臍血管栓塞順產(chǎn)1例臨床分析

賈 莉,何 明,梁 照△

重慶中市醫(yī)院：1.婦科；2.產(chǎn)科，重慶 400016

臍帶是母體與胎兒進(jìn)行氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和胎兒代謝產(chǎn)物排出的重要通道。足月妊娠時(shí)臍帶長(zhǎng)30～100 cm，平均約 55 cm。臍血管栓塞可使臍血流受阻，導(dǎo)致胎兒缺氧、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限甚至胎死宮內(nèi)。 臍血管栓塞使圍產(chǎn)期胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限及胎死宮內(nèi)等圍產(chǎn)期并發(fā)癥增加，嚴(yán)重影響妊娠結(jié)局。

1 臨床資料

患者為24歲初產(chǎn)婦，因“妊娠39周，胎膜早破”急診于2018年06月30日03：00入院，孕期正規(guī)產(chǎn)檢，無(wú)特殊異常。孕期系統(tǒng)B超及妊娠35周B超臍血管數(shù)目正常。入院查體：生命體征正常，宮高35 cm，腹圍93 cm，估計(jì)胎兒大小約3 000 g，胎方位枕左前，無(wú)宮縮，先露頭，淺入盆，骨盆檢查未見異常。宮頸容受80%，宮口未開，質(zhì)中，居中，先露坐骨棘上2 cm，胎膜已破，羊水清亮。入院后未完善B超。無(wú)刺激胎心監(jiān)護(hù)為反應(yīng)型，患者入院后于07:00產(chǎn)程開始，于09:30陰道檢查宮口開大3 cm，先露坐骨棘上1 cm，上推胎頭，見后羊水清亮，胎心監(jiān)護(hù)提示宮縮規(guī)律，胎心基線變異欠佳，但未見明顯減速，患者有陰道試產(chǎn)意愿，繼續(xù)觀察產(chǎn)程。于11:30宮口開全，患者于產(chǎn)床上屏氣用力，未見后羊水，胎心監(jiān)護(hù)提示胎心基線變異欠佳，頻發(fā)早期減速。宮縮后可迅速恢復(fù)。

患者于12：15順利分娩一活男嬰，體質(zhì)量3 100 g，后羊水清亮，新生兒阿普加評(píng)分1 min、5 min、10 min均為10分，臍靜脈血pH值7.26，新生兒呼吸規(guī)則，心音有力，律齊。產(chǎn)時(shí)見臍帶外觀，長(zhǎng)約50 cm，繞頸1周，1條臍動(dòng)脈外華通膠紅色浸潤(rùn)，臍動(dòng)脈為暗紅色(見圖1、2)。臍帶橫切面見：2條臍動(dòng)脈，其中1條臍動(dòng)脈質(zhì)地偏硬，血管內(nèi)見陳舊性血栓，臍帶近胎盤處約5 cm外觀正常，橫切面未見明顯血凝塊。臍帶、胎盤、胎膜送病檢提示：成熟胎盤組織，小灶鈣化，胎膜見少量急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，1條臍動(dòng)脈內(nèi)見血栓。隨診患兒兩年，患兒生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力與同齡兒一致。

圖1 臍帶橫切面

圖2 臍帶外觀

2 討 論

人類臍帶一端連于胎盤或胎膜上，另一端連于胎兒腹壁的臍輪處，是連接母親與胎兒的生命橋梁。正常臍帶長(zhǎng)30～100 cm，表面被羊膜覆蓋，其內(nèi)有兩條臍動(dòng)脈，1條臍靜脈，血管周圍包著華通膠。臨床中臍血管栓塞較為罕見，在高危妊娠產(chǎn)婦中發(fā)生率約為0.40%，在分娩產(chǎn)婦中發(fā)生率約為0.08%，在產(chǎn)后尸檢中發(fā)生率約為0.10%。

導(dǎo)致臍血管栓塞的病因不清楚，可能與臍血管解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，如臍帶過短、過細(xì)、過長(zhǎng)、扭轉(zhuǎn)、與胎盤連接處異常等；也可能與臍帶的機(jī)械性損傷有關(guān)，如臍帶過度扭轉(zhuǎn)、打結(jié)、受壓等；也可能與胎兒凝血異常、感染、產(chǎn)婦血壓血糖異常、吸煙等有關(guān)。該產(chǎn)婦無(wú)吸煙史，產(chǎn)檢無(wú)異常，入院輔助檢查無(wú)異常，產(chǎn)后臍帶、胎盤、胎膜送病檢提示，成熟胎盤組織，小灶鈣化，胎膜見少量急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮可能與感染相關(guān)，另該臍帶扭轉(zhuǎn)過少，也不排除臍帶周圍的華通膠無(wú)法充分保護(hù)其內(nèi)臍血管，導(dǎo)致臍血管容易受壓，進(jìn)而導(dǎo)致血栓可能。

