子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀癌的MRI表現(xiàn)

鐘穗興，丁瑩瑩，艾叢慧，金雁，譚靜，王洪波，張薈美，李苗苗，張婭

子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)是一種多發(fā)于中老年女性的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為Ⅰ型(激素依賴型)和Ⅱ型(非激素依賴型)，Ⅰ型即子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometrioid adenocarcinoma，EAC)，占EC的大部分，而Ⅱ型以漿液性乳頭狀癌(uterine papillary serous carcinoma，UPSC)為主，發(fā)病率不足10%[1-2]。雖然UPSC發(fā)病率低，但病死率高達(dá)40%，5年生存率也只有18%～27%，其臨床特征、生物學(xué)行為、治療方法及預(yù)后與EAC存在明顯差異[3]，因此治療前明確EC的類型對(duì)臨床具有重要意義。診斷性刮宮和組織活檢是目前EC常用的術(shù)前診斷方法，但當(dāng)UPSC以腺樣結(jié)構(gòu)為主時(shí)，容易將其誤判為EAC[4]。MRI是診斷EC的主要影像學(xué)方法，目前關(guān)于UPSC的MRI研究極少，本研究旨在總結(jié)分析UPSC的MRI表現(xiàn)。

材料與方法

1.病例資料

搜集并回顧性分析2012年10月～2018年12月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)、術(shù)前均行MRI檢查的19例UPSC和同期隨機(jī)的38例EAC患者的臨床、病理及影像資料。兩型患者大部分已絕經(jīng)，UPSC患者絕經(jīng)比例為78.95%(15/19)，EAC為55.26%(21/38)，且臨床癥狀類似，主要以絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血或陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)淋漓不盡就診。

2.檢查方法

MRI檢查采用Philips Ingenia 3.0T磁共振掃描儀，所有患者檢查前肌注山莨菪堿以減輕胃腸道蠕動(dòng)。掃描時(shí)患者取仰臥位，使用體部表面相控陣線圈。掃描序列包括盆腔矢狀面、冠狀面T2WI(TR 2526 ms/TE 100 ms)、宮體高分辨軸面T2WI(TR 2236 ms，TE 90 ms，矩陣332 mm×317 mm，視野200 mm×200 mm，層厚3 mm，層間距0.3 mm)及對(duì)應(yīng)的DWI (TR 4189 ms，TE 87 ms，視野250 mm×250 mm，層厚3 mm，層間距0.3 mm，b值為0、1000 s/mm2)、盆腔橫軸面T1WI(TR 560 ms/TE 8 ms)及T1增強(qiáng)掃描(TR 6.10 ms，TE 1.90 ms)。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為釓噴酸葡胺(商品名：馬根維顯注射液，廣州康臣藥業(yè)有限公司)，劑量0.20 mL/kg體重。

3.圖像分析

子宮內(nèi)膜癌的FIGO分期采用2009年修訂后一直延用至今的FIGO分期版本。由2位具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤影像診斷醫(yī)師在PACS影像診斷工作站分析常規(guī)MRI圖像，在Philips自帶后處理工作站Philips IntelliSpace Portal分析DWI圖像，兩者意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。圖像觀察內(nèi)容包括腫瘤形態(tài)、最大徑、肌層浸潤(rùn)深度、MR平掃、增強(qiáng)及DWI信號(hào)強(qiáng)度特征、盆腔淋巴結(jié)及卵巢轉(zhuǎn)移情況等。病灶強(qiáng)化方式定義如下：動(dòng)脈期強(qiáng)化程度高于靜脈期記為早期強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度等于或高于動(dòng)脈期記為進(jìn)行性強(qiáng)化；病灶強(qiáng)化程度定義如下：以梨狀肌及正常子宮肌層增強(qiáng)信號(hào)為參照，增強(qiáng)信號(hào)低于梨狀肌記為輕度強(qiáng)化，高于梨狀肌但低于正常子宮肌層記為中度強(qiáng)化，等于或高于正常子宮肌層記為明顯強(qiáng)化。在ADC圖上病灶最大層面手動(dòng)勾畫(huà)感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，避開(kāi)囊變壞死、出血等區(qū)域，并記錄ADC值，測(cè)量3次取平均值作為記錄值。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，否則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；獨(dú)立的二分類資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

