Stanford B型主動脈壁間血腫腔內(nèi)修復(fù)術(shù)手術(shù)時機的選擇*

成青鑒，何瑜媛，高鵬程，車轍

（河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院，甘肅 張掖734000）

主動脈壁間血腫是主動脈綜合征的一種，可發(fā)展為主動脈夾層，危及患者生命[1]。主動脈壁間血腫發(fā)病機制尚不明確，早期研究認(rèn)為是主動脈中層滋養(yǎng)血管破裂形成或動脈粥樣硬化斑塊破裂出血[2]。主動脈壁間血腫分型參照主動脈夾層Stanford 分型[3]，腔內(nèi)治療Stanford B 型主動脈壁間血腫微創(chuàng)、安全、有效，因此在臨床上已推廣應(yīng)用[4-5]。本研究回顧性分析了50 例主動脈壁間血腫患者的資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院血管外科診治的Stanford B 型主動脈壁間血腫，均經(jīng)主動脈CT 血管成像明確診斷，準(zhǔn)備行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的50 例患者作為本次研究的對象，隨機分為兩組，每組25例。觀察組患者在亞急性期（＞14 d）行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，因觀察組有3 例患者14 d 后復(fù)查主動脈CT 血管成像，發(fā)現(xiàn)壁間血腫吸收，無明顯潰瘍、夾層及主動脈直徑增大，未行主動脈腔內(nèi)治療，繼續(xù)隨訪觀察，其余22 例患者均在亞急性期行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。對照組患者在急性期（≤14 d）行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（注：急性期與非急性期參照2014 ESC 指南推薦的主動脈夾層分期方法：14 d 內(nèi)為急性期，14 d 至3 個月內(nèi)為亞急性期，3 個月后為慢性期[6]）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，納入研究的全部患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①Stanford B 型主動脈壁內(nèi)血腫；②年齡＞18～75 歲；③發(fā)病時間≤14 d；④住院期間配合完成腔內(nèi)修復(fù)治療，隨訪次數(shù)≥1 次，隨訪時間≥6 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并升主動脈壁內(nèi)血腫；②有局部破口及穿透性潰瘍；③合并心肌梗死及肺栓塞；④先天性、遺傳性疾病，如馬凡綜合征；⑤有手術(shù)禁忌證，如合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病不能耐受及配合治療者。

1.3 方法

患者入院后均囑絕對臥床休息，心電監(jiān)測，給予降壓、止痛、降心率等對癥治療，觀察組保守治療14 d 后復(fù)查主動脈CT 血管成像，根據(jù)結(jié)果行主動脈覆膜支架植入術(shù)，對照組完善入院相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后急診（發(fā)病24 h 內(nèi)）行主動脈覆膜支架植入術(shù)，兩組患者手術(shù)均采取插管全身麻醉，左側(cè)肱動脈穿刺，右側(cè)股動脈切開入路，均選取同一廠家血管覆膜支架輸送系統(tǒng)。

1.4 觀察指標(biāo)

①患者圍手術(shù)期情況；②兩組患者血腫吸收速度，分別觀察發(fā)病時，發(fā)病14 d、2 個月、6 個月主動脈血腫厚度變化。③兩組患者病死率及術(shù)后并發(fā)癥（夾層逆撕率、內(nèi)漏率、二次手術(shù)干預(yù)率、墜積性肺炎發(fā)生率）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗，不同時間點的比較用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況

兩組患者手術(shù)時間、胸痛緩解時間、住院費用、病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組住院時間長于對照組（見表2）。兩組患者夾層逆撕、內(nèi)漏、二次手術(shù)干預(yù)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者夾層逆撕、內(nèi)漏、二次手術(shù)干預(yù)率均低于對照組（見表3）。

表2 兩組患者主動脈壁間血腫手術(shù)時間和圍手術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者主動脈壁間血腫手術(shù)時間和圍手術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別對照組觀察組χ2/t 值P 值n 25 22平均手術(shù)時間/min 83.6±15.8 78.5±13.6 1.178 0.245胸痛緩解時間/min 120.5±43.7 109.6±41.6 0.873 0.388住院費用/萬元10.51±3.06 11.59±2.71 1.273 0.210住院時間/d 7.32±1.81 18.71±4.56 11.514 0.000病死率 例（%）2（8.0）2（9.1）0.152 0.696