臍血管血栓可分為閉塞性血栓和非閉塞性血栓兩種，閉塞性血栓對(duì)胎兒的影響更嚴(yán)重。臍血管栓塞可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限(或嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限)、胎兒對(duì)產(chǎn)程的不耐受(胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi))；新生兒腦癱、腦出血、腹膜腦病、神經(jīng)功能障礙、新生兒出生后嚴(yán)重缺乏蛋白S、新生兒死亡、新生兒更易發(fā)生胎兒血栓性血管等，因臍血管栓塞臨床少見，但危害極大。國(guó)內(nèi)外多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道報(bào)道均提示一旦發(fā)現(xiàn)臍血管血栓，建議及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠，即使及時(shí)終止妊娠，新生兒仍遺留嚴(yán)重并發(fā)癥可能[1-3]。本例產(chǎn)婦孕23周及孕35周B超提升臍血管數(shù)目正常，于妊娠38+2周完善B超因肢體遮擋未明確看清臍血管數(shù)目異常，患者無(wú)自覺癥狀，胎監(jiān)正常，故未重視，未就診。入院后也未能及時(shí)完善產(chǎn)科B超進(jìn)而及時(shí)發(fā)現(xiàn)臍血管異常。最終產(chǎn)婦順利經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)程順利，產(chǎn)后新生兒無(wú)特殊，考慮胎兒宮內(nèi)已耐受一根臍動(dòng)脈可能，臨床極其罕見。

鑒別臍血管栓塞與單臍動(dòng)脈主要靠超聲。臍血管栓塞的超聲表現(xiàn)為孕早中期胎兒臍血管數(shù)目都正常，到孕晚期胎兒膀胱一側(cè)臍動(dòng)脈血流信號(hào)不可顯示；臍帶游離段一根臍動(dòng)脈內(nèi)徑變細(xì)，無(wú)血流信號(hào)，另一根臍動(dòng)脈內(nèi)徑正常，有血流信號(hào)；臍動(dòng)脈周圍可見彎曲如“C形”臍靜脈包繞，如同“一只手抓住的橙子”，而臍血管橫切面仍可見3根臍血管。臍血管栓塞的“抓取橙子征”是一種可重復(fù)的、新穎的標(biāo)志，可用于鑒別原發(fā)性發(fā)育不良和繼發(fā)性栓塞梗阻[4]。而單臍動(dòng)脈是指臍帶內(nèi)只有一根臍動(dòng)脈，整個(gè)孕期B超均表現(xiàn)為臍帶游離段橫切面呈“呂”字形，常合并胎兒染色體異常及結(jié)構(gòu)畸形。其發(fā)生原因有兩種學(xué)說，一種學(xué)說是胚胎初始發(fā)育是正常的，在發(fā)育過程中，一條臍動(dòng)脈繼發(fā)性萎縮進(jìn)而消失，另一種學(xué)說先天性未發(fā)育，即從胚胎開始發(fā)育就為一條臍動(dòng)脈、一條臍靜脈。根據(jù)該患者孕期B超結(jié)果，考慮該患者在妊娠晚期一條臍動(dòng)脈閉鎖，另外一條臍動(dòng)脈功能性代償后讓胎兒能適應(yīng)產(chǎn)程，最終順利經(jīng)陰道分娩，獲取良好的妊娠結(jié)局。

本研究結(jié)果提示，在臨床產(chǎn)檢中，要重視詢問孕婦的病史，是否合并高血壓、糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)疾病，是否有抽煙、肥胖等導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的高危因素。妊娠晚期注意產(chǎn)婦的感染指標(biāo)，如血常規(guī)及陰道分泌物等，警惕因感染導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷繼發(fā)血管栓塞。孕期產(chǎn)檢B超需仔細(xì)觀察臍帶是否有血管異常、打結(jié)、過長(zhǎng)、過度扭轉(zhuǎn)、臍帶插入異常、胎兒血管擴(kuò)張及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況等。孕期發(fā)現(xiàn)臍血管異常時(shí)，要仔細(xì)對(duì)比孕期既往的超聲檢查，產(chǎn)前明確單臍動(dòng)脈還是繼發(fā)臍血管栓塞。孕期及產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎動(dòng)及胎心監(jiān)護(hù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及早干預(yù)，提高圍產(chǎn)兒的存活率，降低圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥發(fā)生率，獲取良好妊娠結(jié)局。