雪蓮強筋壯骨方在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療中的效果觀察

趙永勝，李發(fā)東，孟 剛，楊新成，郭 鑫，張志龍，李德仁，王曉樂

（昌吉州中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 新疆 昌吉 831100）

骨性關節(jié)炎最易受累的一個關節(jié)即為膝關節(jié)，而膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）屬于常見的、嚴重的一種關節(jié)性疾病。在發(fā)病過程中，其軟骨會被破壞，關節(jié)內(nèi)的間隙會變窄。如病情嚴重，關節(jié)還會完全的失去軟骨，關節(jié)的周圍的軟組織、骨結構等均會發(fā)生相應的改變，從而引發(fā)相應的臨床表現(xiàn)，如關節(jié)腫脹、疼痛，甚至是致殘。X 線提示，關節(jié)間隙出現(xiàn)狹窄，髕骨上下緣、髕間崎骨質出現(xiàn)增生，關節(jié)骨端的骨質出現(xiàn)衰變、硬化等現(xiàn)象?，F(xiàn)代醫(yī)學也認為，KOA 的出現(xiàn)是因關節(jié)軟骨出現(xiàn)骨質增生、退行性變化所致。研究發(fā)現(xiàn)我國成年人膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)病率約為10%左右，60 歲以上的人群的發(fā)病率高達50%左右，該病的致殘率達53%[1]。目前，臨床在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療中，治療方案較多，經(jīng)循證臨床指南推薦，減肥、運動、局部治療、口服藥物、腔內(nèi)注射、非藥物、手術等均為常用的治療方案。這些治療方案不同，效果不同，如非留體類抗炎藥、關節(jié)內(nèi)注射透明質酸或糖皮質激素，以上兩種治療方案應用最為普遍，基本上是以緩解癥狀為主，但效果并不理想，且有副作用；手術治療以脛骨高位截骨術或是關節(jié)清理術為主，此療法適應證較少，效果不持久，嚴重者只能采用人工關節(jié)置換術，但目前我國在此項技術的開展中效果并不理想，再加上費用較高，不適合目前我國的國情。而中醫(yī)、中藥的治療不僅能緩解癥狀，還能延緩疾病的發(fā)展，起到標本兼治的作用，我科協(xié)定處方雪蓮強筋壯骨方經(jīng)過十余年的臨床應用和改進，取得了滿意效果，現(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年9 月—2021 年3 月因膝關節(jié)骨性關節(jié)炎在昌吉州中醫(yī)醫(yī)院骨科門診就診的保守治療的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者50 例，納入標準：①符合西醫(yī)診斷標準；②中醫(yī)辨證屬肝腎虧虛證。排除標準：①不符合西醫(yī)診斷標準和納入標準者；②膝關節(jié)X 線Kellgren-Lawrence分級Ⅳ級者；③并發(fā)其他疾病影響到關節(jié)者；④患者依從性差，難以對藥物的有效性和安全性做出確切評價者。其中男性21 例，女性29 例，年齡40 ～80 歲之間，平均年齡（66±8.6）歲，所選患者均知情且同意并簽署同意書。

1.2 診斷標準

參照1995 年美國風濕病協(xié)會修訂的《膝骨性關節(jié)炎分類標準》[2]及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[3]中關于“膝骨性關節(jié)炎”的診斷標準進行診斷：①四周內(nèi)出現(xiàn)膝痛；②活動關節(jié)時出現(xiàn)響聲或摩擦音；③晨僵時間在30 min 左右；④38 歲以上者；⑤經(jīng)膝關節(jié)檢查，表現(xiàn)出骨性肥大伴彈響或不伴彈響。當患者出現(xiàn)①、②、③、④條，或①、②、⑤條，或①、④、⑤條時，即能診斷為KOA。

1.3 方法

對于符合標準的患者，給予雪蓮強筋壯骨方水煎服，1 劑/d，每劑2 煎，早晚飯后30 min 后各服1 次，2 周為1 療程，1 療程后觀察療效。均由昌吉州中醫(yī)醫(yī)院藥劑科中藥房提供。雪蓮強筋壯骨方基本藥物由雪蓮花15 g、骨碎補12 g、威靈仙18 g、熟地黃30 g、白芍藥15 g、懷牛膝10 g、桂枝10 g、獨活15 g、五加皮15 g，可隨癥適當加減藥物。

1.4 康復指導

膝關節(jié)疼痛期間以休息為主，進行股四頭肌肌力鍛煉，避免過度負重，避免過多上下樓、爬山、深蹲，服藥期間避免辛辣刺激食物影響藥效。

1.5 效果評價指標

觀察并記錄治療前、后ISOA 評分、VAS 評分，檢測血清超敏C 反應蛋白、白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子-α 及關節(jié)液中MMP-9、TIMP-1。同時對比治療前后患者的臨床癥狀評分。臨床癥狀評分包括疼痛、功能障礙、僵硬等，應用本院自制的工具，對以上癥狀進行評價，每項分數(shù)越高，說明癥狀越嚴重，反之則越輕。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（± s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 患者治療前、后VAS、ISOA 比較

