仙方活命飲聯(lián)合抗菌素治療濕熱瘀結型急性盆腔炎療效觀察

陳玲玲，何嘏娜，李榕梓

（廈門大學附屬福州第二醫(yī)院，福建 福州 350007）

急性盆腔炎是婦科常見急腹癥，好發(fā)于性生活活躍的育齡期女性，若未及時徹底治療，可引起敗血癥、感染性休克等危急重癥，也可發(fā)展為慢性盆腔炎，導致不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛，嚴重影響女性健康［1］。及時、規(guī)范的治療有助于提高療效，減少后遺癥。西醫(yī)主要使用抗生素藥物治療，必要時行手術治療。而中醫(yī)治療手段多樣，目前在盆腔炎患者治療中應用廣泛，效果理想，具有獨特的優(yōu)勢和潛力［2］。本研究觀察仙方活命飲聯(lián)合抗菌素治療濕熱瘀結型急性盆腔炎，取得良好臨床效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2020年12月入住福州市第二醫(yī)院婦科病房的濕熱瘀結型急性盆腔炎患者共70 例，根據隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，各 35 例。治療組年齡 23～54（33.77±6.98）歲，病程 10～68（30.77±9.68）h；病情輕度 3 例，中度 29 例，重度 3 例。對照組年齡 22～52（33.51±6.90）歲，病程9～70（30.68±9.85）h；病情輕度 5 例，中度26 例，重度4例。兩組年齡、病程及病情程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《婦產科學》第9版教材［1］中的診斷標準制定。癥狀：以下腹痛、白帶增多、發(fā)熱為主要表現(xiàn)。體征：存在子宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛、包塊等。輔助檢查：血常規(guī)白細胞總數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）、C 反應蛋白（CRP）等炎癥指標增高；或超聲檢查探及子宮直腸凹陷積液、盆腔炎性包塊、膿腫；或實驗室證實淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中“中藥新藥治療盆腔炎的臨床研究指導原則”［3］、《中醫(yī)婦科學》［4］中的診斷標準制定濕熱瘀結型急性盆腔炎辨證標準。主癥：下腹脹痛或刺痛拒按，或脹滿，腰骶酸痛，熱勢起伏，寒熱往來，帶下量多，氣臭穢，色黃質稠。次癥：納差，口干，小便黃，大便干燥或溏而不爽。若遇經期，可伴腹痛加重、經量多、經期長。舌脈：舌質紅或暗紅，或邊尖瘀點、瘀斑，苔黃厚，脈弦或弦滑、弦澀。

1.3 納入標準 ①年齡20~60 歲的女性；②符合西醫(yī)急性盆腔炎、中醫(yī)濕熱瘀結證診斷者；③自愿參與本研究者。

1.4 排除標準 ①對頭孢類藥物過敏者；②合并肝病、腎病、代謝性疾病或精神疾病者；③妊娠期、哺乳期患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 ①一般治療：臥床休息，高蛋白富含維生素飲食，高熱者物理降溫或者退熱治療。②抗感染治療：頭孢噻肟鈉聯(lián)合左奧硝唑二聯(lián)靜脈抗感染治療，用法用量：注射用頭孢噻肟鈉（華北制藥河北華民藥業(yè)責任有限公司生產，批號：H10960279，規(guī)格：每支1.0 g）2.0 g，加入0.9%氯化鈉100 ml中靜脈滴注，每12 h 1次；左奧硝唑氯化鈉注射液（南京圣和藥業(yè)股份有限公司生產，批號：H20090295，規(guī)格：每支0.5 g）0.5 g，靜脈滴注，每12 h 1 次。在腹痛明顯緩解48 h 后停止靜脈用藥，改口服頭孢地尼膠囊（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司生產，批號：H20080107），每次0.1 g，每天3次。共用藥14 d。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎上，加用仙方活命飲加減治療。在入院后的前3~5 d 內，腹痛明顯時先使用口服治療；待腹痛緩解，改用中藥保留灌腸治療，若遇月經期則暫停灌腸，繼續(xù)口服中藥治療。中藥治療共持續(xù)14 d，具體處方：金銀花15 g，防風10 g，當歸10 g，陳皮12 g，白芷10 g，甘草3 g，赤芍10 g，浙貝母10 g，天花粉10 g，穿山甲15 g（先煎），乳香6 g，沒藥6 g，皂角刺 10 g，車前草 10 g，薏苡仁 20 g，黃柏 10 g。偏濕者，可加澤瀉、敗醬草等；偏熱者，可加野菊花、蒲公英等；偏瘀者，可加三棱、莪術等。內服用法：每日1 劑，水煎200 ml，分2 次，飯后溫服。灌腸用法：每日1 劑，水煎200 ml，日1次，保留灌腸。操作方法：側臥，中藥液加溫至39 ℃左右，取一次性灌腸管，插入肛門內約20 cm，5 min灌完藥液，保留2 h。

