UAE聯(lián)合腹腔鏡治療Ⅱ型巨大黏膜下子宮肌瘤的效果及對妊娠結(jié)局的影響

邢 培 凱

(濮陽市人民醫(yī)院婦科 濮陽 457000)

子宮肌瘤是育齡期女性常見的良性腫瘤，根據(jù)生長部位不同分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤等類型，其中黏膜下肌瘤向?qū)m腔生長會造成月經(jīng)紊亂、影響受精卵著床并導(dǎo)致不孕的發(fā)生[1]。子宮肌瘤剔除術(shù)是臨床上治療子宮肌瘤的常用手段，對于合并不孕的子宮肌瘤患者，手術(shù)剔除子宮肌瘤能夠為妊娠創(chuàng)造有利條件[2]。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有微創(chuàng)、視野清晰、操作精細的優(yōu)勢，相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)能夠明顯減小手術(shù)創(chuàng)傷，但用于肌瘤直徑≥5cm 的Ⅱ型巨大黏膜下子宮肌瘤治療，腹腔鏡下操作的難度大大增加[3]。子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)是近年來興起的介入治療手段，用于子宮肌瘤的治療，它通過使肌瘤的供血動脈閉塞來縮小肌瘤，有利于在腹腔鏡下取出較大的子宮肌瘤[4]。為了明確UAE聯(lián)合腹腔鏡在Ⅱ型巨大黏膜下子宮肌瘤治療中的價值，本研究具體分析了UAE聯(lián)合腹腔鏡治療的效果及對妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月～2017年10月期間在我院接受手術(shù)治療的Ⅱ型巨大黏膜下子宮肌瘤患者進行回顧性分析，入組標準：(1)符合Ⅱ型巨大黏膜下子宮肌瘤的診斷，病灶直徑≥5cm；(2)有生育要求；(3)病史資料完整，術(shù)后完整隨訪3年。排除標準：(1)既往有惡性腫瘤病史的患者；(2)合并感染或免疫系統(tǒng)異常的患者；(3)脫落或未能隨訪3年的患者。根據(jù)病史資料中手術(shù)方式不同分為觀察組和對照組。觀察組42例，年齡32～39歲，平均年齡(36.52±5.48)歲；病程(34.51±6.42)月；肌瘤直徑(6.97±0.94)cm。對照組55例，年齡32～39歲，平均年齡(36.52±6.12)歲；病程(34.88±6.65)月；肌瘤直徑(7.13±0.98)cm。兩組間一般資料的比較無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者接受UAE聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)：局部麻醉后采用Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，置管經(jīng)過髂外動脈、腹主動脈、髂內(nèi)動脈，造影明確子宮肌瘤供血情況后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇置管、注入栓塞劑后造影明確栓塞效果；UAE術(shù)后完善檢查，排除腹腔鏡手術(shù)禁忌癥后在全身麻醉下進行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。對照組患者接受開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，按照常規(guī)流程進行麻醉、開腹、子宮肌瘤剔除及關(guān)腹。

1.3 觀察指標

(1)手術(shù)情況：手術(shù)中觀察手術(shù)時間及出血量，手術(shù)后觀察肛門排氣時間；(2)血清指標：手術(shù)前及手術(shù)后1d，采集肘靜脈血并離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測定C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-1、IL-6、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)、皮質(zhì)醇(Cor)、生長激素(GH)、血管緊張素-II(AT-II)、胰島素(F-INS)的含量；(3)妊娠結(jié)局：隨訪患者的妊娠率、妊娠時間、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒體質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組間手術(shù)情況的比較

與對照組比較，觀察組患者的手術(shù)時間與對照組無明顯差異(P>0.05)，術(shù)中出血量明顯減少、術(shù)后肛門排氣時間明顯縮短(P<0.05)，見表1。

表1 兩組間手術(shù)情況的比較

2.2 兩組間血清炎癥指標的比較

與手術(shù)前比較，兩組手術(shù)后的血清CRP、IL-1、IL-6、MCP-1含量均明顯升高(P<0.05)；與對照組比較，觀察組手術(shù)前的血清CRP、IL-1、IL-6、MCP-1含量與對照組無明顯差異(P>0.05)，手術(shù)后的血清CRP、IL-1、IL-6、MCP-1含量均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組間血清炎癥指標的比較

2.3 兩組間血清應(yīng)激激素的比較

與手術(shù)前比較，兩組手術(shù)后的血清Cor、GH、AT-II、F-INS含量均明顯升高(P<0.05)；與對照組比較，觀察組手術(shù)前的血清Cor、GH、AT-II、F-INS含量與對照組無明顯差異(P>0.05)，手術(shù)后的血清Cor、GH、AT-II、F-INS含量均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組間血清應(yīng)激激素的比較

2.4 兩組間妊娠結(jié)局的比較

與對照組比較，觀察組的妊娠率、妊娠時間、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒體質(zhì)量均與對照組無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組間妊娠結(jié)局的比較

