單孔與單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療早期肺癌的療效對比

蒲睿智，趙 強，胡德宏，丁宜林，王 江

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室,山東 濰坊 261053；2.濰坊市人民醫(yī)院胸外科,山東 濰坊 261000)

肺癌是最常見的惡性腫瘤，近年來，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)明顯上升，并已超過其他惡性腫瘤，位居第一[1]。微創(chuàng)手術(shù)適用于臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期的早期肺癌患者，患者術(shù)后5年生存率在70%以上[2]。電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)因?qū)Ψ喂δ苡绊懶?、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、療效確切和安全性高等優(yōu)勢，在早期肺癌臨床治療中的價值與可行性已被廣泛認可[3-4]。隨著胸腔鏡系統(tǒng)的改進、胸腔鏡技術(shù)的成熟以及患者需求的提高，從早期經(jīng)典的3～4孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)到單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)(雙孔胸腔鏡肺癌根治術(shù))，臨床醫(yī)生一直在不斷地探索更加微創(chuàng)的手術(shù)方式[5]?，F(xiàn)階段，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)與單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)在治療早期肺癌的可行性、安全性、長期腫瘤學(xué)結(jié)局方面仍存在一定爭議。故本研究通過回顧性分析我院收治的早期肺癌患者的臨床資料，對比分析單孔與單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的臨床療效，以期為早期肺癌手術(shù)方式的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年3月至2020年3月我院收治的162例早期肺癌患者的臨床資料。將其中行單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的97例納入單孔組，行單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的65例納入單操作孔組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理組織檢查確診為早期肺癌，TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅲ級；②術(shù)前影像學(xué)檢查顯示無遠處轉(zhuǎn)移，具備手術(shù)指征，均完成手術(shù)；③單個病灶，且病灶直徑≤5 cm；④無明顯肺功能障礙，能耐受單肺通氣；⑤肝、腎、心功能均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②身體狀況較差，不宜接受創(chuàng)傷性治療；③有胸膜疾病、胸腔致密粘連等病史；④術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸；⑤臨床資料不完整。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料

1.2 手術(shù)方法

所有患者均經(jīng)雙腔氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣；手術(shù)床搖成折刀位，盡可能擴大患側(cè)肋間隙，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)者和扶鏡手均站在患者腹側(cè)。應(yīng)用德國STORZ電視胸腔鏡系統(tǒng)進行手術(shù)。

單操作孔組：常規(guī)選擇患側(cè)腋后線第8肋間作為觀察孔，放置切口保護套后置入胸腔鏡，觀察病灶位置、大小、與肺門關(guān)系、肺裂發(fā)育情況、臟層胸膜有無侵犯、胸腔內(nèi)有無廣泛致密粘連。于患側(cè)腋前第5肋間隙作1個長3 cm的操作孔，置入切口保護套，使用電鉤或超聲刀進行組織游離、切割、止血。胸腔鏡下分離靜脈、動脈、支氣管、肺裂，并使用直線切割縫合器予以切斷或縫線結(jié)扎，徹底切除病灶肺葉，然后在胸腔鏡下行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。切除下肺，于觀察孔置入1根胸腔引流管，切除上肺或中肺，于操作孔留置1根引流管。

單孔組：根據(jù)病變所在肺葉選擇腋中線第4或第5肋間作1個長3～5 cm的切口，置入胸腔鏡保護套，胸腔鏡、雙關(guān)節(jié)卵圓鉗、吸引器等器械均經(jīng)此孔進入胸腔。根據(jù)術(shù)野暴露情況調(diào)整鏡頭位置。操作過程中，器械均在胸腔鏡下方進出，操作過程基本同單操作孔胸腔鏡手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄2組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、胸腔引流管留置時間、引流量、下地時間、住院時間。于術(shù)后第1天、第3天采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分評估患者疼痛情況，分值為0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越劇烈[6]。分別于術(shù)前、術(shù)后6個月測定患者肺功能，記錄最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)。比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

2組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，單孔組胸腔引流管留置時間、下地時間、住院時間短于單操作孔組(P<0.05)，引流量少于單操作孔組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 術(shù)后VAS評分比較

2組患者術(shù)后第3天VAS評分均低于術(shù)后第1天(P<0.05)，單孔組術(shù)后第1天、第3天VAS評分均低于單操作孔組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后VAS評分比較分)

2.4 術(shù)后肺功能比較

2組患者術(shù)前MVV、FEV1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組患者術(shù)后6個月MVV、FEV1均較術(shù)前降低，但單孔組MVV、FEV1高于單操作孔組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者術(shù)后肺功能比較