UPSC患者的平均年齡[(59.0±8.1)歲]大于EAC患者[(51.8±8.8)歲]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。UPSC與EAC患者的分化程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.181)。UPSC患者以FIGO Ⅲ、Ⅳ期為主(63.16%，12/19)，EAC患者以Ⅰ、Ⅱ?yàn)橹?92.11%，35/38)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表1)。

表1 UPSC和EAC患者的一般臨床病理情況比較 (n，%)

病理免疫組化結(jié)果：UPSC病灶中，14.29%(2/14)ER表達(dá)陽(yáng)性，14.29%(2/14)PR表達(dá)陽(yáng)性，82.35%(14/17)P53表達(dá)陽(yáng)性，71.43%(5/7)P16表達(dá)陽(yáng)性，81.82%(9/11)Ki-67表達(dá)陽(yáng)性；以上指標(biāo)對(duì)應(yīng)的EAC表達(dá)陽(yáng)性率分別為50.00%(4/8)、50.00%(4/8)、0.00%(0/9)、33.33%(1/3)、40.00%(4/10)。

MRI表現(xiàn)：UPSC及EAC的病灶最大徑均值分別為5.10、3.20 cm，且均以腫塊型為主，腫塊型比例分別為89.47%(17/19)、65.79%(25/38)，兩者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.204、0.056)。在T2WI上，UPSC(84.21%，16/19)信號(hào)(圖1)較EAC(圖2)更不均勻(55.26%，21/38)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)；UPSC病灶內(nèi)出現(xiàn)囊變壞死(分別為42.11%和5.26%)、出血(分別為21.05%和0)的比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002、0.017)；且UPSC中31.58%(6/19)的病灶內(nèi)可見(jiàn)特異性小梁樣短T2信號(hào)影。UPSC病灶的平均ADC值為(0.68±0.15)×10-3mm2/s，EAC為(0.84±0.15)×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

圖1 UPSC患者，58歲，F(xiàn)IGO ⅢC1期。a) 矢狀面T2WI示子宮腔內(nèi)巨大腫塊，呈不均勻稍高信號(hào)，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)囊變壞死區(qū)域及小梁狀低信號(hào)影(黃箭)，腫塊后方為轉(zhuǎn)移灶，其內(nèi)伴出血，可見(jiàn)液-液平面(紅箭); b) 軸面T2WI示右側(cè)卵巢(紅箭)及右側(cè)髂內(nèi)血管旁淋巴結(jié)(白箭)轉(zhuǎn)移； c) 冠狀面T2WI示左側(cè)卵巢(紅箭)轉(zhuǎn)移； d) DWI圖像上腫塊呈不均勻高信號(hào)； e) ADC圖上病灶呈低信號(hào)，ADC值最低處約0.59×10-3mm2/s； f) 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示腫塊呈明顯不均勻強(qiáng)化； g) 增強(qiáng)掃描靜脈期(對(duì)比動(dòng)脈期)示腫塊呈進(jìn)行性強(qiáng)化，肌層浸潤(rùn)深度>1/2子宮肌層(黃線代表肌層浸潤(rùn)深度，平行于黃線的紅線代表肌層厚度)。