本組患者均獲得隨訪，治療前、后ISOA 評分、VAS評分比較（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義，治療后患者膝關節(jié)功能明顯改善、疼痛減輕，見表1。

表1 兩組患者治療前、后VAS、ISOA 比較（± s，分）

表1 兩組患者治療前、后VAS、ISOA 比較（± s，分）

組別例數(shù)VAS 評分ISOA 評分治療前治療后50 50 tP 5.86±2.12 2.11±0.58 11.7000＜0.05 14.83±4.12 4.72±3.95 7.9380＜0.05

2.2 患者治療前、后超敏C 反應蛋白、白介素-1、白介素-6、TNF-α，MMP-9、TIMP-1 比較

治療后比較各項指標明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且兩組患者在治療中均沒有出現(xiàn)不良反應，安全性較高，見表2。

表2 對比治療前、后超敏C 反應蛋白、白介素-1、白介素-6、TNF-α, MMP-9、TIMP-1 比較（± s）

表2 對比治療前、后超敏C 反應蛋白、白介素-1、白介素-6、TNF-α, MMP-9、TIMP-1 比較（± s）

組別 例數(shù)C 反應蛋白/（㎎·L-1）白介素-1白介素-6治療前治療后50 50 tP 11.5±4.3 5.1±1.9 11.7000＜0.05 112.6±4.8 84.0±4.64 2.3430＜0.05 18.8±3.7 12.5±3.0 12.1360＜0.05組別 例數(shù)TNF-α/（nmol·L-1）MMP-9TIMP-1治療前治療后50 50 tP 66.9±15.7 34.5±7.7 3.0480＜0.05 238.4±14.4 162.2±6.8 7.9380＜0.05 154.4±7.7 108.8±4.6 2.3430＜0.05

2.3 患者治療前后疼痛、功能障礙、僵硬等癥狀評分比較

治療后，患者的疼痛感、僵硬、功能障礙評分、總評分相比低于治療前，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 患者治療前后疼痛、功能障礙、僵硬等癥狀評分比較（± s，分）

表3 患者治療前后疼痛、功能障礙、僵硬等癥狀評分比較（± s，分）

組別 例數(shù)疼痛功能障礙僵硬總評分治療前治療后50 50 tP 3.15±0.48 1.54±0.31 19.9237＜0.05 2.56±0.18 1.34±0.20 32.0809＜0.05 3.14±0.37 2.01±0.21 18.7812＜0.05 44.67±2.77 26.45±2.18 36.4090＜0.05

3.討論

臨床常見的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎會對患者的身心狀態(tài)造成極大的影響。出現(xiàn)此病癥后，會以軟骨破壞為主要的特征，但共也會受到其他病理變化的影響，如關節(jié)組織滑膜炎癥、骨贅形成、軟骨下硬化等。經(jīng)研究表明，正常的關節(jié)中，軟骨細胞的凋亡、增殖、細胞外基質降解及合成均屬于動態(tài)平衡，在此過程中，白細胞介素1、6、17 和C-反應蛋白、腫瘤壞死因子α 等均會參與[4]，當這種動態(tài)平衡發(fā)生改變時，就會導致關節(jié)炎的發(fā)生。臨床上，白細胞介素IL-1、IL-2、IL-6、IL-7、IL-15、IL-18，TNF-α 符合用于診斷的分類，可以用于輔助膝骨關節(jié)炎的早期診斷和治療效果的判斷。關節(jié)液中的蛋白酶如基質金屬蛋白酶（MMP）MMP-l、MMP-2、MMP-3、MMP-8、MMP-9 可直接反映了軟骨的破壞情況，也與膝骨關節(jié)炎的診斷治療密切相關。研究發(fā)現(xiàn)[5]高水平的白細胞介素1、軟骨細胞上的受體會結合，并在信息傳遞中，會將改變的相關信息傳送到細胞內(nèi)，對軟骨細胞的代謝活性起到改變作用，如其會抑制軟骨細胞的分化、誘導此細胞的凋亡，同時還會阻斷軟骨細胞的增殖，誘導MMP 的表達，并能促使其活化，引發(fā)軟骨基質的降解。此外，出現(xiàn)骨關節(jié)炎后，其外周血液中還會出現(xiàn)白細胞介素6、其他細胞因子水平上升的情況[6]；而對于C-反應蛋白來講，其的上升會為臨床提供有用的參考信息，能預測關節(jié)炎性病變的出現(xiàn)、發(fā)生、預后，故通過對C-反應蛋白活性干預，可以改善代謝性骨關節(jié)炎的發(fā)展[7]；腫瘤壞死因子α 誘導軟骨細胞死亡，并阻礙軟骨內(nèi)細胞的遷移，可增加了患骨關節(jié)炎的風險；相關研究顯示[8]，MMP-1 會降解關節(jié)軟骨細胞的外基質，引起軟骨出現(xiàn)病理性損傷，從而誘發(fā)骨關節(jié)炎；許偉朋[9]研究表明腫瘤壞死因子α、前列腺素E2、MMP-9 等會在輕度骨關節(jié)炎組滑膜中出現(xiàn)高表達現(xiàn)象，要較于重度骨關節(jié)炎會明顯增多，而此癥狀的出現(xiàn)與骨關節(jié)炎患者的病程長短、病情嚴重程度等有直接關系。以上研究表明血液中和關節(jié)液中相關炎性指標與膝骨關節(jié)炎的發(fā)病、病情的嚴重程度密切相關，本次研究是想通過口服雪蓮強筋壯骨方來驗證次方對相關膝骨關節(jié)炎患者血液中和關節(jié)液中的炎性指標能否產(chǎn)生影響。

