重癥肺炎患者在機(jī)械通氣治療中PETCO2與PaCO2的相關(guān)性分析

高征環(huán) 梁永崧 馮曉濤

(暨南大學(xué)附屬口腔醫(yī)院(佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科 佛山 528300)

肺炎的嚴(yán)重程度主要取決于局部炎癥程度、分布炎癥的播散以及全身炎癥反應(yīng)程度[1]，如肺炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥或急性呼吸衰竭需要通氣支持，或者合并循環(huán)衰竭表現(xiàn)、其他器官功能障礙即可認(rèn)定為重癥肺炎[2～3]。機(jī)械輔助通氣能夠明顯改善重癥肺炎患者的癥狀和臨床轉(zhuǎn)歸[4]。缺氧與CO2潴留為重癥肺炎進(jìn)展中較為明顯的一個(gè)因素，機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)依賴(lài)于動(dòng)脈血?dú)夥治?，故而呼氣末二氧化碳分?PETCO2)可作為估測(cè)二氧化碳分壓(PaCO2)的方法之一，借助其監(jiān)測(cè)CO2分壓的變化趨勢(shì)，為呼吸機(jī)模式及參數(shù)的調(diào)整提供參考數(shù)據(jù)?，F(xiàn)階段，PETCO2的監(jiān)測(cè)已經(jīng)逐漸在重癥監(jiān)護(hù)病房中推廣開(kāi)來(lái)，幫助臨床工作者確定人工氣道位置，判斷自主循環(huán)恢復(fù)與否以及麻醉術(shù)中監(jiān)測(cè)，優(yōu)化機(jī)械通氣[5]。機(jī)械通氣在健康人群中，其PETCO2與動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)的相關(guān)性較好，但當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)異常時(shí)，二者間的變異性較大[6]。本研究將著重探討在行機(jī)械通氣的重癥肺炎患者群體中，其PETCO2與PaCO2的相關(guān)性，旨在為后續(xù)臨床呼吸機(jī)的使用提供數(shù)據(jù)借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2018年8月～2020年11月在本院行有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥肺炎患者60例，男40例，女20例，年齡37～94歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重癥肺炎的診斷且經(jīng)X線(xiàn)、CT確認(rèn)[7]；(2)符合有創(chuàng)機(jī)械通氣指征[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)惡性腫瘤；(3)伴有嚴(yán)重類(lèi)風(fēng)濕性疾病；(4)合并嚴(yán)重結(jié)蹄組織疾患。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

使用ABL80 FIFX血?dú)夥治鰞x(丹麥雷度米特)，待患者通氣狀態(tài)穩(wěn)定且相對(duì)安靜后于橈動(dòng)脈處取外周動(dòng)脈血，經(jīng)體溫和血紅蛋白校正后測(cè)定患者的PaCO2數(shù)據(jù)。使用主流監(jiān)測(cè)儀飛利浦(M3014A)檢測(cè)PETCO2，采樣傳感器連于呼吸機(jī)Y形管路與氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管之間，待數(shù)值穩(wěn)定后記錄。須在5min內(nèi)完成對(duì)PETCO2與PaCO2數(shù)據(jù)的采集，同時(shí)記錄該時(shí)段患者呼吸機(jī)的模式以及氧合指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 不同呼吸機(jī)治療模式PETCO2與PaCO2的變化情況

表1 不同呼吸機(jī)治療模式PETCO2與PaCO2的變化情況

2.2 不同氧合指數(shù)下PETCO2與PaCO2的變化情況

表2 不同氧合指數(shù)下PETCO2與PaCO2的變化情況

2.3 不同病情下PETCO2與PaCO2的變化情況

表3 不同病情下PETCO2與PaCO2的變化情況

2.4 相關(guān)性分析

在不同呼吸機(jī)模式下，PETCO2與PaCO2存在良好的相關(guān)性，r=0.371，總體線(xiàn)性回歸關(guān)系為y=19.87+0.58x；在不同氧合指數(shù)下，PETCO2與PaCO2存在良好的相關(guān)性，r=0.550，總體線(xiàn)性回歸關(guān)系為y=17.65+0.62x；在有無(wú)呼吸衰竭的情況下，PETCO2與PaCO2存在良好的相關(guān)性，r=0.578，總體線(xiàn)性回歸關(guān)系為y=16.32+0.65x，見(jiàn)圖1～3。