圖2 EAC患者，57歲，F(xiàn)IGO ⅠB期。a) 矢狀面T2WI示子宮內(nèi)膜彌漫不均勻增厚形成腫塊，病灶呈稍高信號(hào)，中央見(jiàn)裂隙狀高信號(hào)的宮腔結(jié)構(gòu)； b) 軸面T2WI示肌層部分低信號(hào)結(jié)合帶消失; c) DWI圖像示病灶呈高信號(hào); d) ADC圖示病灶呈低信號(hào)，ADC值最低處約0.86×10-3mm2/s； e) 軸面增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示病灶呈中度不均勻強(qiáng)化； f) 軸面增強(qiáng)掃描靜脈期示肌層浸潤(rùn)深度>1/2子宮肌層(黃線代表肌層浸潤(rùn)深度，平行于黃線的紅線代表肌層厚度)； g) 矢狀面增強(qiáng)掃描靜脈期(對(duì)比動(dòng)脈期)示病灶呈早期強(qiáng)化。

增強(qiáng)后UPSC和EAC均以中度-明顯強(qiáng)化為主，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.442)。UPSC以進(jìn)行性強(qiáng)化為主(84.21%，16/19)，而EAC以早期強(qiáng)化為主(78.95%，30/38)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；57.89%(11/19)的UPSC肌層浸潤(rùn)深度≥1/2肌層，而EAC相應(yīng)為31.58%(12/38)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)；UPSC中52.63%出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(10/19)，21.05%出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移(4/19)，而EAC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.26%(2/38)，無(wú)卵巢轉(zhuǎn)移，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001、0.017，表2)。

表2 UPSC和EAC患者的MRI征象比較 (n，%)

討 論

UPSC是Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的一個(gè)主要類型，相較于EAC，其為非激素依賴性的，且具有侵襲性強(qiáng)、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、預(yù)后更差的高度惡性生物學(xué)特征[3]。UPSC與EAC的治療方式不完全相同，UPSC需行全面分期手術(shù)和早期使用化療、放療；而且當(dāng)UPSC以腺樣結(jié)構(gòu)為主時(shí)，術(shù)前診斷性刮宮容易將其誤判為EAC，因此治療前準(zhǔn)確鑒別兩者顯得尤為重要[4-7]。MRI是診斷子宮內(nèi)膜癌的主要影像學(xué)方法，若能通過(guò)MRI鑒別兩者，將給臨床治療帶來(lái)幫助。

本研究結(jié)果顯示UPSC患者的平均年齡為59.0歲，大于EAC患者(51.8歲)，與文獻(xiàn)報(bào)道的UPSC患者發(fā)病年齡較EAC患者大10歲左右一致[8]。目前子宮內(nèi)膜癌尚無(wú)敏感性及特異性均較高的腫瘤標(biāo)志物[9]，少量研究認(rèn)為CA125、CA19-9及HE4對(duì)子宮內(nèi)膜癌診斷、分期和治療療效評(píng)估的價(jià)值較高，但至今沒(méi)有檢索到其可以鑒別不同病理組織類型子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10]。有研究表明HE4水平與腫瘤的發(fā)展具有一定正相關(guān)性[10,11]，本研究發(fā)現(xiàn)UPSC的HE4水平顯著高于EAC(P<0.05)，這可能與本研究中UPSC患者的深肌層浸潤(rùn)比例高、病理分化程度差、臨床分期晚及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例高等有關(guān)。本組89.47%(17/19)的UPSC病灶為腫塊型，這可能是因?yàn)閁PSC病變是在局部萎縮內(nèi)膜上發(fā)生的內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變，與內(nèi)膜增生無(wú)關(guān)，故腫塊型多見(jiàn)；而EAC是在內(nèi)膜復(fù)雜非典型增生的基礎(chǔ)上癌變、起病，故腫塊型與彌漫型均可見(jiàn)[12]。UPSC與EAC病灶在T2WI上均表現(xiàn)為稍高信號(hào)，但UPSC信號(hào)較EAC更不均勻，UPSC病灶中更容易出現(xiàn)囊變壞死、出血等情況，出血可能與早期脈管系統(tǒng)侵犯有關(guān)，這可能也是UPSC更易發(fā)生淋巴結(jié)、血行轉(zhuǎn)移的原因之一[12]。本組31.58%(6/19)的UPSC病灶內(nèi)可見(jiàn)小梁狀短T2信號(hào)影，其在T1WI上也呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，這可能與UPSC乳頭狀生長(zhǎng)的組織病理結(jié)構(gòu)及乳頭狀結(jié)構(gòu)中的纖維軸心成分有關(guān)[7]。