1.6 療效觀察

1.6.1 觀察指標 所有患者入院時及治療14 d 后均需評估1次。

（1）中醫(yī)證候積分：對主癥、次癥分4級進行評分。主癥：①下腹疼痛或者腰骶酸痛：無疼痛，計0分；疼痛不甚，但是持續(xù)存在，計2 分；疼痛明顯，但能忍受，計4 分；疼痛明顯，不能忍受，計6 分。②發(fā)熱：無發(fā)熱，計 0 分；體溫 37.5～38.5 ℃，計 2 分；體溫 38.6～39.5 ℃，計4 分；體溫高于 39.5 ℃，計6 分。③帶下量多、色黃、味臭等按程度分別計0、1、2、3 分，分越高癥狀越重。次癥：納差、口干、小便黃少、大便異常等，按無、輕、中、重分別計0、1、2、3分。

（2）體征積分：對子宮壓痛、子宮活動度、附件區(qū)壓痛、附件包塊等主要體征分4 個等級進行評分。①子宮壓痛：按無、輕、中、重分別計0、1、2、3分。②子宮活動度：活動度良好，計0 分；活動輕微受限，計1 分；粘連，活動度欠佳，計2 分；完全固定，計3 分。③一側或雙側附件區(qū)壓痛：按無、輕、中、重分別計0、1、2、3分。④附件區(qū)包塊：無增厚，無包塊，計0分；條索狀增粗或者片狀增厚，計1 分；包塊直徑≤5 cm，計2 分；包塊直徑＞5 cm，計3分。

（3）炎癥指標變化：定期檢測WBC、CRP、PCT 等炎癥指標，一般2~3 d檢測1次。記錄治療前后的數(shù)值。

若治療過程中因病情進展，藥物治療無效，改為手術治療者，則中醫(yī)證候、體征、炎癥指標以手術前結果為準，同時病例療效視為無效。

（4）不良反應：記錄治療過程中的不良反應，若出現(xiàn)過敏性休克、肝腎功能重度損害等嚴重不良反應，則終止治療，更改方案。

（5）盆腔炎性疾病后遺癥發(fā)生率：治療結束3個月后電話隨訪1 次，統(tǒng)計盆腔炎性疾病后遺癥例數(shù)。治療后出現(xiàn)慢性盆腔痛、盆腔炎反復發(fā)作、異位妊娠等情況者，屬于盆腔炎性疾病后遺癥范疇。

1.6.2 病情分級標準 輕度：中醫(yī)證候積分+體征積分≤25 分；中度：25 分＜中醫(yī)證候積分+體征積分≤35分；重度：中醫(yī)證候積分+體征積分＞35分。