3 討論

得益于影像技術(shù)的快速發(fā)展及肺癌篩查知識的普及，早期肺癌的檢出率大幅上升。對于臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期的早期肺癌患者，外科手術(shù)仍然是治療的首要選擇。研究顯示，對于早期肺癌患者，胸腔鏡肺癌根治術(shù)的治療效果及患者術(shù)后生活質(zhì)量均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)[7-8]。有研究表明，對于臨床分期為Ⅰ期的肺癌患者，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)安全可靠，其可減少創(chuàng)傷，降低術(shù)后疼痛程度，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，是一項值得推廣的技術(shù)[9]。單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)手術(shù)切口較小，美觀度較高，但其是否還有其他的優(yōu)勢足以替代傳統(tǒng)的多孔技術(shù)尚不清楚。目前臨床關(guān)于單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)和單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的手術(shù)效果因醫(yī)療機構(gòu)而異[10-12]，且外科醫(yī)生的手術(shù)熟練程度、手術(shù)技能、技術(shù)專長、團隊的配合默契程度、器械的精細化程度均會對手術(shù)效果產(chǎn)生一定的影響。淋巴結(jié)清掃是肺癌根治術(shù)中必不可少的環(huán)節(jié)，淋巴結(jié)清掃數(shù)量不僅可以為術(shù)后臨床分期提供參考，還會影響患者的預(yù)后。本研究中2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量相當(dāng)，提示單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)下行解剖性肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)安全、可行；此外，2組手術(shù)均順利完成，均無圍術(shù)期死亡病例，且在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，說明單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)在臨床療效與安全性方面與單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)相當(dāng)。

與單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)相比，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有一定的優(yōu)勢[9,13-14]：①切口小、術(shù)后恢復(fù)快、美觀度高；②可保護切口，預(yù)防腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移；③可減輕術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)，降低對免疫功能的影響；④手術(shù)視野與開胸手術(shù)類似，術(shù)野方向和操作方向基本一致，有助于術(shù)者進行手術(shù)操作；⑤由于所有操作均在同一切口進行，對于腔鏡偶有起霧或污染等情況，術(shù)者與助手可以迅速處理，對手術(shù)進程影響更小，在配合協(xié)調(diào)度上明顯更優(yōu)。然而單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)對術(shù)者的要求較高：①在縫合支氣管和肺血管時，由于沒有輔助孔，切割吻合器存在置入角度限制，需根據(jù)臨床經(jīng)驗，延長血管分離的長度，增加置入吻合器的空間；②沒有副操作孔，術(shù)中視野顯露不佳，同時器械進出都在一個操作孔進行，會造成器械之間的相互干擾，易誤傷重要臟器血管導(dǎo)致大出血[15]；③由于該術(shù)式采用的是肋間隙較寬、距離肺門縱隔相對較遠的手術(shù)切口，所以需選用雙關(guān)節(jié)手術(shù)器械，或改變患者體位以幫助顯露肺門結(jié)構(gòu)，會給手術(shù)增加一定技術(shù)難度。

保證手術(shù)效果的同時減少切除范圍、最大程度減輕術(shù)后疼痛、盡快恢復(fù)心肺功能、提高患者生活質(zhì)量是近年來研究的重要議題。本研究結(jié)果顯示，單孔組術(shù)后VAS評分較單操作孔組低，與Hu等[16]報道的結(jié)果相一致。主要原因在于：單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的副操作孔是通過腋后線肋間建立，肋間隙更窄，器械進出及旋轉(zhuǎn)壓迫極易損傷肋間神經(jīng)，引起術(shù)后疼痛；單孔組胸腔引流管留置時間較單操作孔組短，而胸腔引流管的留置會增加疼痛，因此，單孔組術(shù)后疼痛程度較輕[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，單孔組患者術(shù)后肺功能優(yōu)于單操作孔組，且術(shù)后恢復(fù)快，可能與以下原因有關(guān)：①單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者疼痛程度輕，更利于患者咳嗽排痰，患者下床時間及拔管時間早，更利于肺功能改善及機體康復(fù)[18]；②單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)中僅需牽開操作孔局部皮膚及肌層，胸廓完整性未被破壞，肺功能及呼吸功能得以保護[19]；③單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)可有效減輕機體術(shù)后急性炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，有利于肺功能恢復(fù)[20]。但術(shù)前心理狀態(tài)、術(shù)畢鎮(zhèn)痛方法、患者年齡、手術(shù)時間、切口肋間隙寬度是單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后早期疼痛控制不理想的影響因素[21]，因此圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理尤為重要，對加速患者術(shù)后排痰及早期活動具有積極的作用。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)與單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)在治療早期肺癌方面均能取得良好的臨床療效，且單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)在減輕患者術(shù)后疼痛、促進術(shù)后恢復(fù)方面具有更顯著的優(yōu)勢。但本研究是一項回顧性的單中心研究，樣本量小，隨訪時間短，圍術(shù)期及長期生存效果仍需更多前瞻性、大樣本、多中心研究進一步證實。