經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢術(shù)在彌漫性肝病中的臨床應(yīng)用價(jià)值

周粟， 陳天佑， 施裕新， 侯毅斌， 楊柏帥， 李清濤， 何陽(yáng)， 袁敏

經(jīng)皮肝穿刺活檢(percutaneous liver biopsy,PLB)是目前明確疑難肝病病因及指導(dǎo)臨床治療的首選活檢方法。然而，當(dāng)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)(如凝血功能障礙、血小板減少等)、腹水、肝臟萎縮、重度肥胖等情況時(shí)，易出現(xiàn)PLB手術(shù)失敗或嚴(yán)重并發(fā)癥，此時(shí)，經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢術(shù)(transjugular liver biopsy,TJLB)是一種可供選擇的活檢方法。TJLB于1967年由Hanafee等[1]首次應(yīng)用于臨床，隨著器械的研發(fā)及技術(shù)改進(jìn)，國(guó)外已常規(guī)應(yīng)用；但國(guó)內(nèi)因相關(guān)穿刺器械既往未上市，起步較晚，僅有少許文獻(xiàn)報(bào)道[2]，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)較少。本研究回顧性分析行TJLB的35例患者的臨床及影像資料，旨在探討TJLB在彌漫性肝病中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1.研究對(duì)象

搜集2019年6月-2020年11月在我院行TJLB的患者，回顧性分析其一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(包括血漿凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血小板計(jì)數(shù))、影像學(xué)資料、手術(shù)相關(guān)資料、所獲肝組織病理結(jié)果及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況。本研究共納入35例患者，臨床表現(xiàn)及輔助檢查均提示存在彌漫性肝病。

2.術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前35例患者均行上腹部增強(qiáng)CT/MRI 檢查以了解肝臟形態(tài)、肝靜脈、門靜脈系統(tǒng)情況，熟悉肝靜脈與毗鄰肝實(shí)質(zhì)的解剖結(jié)構(gòu)，制定術(shù)前計(jì)劃，確定擬穿刺的目標(biāo)肝靜脈及穿刺方向。所有患者均被告知手術(shù)必要性及可能的風(fēng)險(xiǎn)，簽署書面知情同意書。TJLB在介入手術(shù)室由兩位介入放射科醫(yī)生在數(shù)字減影血管造影機(jī)(Artis Zee III Ceilling /Artis Q Biplane,SIEMENS,Germany)下進(jìn)行，頸靜脈穿刺在超聲(MyLabClass C,ESAOTE S.p.A,Italy)引導(dǎo)下進(jìn)行，經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢套裝為L(zhǎng)ABS-100(Cook Incorporated,USA)。

3.手術(shù)過程

患者仰臥于DSA手術(shù)床，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、血壓、脈搏及血氧飽和度?；颊哳^左偏，暴露右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺區(qū)域，常規(guī)消毒鋪巾，超聲定位右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)，2%利多卡因 5 mL局部麻醉，超聲引導(dǎo)下采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，采用LABS-100套裝中7F擴(kuò)張鞘擴(kuò)張穿刺道，引入套裝中14G的鞘管(內(nèi)含金屬管，頭端呈彎形)，通過導(dǎo)絲導(dǎo)管配合將鞘管經(jīng)右心房進(jìn)入下腔靜脈(導(dǎo)絲導(dǎo)管途經(jīng)右心房時(shí)精細(xì)操作，避免引起心律失常)，按術(shù)前計(jì)劃再將鞘管置入目標(biāo)肝靜脈(常規(guī)選擇肝右或肝中靜脈)，鞘管頭端位于肝靜脈距下腔靜脈約3～4 cm處，手推對(duì)比劑“冒煙”確定鞘管位置后，經(jīng)鞘引入套裝中的18G切割式活檢針，囑患者屏住呼吸，旋轉(zhuǎn)鞘管尾端以調(diào)整彎形的鞘管頭端朝向，穿刺針按預(yù)定方向(常規(guī)朝前下方)穿刺肝靜脈血管壁后針尖進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)，再觸發(fā)活檢針切割裝置，完成肝實(shí)質(zhì)活檢后退出活檢針。手術(shù)醫(yī)師視獲得的肝組織條標(biāo)本長(zhǎng)度，評(píng)估是否再次穿刺。最后行肝靜脈造影或手推對(duì)比劑透視排除肝包膜穿孔等出血并發(fā)癥。然后拔出血管鞘，頸部體表穿刺點(diǎn)行手動(dòng)加壓包扎直到止血完成。術(shù)后患者平臥并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)6 h(監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及血氧飽和度)，檢查頸靜脈穿刺點(diǎn)是否存在血腫，術(shù)后24 h復(fù)查血紅蛋白較術(shù)前無明顯變化后方可出院。