1.6.3 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中盆腔炎的綜合療效判斷標準［3］制定。痊愈：臨床癥狀消失，證候、體征積分和減少≥95%，檢驗指標恢復正常。顯效：臨床癥狀消失或明顯減輕，證候、體征積分和減少≥70%，但＜95%，檢驗指標明顯改善。有效：臨床癥狀有所減輕，證候、體征積分和減少≥30%，但＜70%，檢驗指標有所改善。無效：治療后臨床癥狀無減輕或有加重，體征及實驗室指標無改善或加重。治療過程中若病情進展，進行手術治療，則視為無效。積分減少率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用卡方檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組綜合療效比較 對照組總有效率為88.57%，治療組為94.28%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組綜合療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及體征積分比較治療前兩組中醫(yī)證候積分及體征積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組的中醫(yī)證候積分及體征積分明顯降低，且治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、體征積分比較 ［分，（）/M（P25，P75）］

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、體征積分比較 ［分，（）/M（P25，P75）］

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n 治療后0（0，1）①②4（1，17）①中醫(yī)證候積分治療前22.20±2.35 22.29±2.36治療組對照組35 35體征積分治療前7.86±1.94 7.97±1.86治療后1（0，2）①②2（0，3）①

治療前兩組主癥（腹痛、發(fā)熱、帶下異常）積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后治療組的腹痛、帶下異常積分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后兩組發(fā)熱積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后主癥積分比較 ［分，M（P25，P75）］

2.3 兩組治療前后炎癥指標比較 治療前兩組各項炎癥指標對比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組各項炎癥指標均明顯下降，且治療組WBC、CRP 明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組治療后PCT 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后炎癥指標比較 ［（）/M（P25，P75）］

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n 治療后7.40（6.50，8.40）①②8.30（7.70，9.80）①35 35治療組對照組WBC（×109/L）治療前15.53±2.66 15.49±2.86 CRP（mg/L）治療前82.34±29.36 80.51±33.99治療后7.20（6.00，10.00）①②8.00（7.20，15.00）①PCT（ng/ml）治療前0.84（0.50，1.32）0.89（0.56，1.32）治療后0.05（0.05，0.05）①0.05（0.05，0.05）①

2.4 不良反應 治療期間兩組患者均未見嚴重不良反應，兩組各有1 例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐胃腸道反應，對癥處理后好轉，不影響治療。

2.5 盆腔炎性疾病后遺癥發(fā)生情況 對照組有4 例、治療組有2 例因藥物治療無效轉為手術治療，其余患者治療結束3 個月后電話隨訪1 次，發(fā)生盆腔炎性疾病后遺癥對照組5 例、治療組1 例，兩組盆腔炎性疾病后遺癥發(fā)生率比較，治療組（3.03%）少于對照組（16.13%），但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.28，P＞0.05）。

3 討 論

急性盆腔炎的治療目標主要是緩解臨床癥狀，清除致病微生物，預防不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛等后遺癥［5］。中西醫(yī)治療各有優(yōu)勢，西醫(yī)通過合理使用抗菌素可有效清除致病微生物，及時控制病情，避免敗血癥、感染性休克等危急重癥的出現(xiàn)，而中醫(yī)藥辨證治療對改善臨床癥狀、縮短病程、減少復發(fā)有積極的作用［6］，兩者結合可優(yōu)勢互補。

西醫(yī)治療以抗菌藥物治療為主，必要時手術治療。因該病常為混合性感染，臨床需要根據經驗選擇廣譜抗菌藥物覆蓋可能的病原體，包括需氧菌、厭氧菌、淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及支原體，同時在診斷后應該立即開始治療［7］。本研究遵循以上原則選擇頭孢噻肟鈉與左奧硝唑聯(lián)合應用，效果良好。