圖1～3 分別為不同呼吸機(jī)模式下、不同氧合指數(shù)下以及有無(wú)呼吸衰竭的情況下PETCO2與PaCO2相關(guān)性分析

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)外現(xiàn)階段重癥肺炎的病死率約為20%～50%[9]，加之該病治療難度大、治療費(fèi)用高且預(yù)后差，給患者帶來(lái)了較大的疾病負(fù)擔(dān)。重癥肺炎患者除表現(xiàn)為常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)癥狀外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭或累及其他系統(tǒng)的現(xiàn)象，病勢(shì)危急。機(jī)械通氣是治療重癥肺炎的一個(gè)重要手段，在此病患者通過(guò)機(jī)械通氣方案進(jìn)行治療時(shí)，需要依據(jù)病情狀況靈活調(diào)動(dòng)呼吸機(jī)參數(shù)，反之不但得不到預(yù)期的治療效果，還會(huì)增加醫(yī)療難度與患者的不適感。

PaCO2是反映人體CO2含量最準(zhǔn)確的指標(biāo)，通常從動(dòng)脈取血行血?dú)夥治鲋蝎@取。PETCO2則已經(jīng)被臨床公認(rèn)為人體的第6個(gè)基本生命體征，對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)能夠在一定程度指導(dǎo)機(jī)械通氣治療的相關(guān)參數(shù)調(diào)整，同時(shí)也是臨床判斷是否能夠撤機(jī)的重要提示。在正常生理狀態(tài)下，PaCO2反應(yīng)的是一個(gè)均值，而PETCO2系呼氣終末部分氣體的PaCO2。由于生理無(wú)效腔和生理性肺內(nèi)分流的存在，PETCO2與PaCO2二者間存在梯度。臨床麻醉中監(jiān)測(cè)PETCO2與PaCO2存在顯著相關(guān)性[10]。王群英等[11]指出，在創(chuàng)傷患者中，PETCO2與PaCO2二者之間的差值對(duì)于預(yù)計(jì)患者術(shù)后的預(yù)后具有指導(dǎo)性作用。在本研究中，發(fā)現(xiàn)在未分區(qū)模式、SIMV以及SPONT不同呼吸機(jī)治療模式下，PETCO2與PaCO2二者間總體線(xiàn)性回歸關(guān)系為y=19.87+0.58x，具有較好的相關(guān)性，鑒于各醫(yī)院、臨床各科室使用呼吸機(jī)的品牌、設(shè)置均存在一定的差異，故而對(duì)于PETCO2與PaCO2的關(guān)系需要具體分析，對(duì)癥處理。正常情況下，PETCO2與PaCO2之間具有緊密的關(guān)聯(lián)性，但當(dāng)機(jī)體遭受疾病侵襲的話(huà)，二者之間的關(guān)聯(lián)性也會(huì)隨之出現(xiàn)相應(yīng)的差異，而此種差異是可以借助調(diào)整呼吸機(jī)來(lái)改善和緩和的。重癥肺炎除會(huì)對(duì)肺部造成損害外，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致呼氣末二氧化碳的指標(biāo)無(wú)法維持在一個(gè)較穩(wěn)的狀態(tài)當(dāng)中，故此種變化可作為判斷病情的一個(gè)訊號(hào)，加強(qiáng)PETCO2的檢測(cè)有助于時(shí)刻關(guān)注患者病情并相應(yīng)調(diào)整[12]。另外，本研究依據(jù)氧合指數(shù)情況進(jìn)行劃分，發(fā)現(xiàn)無(wú)論氧合指數(shù)<200mmHg或≥200mmHg時(shí)，PETCO2與PaCO2二者之間均明顯呈正相關(guān)，二者間的總體線(xiàn)性回歸關(guān)系為y=17.65+0.62x，提示氧合指數(shù)的變化，PETCO2與PaCO2二者之間無(wú)顯著的變化。另外，有無(wú)呼吸衰竭的情況下，PETCO2與PaCO2二者之間均明顯呈正相關(guān)，提示臨床醫(yī)師在為重癥肺炎患者行機(jī)械通氣治療時(shí)，可以將PETCO2與PaCO2作為并發(fā)癥情況以及病情嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)。

綜上所述，重癥肺炎機(jī)械通氣的患者，在SIMV以及SPONT模式下、氧合指數(shù)<200mmHg或≥200mmHg時(shí)以及有無(wú)呼吸衰竭的情況下，PETCO2與PaCO2二者之間均有明顯相關(guān)性，故而在臨床疾病中可使用PETCO2取代PaCO2監(jiān)測(cè)血?dú)饽軌虮苊鈱?duì)患者頻繁采血，從而實(shí)現(xiàn)不間斷的血?dú)鈱?shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，為患者治療方案的抉擇提供數(shù)據(jù)支持，在臨床中有助于醫(yī)師結(jié)合患者實(shí)際情況選擇適宜的監(jiān)測(cè)方式。