4.效果判定

標(biāo)本充足，滿足病理診斷要求且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥即判定為手術(shù)成功。嚴(yán)重并發(fā)癥與輕微并發(fā)癥的分類標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)介入放射學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.一般資料

本研究共納入35例患者，其中男13例，女22例,平均年齡(53.2±13.7)歲,凝血酶原時(shí)間為17(1.54，19.8) s，其中凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)>6 s有10例；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)為1.38(1.27，1.64)，其中INR>1.3有25例；血小板計(jì)數(shù)為58(45，90)×109/L，其中血小板計(jì)數(shù)<60×109/L有18例；3例患者存在大量腹腔積液。

2.有效性評(píng)估

34例患者實(shí)現(xiàn)TJBL的相關(guān)預(yù)期目標(biāo)，取得足夠肝組織標(biāo)本量,滿足病理診斷要求，匯管區(qū)數(shù)量平均為(8.7±1.8)個(gè)，技術(shù)成功率為97.1%，其中15例確診為自身免疫性肝病，1例為肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤(圖1)，2例為肝小靜脈閉塞癥;16例明確了慢性肝炎的分期/分級(jí)(肝臟炎癥活動(dòng)程度及肝纖維化程度)。1例患者因所獲得組織碎小，制片困難，未獲得病理診斷。

圖1 肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者。a) 肝臟MRI增強(qiáng)檢查提示肝臟彌漫性病變； b) 使用LABS 100經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢套裝行TJLB； c) 肝穿刺術(shù)后病理診斷為肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤；鏡下(×100,HE)見小葉結(jié)構(gòu)凌亂，顯示多灶腫瘤病灶，瘤細(xì)胞呈梭形上皮樣，可見類印戒樣細(xì)胞，小泡內(nèi)見紅細(xì)胞，瘤細(xì)胞排列呈毛細(xì)胞血管樣。

3.安全性評(píng)估

手術(shù)操作時(shí)間為(31.1±5.8) min，每例患者穿刺次數(shù)為 2～5 次，平均(3.5±1.0)次。術(shù)后平臥并監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，35例患者均無明顯異常。6例發(fā)生輕度并發(fā)癥，均為肝區(qū)腹痛。術(shù)后24 h復(fù)查血紅蛋白為99(91,118)g/L,與術(shù)前100(90,122)g/L相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.512，P=0.1306)，所有患者均無大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

