣血升行之能。

本文基于“下陷者，升舉之”理論，以升提舉陷為基本法則辨治VC之類下陷者疾病，認(rèn)識到除氣虛失升提致下陷外，氣機(jī)逆亂及外邪侵襲亦可致氣血不升，成下陷之癥，治療時明辨氣血升行失常之所在而調(diào)之，效如桴鼓，為下陷類疾病的治療拓寬了思路，誠如《醫(yī)學(xué)求是》言“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領(lǐng)?！?/p>