去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果及預(yù)后影響因素分析

詹世欽，趙萬(wàn)里，溫，瑞

（深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 深圳 518105）

顱腦損傷是臨床十分常見的一類外傷，能劃分成頭皮、腦部以及顱骨損傷三種，且三者可一同存在。顱腦損傷多為交通事故、跌倒、高處墜落、工傷以及火器傷等引發(fā)，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、昏迷和瞳孔散大等，病情變化較快，會(huì)對(duì)患者生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1]。目前治療重型顱腦創(chuàng)傷的主要方式為去骨瓣減壓術(shù)，但其療效仍存在爭(zhēng)議[2]。主要由于患者病情復(fù)雜、進(jìn)展快，導(dǎo)致在術(shù)中偶爾會(huì)存在艱難選擇。并且即使是幸存患者，后期仍然可能面臨顱骨修補(bǔ)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者的不適與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此在首次手術(shù)時(shí)決定是否去骨瓣是關(guān)鍵。本文通過選取2019 年1 月—2020 年6 月深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院收治的入住重癥監(jiān)護(hù)病房的重型顱腦損傷共60 例患者資料，分析其臨床治療效果，并進(jìn)一步探討影響患者預(yù)后的因素，供臨床提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年6 月深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院NICU 收治的重型顱腦損傷共60 例患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均存在明確的顱腦外傷史，經(jīng)影像學(xué)確證為顱腦損傷；②昏迷患者，無(wú)法自行進(jìn)食超過6 d；③格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為3 ～8 分，維持時(shí)間≥12 h；④入院后24 h 之內(nèi)未死亡；⑤均取得患者和其家屬知情同意；⑥符合隨訪要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎心等重要臟器有嚴(yán)重病者；②過敏體質(zhì)者；③既往存在嚴(yán)重胃腸道疾病或手術(shù)史的患者；④存在顱內(nèi)腫瘤者；⑤臨床資料不全者。

1.2 方法

去骨瓣減壓術(shù)。60 例患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱，均表現(xiàn)為一側(cè)額、顳、頂葉損傷，15 例因雙額葉損傷采用額部冠狀切口開顱術(shù)；5 例患者則根據(jù)損傷部位，取相應(yīng)手術(shù)入路。所有患者均在開顱前先行ICP 監(jiān)護(hù)，獲取初始ICP 值，所有患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)腦膨出高于顱骨內(nèi)板，由術(shù)者規(guī)范完成去骨瓣減壓術(shù)治療。

1.3 分組

治療后6 個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)級(jí)（GOS）進(jìn)行分組[3]。將GOS 評(píng)分在Ⅳ～Ⅴ級(jí)納入預(yù)后滿意組（n = 42），將GOS 評(píng)級(jí)在Ⅰ～Ⅲ級(jí)納入預(yù)后不良組（n = 18）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療效果

60 例患者均順利完成手術(shù)并取得成功。手術(shù)時(shí)間82 ～135 min，平均（108.71±12.36）min。但19 例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。其中，腦梗死和腦出血9 例，腦積水4例，顱內(nèi)感染3例，硬膜下積液2例，腦血腫擴(kuò)大1例；術(shù)后顱內(nèi)壓正常有39 例，12 例輕度升高，5 例中重度升高，4 例超重度升高。

2.2 兩組重型顱腦損傷患者影響預(yù)后的單因素分析比較

兩組在術(shù)前GCS 評(píng)分、損傷類型、入院時(shí)瞳孔狀態(tài)、環(huán)池狀態(tài)、合并其他重要器官損傷、家屬治療態(tài)度等方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組在性別、年齡、CT 檢查marshall 分型與基礎(chǔ)疾病等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后不同預(yù)后患者的一般資料比較

2.3 影響去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷預(yù)后的多因素分析

多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前GCS 評(píng)分、損傷類型-硬膜下血腫、入院時(shí)瞳孔狀態(tài)散大、環(huán)池狀態(tài)消失、合并其他重要器官損傷均是影響去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷預(yù)后的因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響去骨瓣減壓術(shù)治療預(yù)后的因素分析

3.討論

重型顱腦損傷主要是指在嚴(yán)重物理撞擊或摔打、擊打，或重物撞擊導(dǎo)致的顱腦結(jié)構(gòu)呈挫裂傷、撕裂，甚至出現(xiàn)血管破裂、穿通等嚴(yán)重顱腦損傷。受傷急性期可迅速產(chǎn)生嚴(yán)重意識(shí)障礙，昏迷≥6 h 或再次昏迷，伴肢體癱瘓、胃腸道功能減弱等，甚至出現(xiàn)短期生命體征不穩(wěn)。同時(shí)在發(fā)病時(shí)會(huì)因不同程度的顱內(nèi)高壓和腦內(nèi)血腫而引發(fā)急性腦腫脹，進(jìn)而增加患者的病死風(fēng)險(xiǎn)，故而急需采取手術(shù)治療的方式清除顱內(nèi)血腫、釋放顱內(nèi)壓，控制患者病情的發(fā)展[4]。

目前對(duì)于重型顱腦損傷患者接受去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)指征已得到專家統(tǒng)一認(rèn)可，同時(shí)也獲得了降低病死率、近期療效佳等優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用已久。但手術(shù)本身具有一定應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者受損的神經(jīng)功能并無(wú)顯著改善，因此該術(shù)也是當(dāng)前臨床備受爭(zhēng)議的一類腦部手術(shù)。本文中，60 例患者均順利完成手術(shù)并取得成功，但術(shù)后19 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，21 例出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高。術(shù)后6 個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，70%預(yù)后良好，說明去骨瓣減壓術(shù)僅是治療重型顱腦損傷的一個(gè)重要手段，但不能保證患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，仍需配合其他多方面綜合治療來改善預(yù)后。進(jìn)一步調(diào)查影響患者預(yù)后的原因發(fā)現(xiàn)：術(shù)前GCS 評(píng)分3 ～6 分、損傷類型-硬膜下血腫、入院時(shí)瞳孔狀態(tài)散大、環(huán)池狀態(tài)消失、合并其他重要器官損傷均是影響去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷預(yù)后的因素。由此可見，GCS 是評(píng)價(jià)患者的病情嚴(yán)重程度的重要方法，而瞳孔散大則提示患者有腦疝風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床對(duì)于此類患者需予以重視，合理選擇治療方式。早在2016 年，即有研究針對(duì)難治性顱內(nèi)高壓患者開展對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，去骨瓣減壓術(shù)能夠降低重型顱腦損傷的病死率；同時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道，去骨瓣減壓術(shù)可能會(huì)預(yù)后不良的發(fā)生率[5]。因此，對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷患者決定是否采用去骨瓣減壓術(shù)治療時(shí)，還需將影響預(yù)后恢復(fù)的相關(guān)因素考慮進(jìn)去。

綜上所述，行去骨瓣減壓術(shù)治療的重型顱腦創(chuàng)傷患者通常表現(xiàn)為瞳孔散大、GCS 在6 分及以下、環(huán)池多消失、合并重要器官損傷，損傷分型以硬膜下血腫或腦挫裂傷多見，而以上表現(xiàn)及家屬治療態(tài)度保守均為影響患者預(yù)后的主要因素。