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例（%）

2.2 兩組患者血腫吸收情況比較

觀察組與對照組術(shù)后14 d、2 個月、6 個月的壁間血腫厚度比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點壁間血腫厚度有差異（F=314.951，P=0.000）；②觀察組與對照組壁間血腫厚度有差異（F=10.746，P=0.003），14 d 時對照組壁間血腫厚度較觀察組更??；③觀察組與對照組的壁間血腫厚度變化趨勢有差異（F=10.300，P=0.000）。見表4。

表4 兩組患者壁間血腫厚度比較 （mm，±s）

表4 兩組患者壁間血腫厚度比較 （mm，±s）

組別對照組觀察組n 25 22發(fā)病時16.9±5.2 17.8±7.1 14 d 9.1±1.3 12.2±7.1 2個月2.6±1.1 3.1±0.9 6個月1.1±0.1 1.2±0.3

3 討論

主動脈壁間血腫首先是沒有內(nèi)膜破口的主動脈夾層，其與主動脈夾層、主動脈穿透性潰瘍共同成為主動脈綜合征[1，7]，臨床表現(xiàn)均為胸背部或腹部劇烈疼痛，常伴有高血壓。臨床上經(jīng)主動脈CT 血管成像檢查明確為主動脈壁內(nèi)血腫的患者約占10%～30%，分型參照Stanford 分型法[3]。根據(jù)文獻報道，主動脈壁間血腫的發(fā)病機制普遍認(rèn)為是主動脈中層的滋養(yǎng)血管破裂形成，隨著更多學(xué)者的臨床觀察以及本院臨床實踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)保守治療的90%主動脈壁間血腫會出現(xiàn)內(nèi)膜破口并形成夾層，或出現(xiàn)穿透性潰瘍，只有10%的主動脈壁間血腫會吸收，且無夾層或潰瘍形成[8-9]。因此，對于主動脈壁內(nèi)血腫的發(fā)病機制，作者認(rèn)為，除了部分由主動脈中層滋養(yǎng)血管破裂形成，其余大部分有可能是主動脈硬化斑塊破裂，或在高血壓狀態(tài)下血液經(jīng)主動脈局部潰瘍或內(nèi)膜破口滲入主動脈中層，未形成主動脈內(nèi)外層完全分離且無遠端破口的壁間血腫。

主動脈壁間血腫的治療尚存在爭議，主要有藥物保守治療、開放手術(shù)及腔內(nèi)治療[10]，而現(xiàn)階段更多的學(xué)者及研究指出Stanford A 型壁間血腫主要以開放手術(shù)為主。國外學(xué)者通過隨訪觀察Stanford B 型壁間血腫保守治療及腔內(nèi)治療，保守治療有壁內(nèi)血腫逆撕或形成夾層危及患者生命的風(fēng)險[11-12]。且有專家研究認(rèn)為對Stanford B 型壁間血腫行腔內(nèi)治療對患者預(yù)后良好[13]。因此國內(nèi)外專家學(xué)者更多建議Stanford B 型壁間血腫行腔內(nèi)治療，尤其是保守治療過程中，患者病情有發(fā)展的，如主動脈直徑增大、壁內(nèi)血腫厚度增加、形成主動脈潰瘍或主動脈夾層的患者更應(yīng)該給予腔內(nèi)干預(yù)治療[14]。

本研究觀察組25 例患者經(jīng)藥物保守治療14 d后復(fù)查主動脈CT 血管成像，其中有3 例患者壁間血腫吸收，無明顯潰瘍、夾層及主動脈直徑增大，給予藥物保守治療，繼續(xù)隨訪觀察，其余22 例患者均在亞急性期行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，通過與對照組比較發(fā)現(xiàn)，急性期行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，雖然住院時間短，14 d 內(nèi)壁間血腫吸收速度快，但發(fā)生夾層逆撕、內(nèi)漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率要高，提高了患者風(fēng)險及二次手術(shù)干預(yù)率。

綜上所述，Stanford B 型壁間血腫在亞急性期復(fù)查主動脈CT 血管成像后行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，能更明確手術(shù)指征，更精準(zhǔn)地修復(fù)主動脈腔內(nèi)病變，且不增加術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用和推廣。