3 討論

黏膜下子宮肌瘤是子宮肌瘤的常見類型，其中I型黏膜下子宮肌瘤的瘤體不超過子宮肌層的50%，Ⅱ型則超過子宮肌層的50%，均會突向?qū)m腔生長并影響受精卵著床，對于合并不孕且有生育需求的患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。宮腔鏡手術(shù)適用于肌瘤直徑<5cm的患者，而肌瘤直徑≥5cm的Ⅱ型巨大黏膜下子宮肌瘤患者主要選擇腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)，開腹手術(shù)的視野暴露充分、操作空間大；而腹腔鏡手術(shù)在切除直徑≥5cm的肌瘤時操作空間不足、相應(yīng)增加了手術(shù)難度[5]。UAE是近年來用于子宮肌瘤治療的介入手段，通過使肌瘤的供血動脈閉塞來縮小肌瘤，能夠為肌瘤的手術(shù)切除創(chuàng)造有利條件[6～7]。本研究對比了UAE聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療Ⅱ型巨大黏膜下子宮肌瘤的手術(shù)情況，雖然兩組間手術(shù)時間的比較無明顯差異，但觀察組患者的術(shù)中出血量明顯減少、術(shù)后肛門排氣時間明顯縮短，提示UAE聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，這一方面與腹腔鏡手術(shù)的操作更為精細有關(guān)，另一方面也與UAE后肌瘤體積縮小、剔除操作范圍減小有關(guān)。

手術(shù)創(chuàng)傷不僅表現(xiàn)在術(shù)中出血的增多及術(shù)后恢復(fù)的延遲，還會引起機體內(nèi)環(huán)境的改變。炎癥反應(yīng)的激活、炎癥指標的大量釋放是創(chuàng)傷后內(nèi)環(huán)境變化的特征之一[8]，本研究通過分析手術(shù)前后血清炎癥指標CRP、IL-1、IL-6、MCP-1的變化可知：兩組手術(shù)后的血清CRP、IL-1、IL-6、MCP-1含量均明顯升高且觀察組手術(shù)后血清CRP、IL-1、IL-6、MCP-1升高的趨勢弱于對照組。CRP是肝細胞在促炎因子刺激下合成和分泌的急性時相蛋白，其分泌量與炎癥的激活程度相關(guān)[9]；IL-1、IL-6是IL家族中具有強大促炎活性的成員，能夠使多種炎癥細胞發(fā)生活化并介導(dǎo)炎癥的放大[10]；MCP-1是特異性作用于單核細胞并促進其趨化運動的細胞因子，能夠使單核細胞在炎癥部位大量浸潤并放大炎癥程度[11]。結(jié)合本研究對炎癥指標的分析及相應(yīng)炎癥指標的生物學(xué)活性表明，UAE聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)后的炎癥反應(yīng)均呈激活趨勢且UAE聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)激活炎癥的作用弱于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，進而也提示UAE聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷更小。

應(yīng)激反應(yīng)的激活、多種應(yīng)激激素的大量釋放是創(chuàng)傷后內(nèi)環(huán)境變化的另一特征[12]，本研究通過分析手術(shù)前后血清應(yīng)激激素Cor、GH、AT-II、F-INS的變化可知：兩組手術(shù)后的血清Cor、GH、AT-II、F-INS含量均明顯升高且觀察組手術(shù)后血清CRP、IL-1、IL-6、MCP-1升高的趨勢弱于對照組。Cor是由腎上腺皮質(zhì)分泌的激素，通過提高溶酶體穩(wěn)定性、調(diào)節(jié)水鈉及能量代謝的途徑來增強機體耐受應(yīng)激的程度[13]；GH是由腺垂體釋放的激素，在應(yīng)激過程中參與糖異生、能量生成等[14]；AT-II是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的成員，在應(yīng)激過程中參與血管收縮、血流動力學(xué)波動等；F-INS是應(yīng)激過程中胰島素抵抗后代償性生成的激素，主要促進血糖代謝。結(jié)合本研究對應(yīng)激激素的分析及相應(yīng)應(yīng)激激素的生物學(xué)活性表明，UAE聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)均呈激活趨勢且UAE聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)激活應(yīng)激的作用弱于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，進而也提示UAE聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷更小。

不孕是巨大黏膜下子宮肌瘤患者重要的臨床特征，多數(shù)患者因生育需求而就診并接受手術(shù)治療，為了明確不同手術(shù)方式對患者妊娠情況的影響，本研究對妊娠結(jié)局進行了為期3年的隨訪，隨訪內(nèi)容包括妊娠率、妊娠時間以及妊娠孕婦的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率、分娩后新生兒的體質(zhì)量。兩組間上述妊娠結(jié)局的比較均無明顯差異，提示UAE聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)均能有效剔除子宮肌瘤、改善不孕且妊娠后的并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒質(zhì)量均不受影響。

綜上所述，UAE聯(lián)合腹腔鏡治療Ⅱ型巨大黏膜下子宮肌瘤具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且不影響遠期妊娠結(jié)局的特點。