肝活組織檢查是評(píng)估彌漫性肝病病因和嚴(yán)重程度的最具特異性的方法，主要包括影像引導(dǎo)(常用超聲引導(dǎo))經(jīng)皮肝穿刺活檢、經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢、經(jīng)腹腔鏡及開腹活檢等，其中PLB因操作簡(jiǎn)單而應(yīng)用最為廣泛。當(dāng)患者自身病情條件限制，如存在凝血功能異常、血小板減少、腹水、肝臟萎縮等情況時(shí)，PLB手術(shù)的并發(fā)癥會(huì)增加，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肝臟包膜破裂及腹腔出血，因此國(guó)外學(xué)者對(duì)此類患者建議采用TJLB[4,5]。相比PLB，TJLB在這些患者中被認(rèn)為是更安全的，因?yàn)镻LB是通過穿刺肝包膜后進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)獲取組織，而TJLB是從通過穿刺肝靜脈近心端血管壁后進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)獲取組織，從而確保穿刺針不會(huì)穿破肝包膜[6,7]。本研究中35例患者因存在凝血功能障礙(凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)>6 s，INR>1.3)[8,9]、血小板低下(血小板計(jì)數(shù)<60×109/L)[5,8]或大量腹水，故采用TJLB。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，慢性肝病的組織學(xué)病理診斷要求6個(gè)以上結(jié)構(gòu)完整的匯管區(qū)[6,10,11]，TJLB的技術(shù)操作成功率達(dá)87%～97%，標(biāo)本滿足組織病理學(xué)診斷的合格率為89%～96%[10]；Peng等[12]報(bào)道的214例TJLB病例技術(shù)操作成功率達(dá)100%；Kalambokis等[6]對(duì)已發(fā)表的64篇文獻(xiàn)7649例TJLB病例進(jìn)行回顧分析，結(jié)果顯示TJLB的技術(shù)操作成功率達(dá)96.8%，標(biāo)本滿足組織病理學(xué)診斷的合格率為96.1%；另有研究表明，在TJLB操作過程中觸發(fā)活檢針切割裝置時(shí)，切割式活檢針的切割凹槽朝向患者足側(cè)可獲得更高質(zhì)量的的肝組織標(biāo)本，從而減少穿刺次數(shù)[13]。本研究采用LABS 100經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢套裝對(duì)35例彌漫性肝病患者行TJLB，活檢時(shí)切割凹槽朝向患者足側(cè)，34例患者實(shí)現(xiàn)TJBL的相關(guān)預(yù)期目標(biāo)，取得足夠肝組織標(biāo)本量，滿足病理診斷要求，匯管區(qū)數(shù)量平均為(8.7±1.8)個(gè)，技術(shù)成功率為97.1%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近，說明TJLB在彌漫性肝病的臨床應(yīng)用可行，技術(shù)成功率高，診斷效能高。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10,14]，肝靜脈開口狹窄、肝靜脈與下腔靜脈夾角異常等導(dǎo)致穿刺鞘管無法插入適合行TJLB的肝靜脈是技術(shù)失敗的主要原因；本研究1例患者未能實(shí)現(xiàn)TJBL的相關(guān)預(yù)期目標(biāo)，筆者分析失敗原因?yàn)椋和ㄟ^囑患者深吸氣屏氣后調(diào)整肝靜脈與下腔靜脈夾角，鞘管仍未能順利插入目標(biāo)肝靜脈，術(shù)者手工塑形金屬鞘管頭端彎曲度時(shí)，金屬鞘管內(nèi)徑局部變形，增加了活檢針切割過程中外套管向前彈出的摩擦力，影響活檢針切割速度。

在TJLB的臨床應(yīng)用中，并發(fā)癥的防治是需要引起高度重視的問題，特別是避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道TJLB總的并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%[6]，其中輕度并發(fā)癥發(fā)生率為6.6%，主要有頸部體表穿刺點(diǎn)血腫、腹痛等；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%，主要有腹腔出血等；Mammen等[8]總結(jié)了他們?cè)?01例TJLB手術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道了隊(duì)列中的5例嚴(yán)重并發(fā)癥均為腹腔出血，其中1例死亡。本研究35例TJLB患者中6例發(fā)生輕度并發(fā)癥，均為肝區(qū)腹痛，無頸部血腫；雖無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但總體并發(fā)癥發(fā)生率為16%(6/35)，可能與樣本量較少有關(guān)。

在提高TJLB成功率及安全性方面，筆者通過臨床實(shí)踐得到以下體會(huì)：①術(shù)前仔細(xì)研讀橫軸面影像資料，了解肝靜脈與毗鄰肝實(shí)質(zhì)的解剖結(jié)構(gòu)，制定術(shù)前計(jì)劃，確定穿刺目標(biāo)肝靜脈及穿刺方向；②當(dāng)肝靜脈與下腔靜脈夾角異常，肝靜脈插管困難時(shí)，囑患者深吸氣后屏氣，以調(diào)整肝靜脈與下腔靜脈夾角，使鞘管更容易進(jìn)入目標(biāo)肝靜脈[15]；③觸發(fā)活檢裝置時(shí)，切割式活檢針的切割凹槽朝向患者足側(cè)可獲得更為滿意的肝組織；④超聲引導(dǎo)下穿刺頸靜脈可減少或避免頸部血腫等并發(fā)癥的發(fā)生[16]；⑤手工塑形金屬鞘管頭端彎曲度時(shí)，穿刺針插入金屬鞘管內(nèi)，防止內(nèi)徑局部變形而影響穿刺針切割速度，避免取材失敗。

與超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺活檢相比[17]，TJLB存在以下局限性[9]：①存在放射輻射、手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)；②費(fèi)用偏高；③需要訓(xùn)練有素的介入放射科醫(yī)生；④無法穿刺肝內(nèi)某特定部位，僅適合在彌漫性肝病患者中應(yīng)用。

綜上所述，對(duì)于存在經(jīng)皮肝穿刺活檢禁忌的彌漫性肝病患者，經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢是一種安全、有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。