目前因膝骨關節(jié)炎發(fā)病機制尚不完全清楚，中醫(yī)認為，膝骨關節(jié)炎的發(fā)生與的根本為“本痿標痹”，其中的本為“肝腎虧虛”，這一認識正與骨質疏松與膝骨關節(jié)炎的認識相符合[10]。同時中醫(yī)還認為，膝骨關節(jié)炎的出現(xiàn)是因筋骨失調(diào)，特別是膝部“筋傷”（軟組織、十字韌帶、半月板損傷）引發(fā)的“骨損”，此認識與“膝為筋之府”的理論相符，也與“膝發(fā)病動靜態(tài)平衡失調(diào)”的認識相符[11]。雪蓮強筋壯骨方是科室根據(jù)當?shù)厝嗣耋w質及地道藥材結合中醫(yī)理論針對膝關節(jié)骨關節(jié)炎優(yōu)勢病種確立組成的方劑具有強筋壯骨、舒筋通絡、活血止痛、祛風除濕之功，它能有效阻斷P38-MAPK 信號傳導通路，從而能減輕膝骨關節(jié)炎炎癥產(chǎn)生。同時雪蓮是新疆當?shù)氐囊环N特色藥物，其又稱為雪蓮花、大苞雪蓮，盛產(chǎn)于新疆，屬于菊科風毛植物，是多年生長的一種草本植物，頸粗壯，基部有較多的線狀存葉，葉密集，無柄，全草均可以藥用。性熱，味微苦，入肝、脾、腎三經(jīng)，有活血通經(jīng)、散寒除濕、強筋阻陽等作用。本草綱草對其有記載，其性大熱，主治一切寒癥，其中驅寒除濕固為所長，但藥生處高寒，性成水中之火，兼補命門、壯元陽之作用，故不論是實痹，還是虛痹均可以應用此藥物?，F(xiàn)代藥理研究表明，雪蓮中有生物堿、酚類揮發(fā)油、黃酮類、內(nèi)酯、多糖、還原性物質等，有抗炎、鎮(zhèn)痛、清除自由基、抗疲勞等作用[12]。因此，雪蓮強筋壯骨方以腎主骨、膝為筋之府的理論作用，將其用于膝關節(jié)炎中，屬于當?shù)氐囊淮筇厣委煼絼?。雪蓮強筋壯骨方以雪蓮花為君藥，其性熱，味微苦，有活血、通?jīng)、散寒、除濕、強筋、助陽等作用，方中的骨碎補可以入肝腎經(jīng)，可以補腎、壯骨，威靈仙性溫，有袪風濕、溫經(jīng)絡、止痛、消痰水等作用，以上兩種藥物合用，能輔助君藥發(fā)揮作用，即提高補肝腎的作用，還能筋柔骨正、消腫、止痛，共為臣藥；熟地黃可以補精填髓，益陰補血，用于肝腎不足、陰血耗損之癥中，還可以陰中求陽、陰陽互補，白芍能養(yǎng)血、補肝，懷牛膝可以散瘀血、袪風濕，全方可以補肝腎、強筋骨，活血止痛，使骨強筋健，骨正筋腎。本研究將本次實驗回歸臨床，通過應用雪蓮強筋壯骨方治療肝腎虧虛型膝關節(jié)骨性關節(jié)炎前后炎性因子的水平變化臨床觀察，進一步了解雪蓮強筋壯骨方對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎炎性指標的影響及功能和癥狀的改善，通過本次實驗研究，可以發(fā)現(xiàn)，膝骨關節(jié)炎患者口服雪蓮強筋壯骨方后不僅可以改善膝關節(jié)功能和減輕關節(jié)的疼痛，還能對血液中的相關炎性指標和關節(jié)炎中的炎性指標產(chǎn)生影響，減輕血液中和關節(jié)液中的炎性反應，方中藥物既有補益之功，又有驅邪之用，疏通加修復，改善血液、關節(jié)液內(nèi)環(huán)境，從而達到治病防病的效果，其作用機制較為復雜，還需進一步研究，雪蓮強筋壯骨方可以治療膝關節(jié)炎，臨床效果滿意，值得臨床應用。