本研究結(jié)果顯示UPSC的ADC值較EAC低，分別為(0.68±0.15)×10-3mm2/s和(0.84±0.15)×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果一致[13,14]，這與UPSC細(xì)胞核更大、核漿比更高，細(xì)胞密度更大，并存在大量核分裂象，致使細(xì)胞內(nèi)、外間隙均減小，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限更明顯有關(guān)[7,15]。盡管如此，由于真實(shí)腫瘤組織的微環(huán)境極為復(fù)雜，水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)并不符合傳統(tǒng)DWI假定的高斯分布，因此有學(xué)者利用基于非高斯分布的擴(kuò)散峰度成像(diffusion kurtosis imaging，DKI)來(lái)鑒別UPSC與EAC，結(jié)果顯示其定量參數(shù)同樣能有效鑒別兩者[16]，故今后應(yīng)前瞻性對(duì)比DWI與DKI在鑒別診斷兩型子宮內(nèi)膜癌中的價(jià)值。在MRI增強(qiáng)圖像上，UPSC病灶的強(qiáng)化程度高于EAC，且UPSC病灶以進(jìn)行性強(qiáng)化為主，EAC病灶以早期強(qiáng)化為主;此結(jié)果與葛傳彪等[12]的UPSC以“明顯強(qiáng)化-上升”型為主、多數(shù)子宮內(nèi)膜樣腺癌呈早期強(qiáng)化等研究結(jié)果一致[17,18]，這可能與UPSC的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等血管生成因子的表達(dá)和血管密度高、血管管徑大、血管通透性差等有關(guān)[19,20]。

本研究結(jié)果顯示UPSC的深肌層浸潤(rùn)比例高于EAC(分別為57.89%和31.58%)，UPSC以Ⅲ、Ⅳ期為主(63.16%)，EAC以Ⅰ、Ⅱ期為主(92.11%)，病理分化程度上UPSC以低分化為主(52.63%)，而EAC以中高分化為主(65.62%)，以上均表明UPSC具有高度惡性的生物學(xué)特征[21]，這也可能是本組病例中UPSC的淋巴結(jié)、卵巢轉(zhuǎn)移比例高于EAC的原因之一。

對(duì)于UPSC的鑒別診斷，主要需與癌肉瘤及子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤相鑒別：①癌肉瘤，強(qiáng)化程度較高，多與子宮肌層強(qiáng)化程度類似，瘤體內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)流空血管影，微囊變及壞死成分豐富，導(dǎo)致ADC值較高，而UPSC強(qiáng)化程度多低于子宮肌層，瘤體內(nèi)無(wú)流空血管影[22]；②子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，腫瘤呈向心性均勻強(qiáng)化，瘤體突破子宮肌層，可見(jiàn)子宮破口或通道征，且瘤體內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)蜂窩狀血管影，而UPSC強(qiáng)化多不均勻，瘤體位于子宮內(nèi)，且無(wú)蜂窩狀血管影[23]。

綜上所述，相對(duì)于EAC，UPSC具有患者發(fā)病年齡偏大，肌層浸潤(rùn)程度深，病灶內(nèi)易囊變壞死及出血，并可見(jiàn)輕度強(qiáng)化的特異性小梁狀短T2信號(hào)結(jié)構(gòu)，DWI上擴(kuò)散受限更明顯，增強(qiáng)呈進(jìn)行性強(qiáng)化等特征性的MRI表現(xiàn);因此當(dāng)子宮內(nèi)膜病變出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到UPSC的可能。