中醫(yī)古籍雖無盆腔炎的病名，但根據臨床表現(xiàn)，與古籍中所記載的婦人腹痛、帶下病等病證有相似之處。濕熱瘀結證是急性盆腔炎的常見證型。中醫(yī)認為婦人經期、產后，濕熱之邪易趁虛侵襲，稽留于沖任及胞宮胞絡，與氣血相搏結，凝結成癥，故附件區(qū)增厚或可捫及包塊；邪正交爭，故而發(fā)熱；邪氣滯留，氣血運行受阻不通，不通則痛，故發(fā)為腹痛；濕熱下注損傷帶脈，則帶下量多、色黃、氣臭；濕熱傷脾，故納差；熱傷津液則口干、便結，小便短赤［4］，治療上應以清熱利濕、化瘀止痛、消癥散結為大法。仙方活命飲出自《校注婦人良方》，目前也被應用于急性盆腔炎的治療［8］。本研究中選用仙方活命飲加減治療，方中金銀花清熱解毒，既能宣散風熱，又善清解血毒，重用為君；當歸活血化瘀而不傷正，赤芍清熱涼血，乳香、沒藥散瘀消腫止痛，陳皮理氣行滯，以上藥物共為臣藥；防風、白芷發(fā)散濕邪，浙貝母、天花粉清化熱痰、軟堅散結，穿山甲、皂角刺引經入絡，潰堅散結，在原方基礎上加用黃柏、車前草、薏苡仁，黃柏善于清瀉下焦?jié)駸?，車前草、薏苡仁清熱利濕，以上共為佐藥；甘草清熱解毒，并調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、化瘀止痛、消癥散結之功。臨證還需辨證加減。本研究表明，治療組在腹痛、帶下異常等方面較對照組有顯著改善。

除了辨證用藥外，根據臨床實際，通過多種途徑靈活應用中藥治療也是本研究的特色之一。中醫(yī)治療盆腔炎的手段多樣，除了中藥內服外，包含保留灌腸在內的中醫(yī)外治法也體現(xiàn)出良好的效果［9］。前者使用方便，患者接受度高，但對盆腔局部的作用效果較弱；而后者通過直腸給藥，藥液經直腸黏膜吸收后，能直接滲透至與之相鄰的子宮、附件等病變部位，發(fā)揮治療作用，增加局部藥物濃度，提高療效［10］。同時還可避免胃腸道反應、消化道的破壞作用及肝臟的首過消除作用，提高藥物利用率［11］。但患者可能因腹痛抗拒灌腸，或因灌腸后無法憋住藥物影響療效。本研究結合臨床實際，在急性盆腔炎疼痛較為明顯的期間先使用仙方活命飲口服治療，待治療3~5 d 急性疼痛期過后，再使用保留灌腸的方法。若治療期間遇到經期，則仍改為口服治療。這種方法兼顧全身病因病機的調理、治療的連續(xù)性、患者的依從性及盆腔局部藥物的濃度，有助于提高臨床綜合療效。

在治療過程中我們發(fā)現(xiàn)，入院時彩超提示盆腔膿腫，尤其是膿腫直徑大于5 cm 的患者，藥物治療效果較差，多需要手術治療，但術后繼續(xù)使用中藥及抗菌素，也可明顯改善臨床癥狀及預后。兩組治療后PCT 差異無統(tǒng)計學意義，可能與PCT 恢復正常后均以＜0.05 ng/ml 計算有關，無法顯示出差異。兩組在盆腔炎性疾病后遺癥發(fā)生情況差異雖然無統(tǒng)計學意義，但是治療組出現(xiàn)的例數(shù)仍明顯少于對照組，說明仙方活命飲加減可在一定程度上減少盆腔炎性疾病后遺癥的出現(xiàn)。本研究中未出現(xiàn)嚴重不良反應，說明治療方法安全可靠。

綜上，仙方活命飲聯(lián)合頭孢噻肟鈉、左奧硝唑治療濕熱瘀結型急性盆腔炎的療效顯著。仙方活命飲在改善患者下腹痛、帶下異常方面有明顯作用，可降低盆腔炎癥反應，提高療效，一定程度上可減少盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生，值得臨床推廣。同時靈活應用中醫(yī)內外治法，有助于提高依從性及療效。